 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных ГКС для взрослых
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) - хроническое инфекционно- аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus. В основе патогенеза - повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1-му и 3-му типам аллергических реакций. Заболевание протекает как прогрессирующая бронхиальная астма и сопровождается развитием эндо- и перибронхиального воспаления на уровне бронхов среднего калибра. Фиксация иммунных комплексов в стенке бронхов приводит к их повреждению и модификации антигенных характеристик тканей бронхов. Хроническое воспаление сопровождается продуктивной реакцией соединительной ткани, а это является причиной развития легочного фиброза. В течении заболевания условно можно выделить 5 стадий, что позволяет контролировать течение астмы и назначать своевременное и оправданное лечение. Тончайшая диагностика АБЛА необходима в целях предупреждения ошибок при диагностике и назначении терапии. Препаратом выбора является преднизолон. Оправдано применение ингаляционных стероидов для успешного контроля бронхиальной астмы. Назначение фунгицидных препаратов возможно только в стадии ремиссии во избежание утяжеления состояния из-за массивной гибели гриба.
Экзогенный аллергический альвеолит– общее название группы аллергических заболеваний легких, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции определенного рода антигенов. ЭАА представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции преимущественно органических водонерастворимых АГ. Для развития ЭАА необходимо глубокое – до альвеол – проникновение АГ. Поэтому величина АГ не должна превышать 5 мкм, они должны быть устойчивы к действию лизосомальных ферментов, а их экспозиция (контакт) должна быть длительной. АГ должен быть представлен в корпускулярном виде (клетки) или в виде агрегированного белка, в том числе в комплексе с низкомолекулярными гаптенами. Группы АГ, вызывающие ЭАА: • микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности – белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты, эндотоксины; • белковые субстанции животного и растительного происхождения (сывороточные белки, экскременты домашних птиц, шерсть домашних животных и пр.); • низкомолекулярные соединения и лекарственные средства; • АГ растительного происхождения (опилки деревьев, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен и пр.). сновную роль в патогенезе ЭАА играют иммунокомплексные аллергические реакции (3 тип по Джеллу – Кумбсу), хотя возможны и аллергические реакции другого типа (цитотоксического или замедленного). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и специфические антитела активизируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Последние выделяют ИЛ-2, хемотаксические факторы, протеолитические ферменты, активные кислородные радикалы, способствуют росту фибробластов, продукции коллагена. В результате развивается альвеолобронхиолит, происходит образование гранулем, фиброзирование интерстиция легких. В последнее время получены данные, что при ЭАА наряду с иммунокомплексной развивается аллергическая реакция замедленного типа. Уже в ранней стадии заболевания, вслед за нейтрофильной инфильтрацией альвеол и мелких дыхательных путей в очаге воспаления появляются лимфоциты. При длительном или многократном поступлении в легкие АГ или вещества, обладающего адъювантным действием, развивается аллергическая реакция замедленного типа, что приводит к образованию гранулем.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
СЛУЧАЙ 1 01.12.06 Больной К., 6 лет Жалобы: на эпизодические (1-2 раза в месяц) приступы экспираторной одышки, сопровождающейся дистантными свистящими хрипами, приступообразный кашель, купируемые 2 ингаляциями сальбутамола, а также периодическую заложенность носа, провоцируемые ОРВИ, контактом с холодным влажным воздухом, резкими запахами, контактом с животными. An. morbi: Впервые данные жалобы появились 2 года назад, через неделю после перенесенного ОРВИ вновь появился приступообразный кашель, затрудненный выдох на фоне нормальной температуры приступы не чаще 1 раза в месяц, в основном в холодное время года, купируются спонтанно или однократным приемом бронхолитиков (2 ингаляции сальбутамола); длительность ремиссии около 3 месяцев. Наблюдался по месту жительства с диагнозом «рецидивирующий обструктивный бронхит». Последний эпизод бронхообструкции – 20.11.06 An. vitae: Ребенок от 2 беременности, роды в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания – ОРВИ 3-4 раз в год, обструктивный бронхит. Отсутствие симптомов при выезде в сельскую местность. Привит частично. Наследственный анамнез – у отца матери «Бронхиальная астма» Живет в городской квартире на 1 этаже (в условиях повышенной влажности). Объективно: Нормального телосложения. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Зев чистый. Дыхание через нос не затруднено, слизистое отделяемое. Дыхание смешанное, ритмичное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Проведено обследование: • Общий анализ крови (01.12.06) – эритроциты – 4.7*1012, цветовой показатель – 0.95, гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты –9.3*109, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 43, эозинофилы – 1, лимфоциты – 43, моноциты – 10, СОЭ-8 мм/час. • Кровь на общ. IgE – 642 Ме/мл. • Кровь на спец. Ig E бытовые – дом. пыль-отр, derm. pteronissimus ++, Asp. Fumigatus/ d. Farinae +++, библ. Пыль-отр, перо подушки-отр, перхоть лошади-отр, шерсть овцы-отр, шерсть кошки-отр, шерсть собаки-отр, волос человека-отр. • Кожно-скарификационные пробы: • с бытовыми аллергенами - гистамин +++, тест-контроль отр., домашняя пыль ++, клещ домашней пыли +++, библиотечная пыль -отр, перо подушки-отр, перхоть лошади-отр, шерсть морской свинки-отр, шерсть кролика-отр, шерсть собаки-отр, шерсть кошки-отр, шерсть овцы-отр, остальные отрицательные; • с пищевыми аллергенами – гистамин +++, тест-контроль отр., коровье молоко, целое куриное яйцо, белок куриного яйца, желток куриного яйца, говядина, свинина, утка, курица, хек, треска, пшеница, ячмень, рис, овсянка, гречка, рожь, лимон, апельсин, мандарин, остальные отрицательные; • с пыльцевыми аллергенами – гистамин +++, тест-контроль отр., остальные отрицательные. • Общий анализ мочи (01.12.06)– кол-во – 100, цвет – с/ж, реакция – кисл., уд. Вес – 1016, лейкоциты – 0 – 1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий – немного. • Кал на яйца глистов – не обнаружено. • Кал на цисты лямблий – не обнаружены. • Суточная лабильность бронхов (через 3 недели после обращения, начиная с 1 осмотра) – 20 % • Функция внешнего дыхания – ЖЕЛ – 95 % от возрастной нормы, ФЖЕЛ – 98 %, ОФВ1 – 83 %, ПОС – 80%, МОС50 – 96%, МОС25 – 101%. Проба с сальбутамолом – ПОС +15%. • Рентгенография (20.11.06) – горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. Корни легких структурны, легочный рисунок не изменен. Синусы свободные. Сердце и диафрагма в норме.
Подтверждают ли данные обследования диагноз «РОБ»? Обоснование. Необходимо ли дополнительное обследование? Предположительный диагноз? Обоснование. Тактика ведения больного: терапия, мониторинг?
СЛУЧАЙ 2 Больной Щ., 3 года Жалобы: на приступообразный, непродуктивный кашель, затрудненное дыхание, приступ удушья, сильное беспокойство, охриплость голоса, температуру до 37.2 на фоне полного здоровья.
An. morbi: Впервые внезапное появление сильного кашля, затрудненного дыхания появились сразу после эпизода громкого длительного смеха во время игры с мелкими предметами в утренние часы. Повторные приступы непродуктивного кашля сохранялись в течение дня, после приступа кашля ребенок успокаивался, дыхание становилось свободным, к вечеру отмечался подъем температуры до 37,2, по поводу чего был направлен в торакальное отделение больницы №7. An. vitae: Ребенок от 1 беременности, роды в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания – ОРВИ 2-3 раз в год. Привит полностью, по календарю прививок. Наследственный анамнез не отягощен. Объективно: Ребенок беспокоен. Нормального телосложения. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, с незначительным цианозом вокруг рта. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Зев чистый. Дыхание через нос не затруднено, умеренное слизистое отделяемое. Дыхание смешанное, ритмичное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание слева, справа ослабление дыхания в подлопаточной области, единичные свистящие хрипы. Перкуторно справа в подлопаточной области притупление легочного звука. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Температура 37.3 Кашель сухой непродуктивный, навязчивый.
Проведено обследование: • Общий анализ крови – эритроциты – 4.7*1012, цветовой показатель – 0.95, гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты –9.8*109, палочкоядерные – 5, сегментоядерные – 41, эозинофилы – 1, лимфоциты – 44, моноциты – 9, СОЭ-8 мм/час. • Кровь на общ. IgE – 15 Ме/мл. • Общий анализ мочи – кол-во – 100, цвет – с/ж, реакция – кисл., уд. Вес – 1016, лейкоциты – 0 – 1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий – немного. • Кал на яйца глистов – не обнаружено. • Кал на цисты лямблий – не обнаружены. • Функция внешнего дыхания – ЖЕЛ – 95 % от возрастной нормы, ФЖЕЛ – 98 %, ОФВ1 – 83 %, ПОС – 80%, МОС50 – 96%, МОС25 – 101%. • Проба с сальбутамолом – ПОС +5%. • Рентгенография грудной клетки - со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля асимметричные, отмечается незначительное смещение средостения вправо, понижение прозрачности средней доли правого легкого, тень округлой формы.
Предположительный диагноз? Обоснование. Тактика ведения больного: терапия, мониторинг?
СЛУЧАЙ 3 Больной О., 3 года Жалобы: на частые ОРВИ затяжного характера, сопровождающиеся влажным кашлем с затруднением при дыхании и заложенностью носа, периодические высыпания на коже в виде сухих красных пятен на коже щек, ягодиц и передней поверхности бедер. An. morbi: После перенесенного 1.5 года назад ОРВИ с явлениями ларинготрахеобронхита со стенозом гортани 1 степени, стал часто переносить ОРВИ с фебрильной температурой, сопровождающиеся частым влажным кашлем, смешанной одышкой, слизистым отделяемым из носа. Неоднократно лечился в стационаре с Дз:ОРВИ, острый трахеобронхит с явлениями бронхообструкции, ДН о-1ст. An. vitae: Ребенок от 3 беременности на фоне ОРВИ в 18-24недели, 2-ых преждевременных родов с весом 2520г, длина 50 см. После введения докорма с 4-х возраста отмечается проявления атопического дерматита в виде эритематозных пятен, сухости кожи. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания – ОРВИ 6-7 раз в год. Привит полностью, по индивидуальному календарю прививок. Наследственный анамнез у матери поллиноз. Объективно: Нормального телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые, сухие, нормальной окраски. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Зев розовый, миндалины увеличены, рыхлые. Дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. Дыхание смешанное, ритмичное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Проведено обследование: • Общий анализ крови – эритроциты – 4.7*1012, цветовой показатель – 0.95, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты –9.8*109, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 32, эозинофилы – 4, лимфоциты –53, моноциты – 9, СОЭ-10 мм/час. • Кровь на общ. IgE – 60 Ме/мл. • Мазок из зева на микоплазмы и хламидии – не обнаружены. • Общий анализ мочи – кол-во – 100, цвет – с/ж, реакция – кисл., уд. Вес – 1016, лейкоциты – 0 – 1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий – немного. • Кал на яйца глистов – не обнаружено. • Кал на цисты лямблий – не обнаружены. • Рентгенография грудной клетки – со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричные, без видимых очаговых теней. Корни легких структурны, легочный рисунок не изменен. Синусы свободные. Сердце и диафрагма в норме. • Посев мокроты на БК – отрицательно. • Осмотр ЛОР – врача – гипертрофия небных миндалин 1 степени. • Микроскопия мокроты – 1-2 лейкоцита в п/з. • Функция внешнего дыхания: Исходно: ЖЕЛ-92 %, ФЖЕЛ - 92%, ОФВ1 - 88%, ПСВ - 89%, МОС50 - 96%, МОС25 - 95%. Проба с сальбутамолом - ПСВ + 4%, ОФВ1 + 5%. Предположительный диагноз? Обоснование. Тактика ведения больного: терапия, мониторинг?
СЛУЧАЙ 4 Больной 5 лет. Жалобы: на частый, влажный кашель, насморк, шумное хрипящее дыхание, смешанную одышку. Ухудшение аппетита, недомогание. An.morbi: Данные жалобы появились на 3 день ОРВИ, протекавщая с фебрильной температурой, слизистого отделяемого из носа, сухого непродуктивного кашля перешедшего во влажный, со смешанной одышкой, дистанционных хрипов в виде шумного дыхания. Впервые приступы затрудненного дыхания появились 4 года назад на фоне Острого бронхита микоплазменной этиологии. В последующем подобные приступы затрудненного дыхания стали появляться 2-3 раза в год на фоне ОРВИ затяжного характера, часто с явлениями бронхита. An.vitae: Ребенок от 1 беременности на фоне хронической гипоксии плода, роды в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания – ОРВИ 4-5 раз в год. Отмечалась реакция на введение прикорма (яйцо, рыба) в виде эритематозных высыпаний Привит полностью, по календарю прививок. Наследственный анамнез не отягощен. Объективно: Ребенок нормального телосложения. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Дыхание через нос затруднено, слизистое отделяемое. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 102, ЧД – 44. Аускультативно в легких удлиненный выдох, выслушиваются сухие, гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с разных сторон. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Проведено обследование: • Общий анализ крови – эритроциты – 4.7*1012, цветовой показатель – 0.95, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты –9.8*109, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 32, эозинофилы – 6, лимфоциты –51, моноциты – 9, СОЭ-10 мм/час. • Кровь на общ. IgE – 50 Ме/мл. • Мазок из зева на микоплазму – не обнаружены. • Кровь на IgG и IgM к микоплазме - не обнаружены. • Общий анализ мочи – кол-во – 100, цвет – с/ж, реакция – кисл., уд. Вес – 1016, лейкоциты – 0 – 1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий – немного. • Кал на яйца глистов – не обнаружено. • Кал на цисты лямблий – не обнаружены. • Рентгенография грудной клетки - со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричные, без видимых очаговых теней. Корни легких структурны, легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Сердце и диафрагма в норме. • Посев мокроты на БК – отрицательно. • Осмотр ЛОР – врача – гипертрофия небных миндалин 1 степени. • Микроскопия мокроты – 1-2 лейкоцита в п/з. • Функция внешнего дыхания: Исходно: ЖЕЛ-85 %, ФЖЕЛ - 89%, ОФВ1 - 80%, ПСВ - 80%, МОС50 - 83%, МОС25 - 88%. Проба с сальбутамолом - ПСВ + 10%, ОФВ1 + 10%. Предположительный диагноз? Обоснование. Тактика ведения больного: терапия, мониторинг?
СЛУЧАЙ 5 Больной С., 45 лет Жалобы: на упорный продуктивный кашель разной интенсивности в течение 3 последних месяцев, одышку, свистящее дыхание, цианоз носогубного треугольника. An.morbi: Данные жалобы впервые появились около 3-х лет назад, после перенесенного гриппа, осложненного трахеобронхитом. An.vitae: Перенесенные заболевания ОРВИ 4-5 раз в год чаще в холодное время года, обструктивный бронхит, пневмония. Курит 30 лет, последние 5 лет по 25 сигарет в день. Объективно: Нормального телосложения. Кожные покровы бледные, чистые, цианоз носогубного треугольника. Зев чистый. Отмечается одышка после поднимания по лестнице на 3 этаж Дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. Грудная клетка бочкообразной формы, ограничение подвижности грудной клетки. Аускультативно в легких ослабление дыхания, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Перкуторно коробочный звук. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Проведенное обследование: • Общий анализ крови – эритроциты – 5.2*1012, цветовой показатель – 0.95, гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты –7.6*109, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 58, эозинофилы – 4, лимфоциты –53, моноциты – 7, СОЭ-10 мм/час. • Кровь на общ. IgE – 40 Ме/мл. • Мазок из зева на микоплазму – не обнаружены. • Кровь на IgG и IgM на микоплазму - не обнаружены. • Общий анализ мочи – кол-во – 100, цвет – с/ж, реакция – кисл., уд. Вес – 1016, лейкоциты – 0 – 1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий – немного. • Кал на яйца глистов – не обнаружено. • Кал на цисты лямблий – не обнаружены. • Рентгенография грудной клетки - горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. Корни легких структурны, легочный рисунок не изменен. Синусы свободные. Сердце и диафрагма в норме. • Посев мокроты на БК – отрицательно. • СЛБ – 8% • Функция внешнего дыхания: Исходно: ЖЕЛ-85 %, ФЖЕЛ - 89%, ОФВ1 - 75%, ПСВ - 75%, МОС50 - 83%, МОС25 - 88%. Проба с сальбутамолом - ПСВ + 5%, ОФВ1 + 3%.
Предположительный диагноз? Обоснование. Тактика ведения больного: терапия, мониторинг?
СЛУЧАЙ 6 Больной М., 12лет Жалобы на кашель, приступы удушья и затрудненного, свистящего дыхания, провоцируемые физической нагрузкой, ОРВИ, контактом с холодным влажным воздухом, резкими запахами, домашней пылью, животными, пыльцой; круглогодичную заложенность нос; на периодические высыпания на коже лица, коленных и локтевых сгибов. An. morbi: Впервые обструктивный синдром на фоне ОРВИ в 1.5 года. Диагноз бронхиальная астма выставлен с 3 лет. В базисной терапии получал Фликсотид 250/сут, затем 125/сут. В течение последних 6 месяцев на фоне непрерывной базисной терапии в виде ИГКС в средних дозах (фликсотид 250-375 мкг в сутки) у ребенка отмечались 2 обострения астмы на фоне ОРВИ, потребовавшие вызова СМП (введение эуфиллина и преднизолона в/в) и периодические ночные приступы одышки (2-3 раза в неделю). Суточная лабильность бронхов 25%. В анамнезе: атопический дерматит с 4 месяцев. An.vitae: Ребенок от 2 беременности, роды в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания – ветряная оспа 9 мес, ОРВИ 3-4 раз в год, обструктивный бронхит. Пищевая реакция впервые на введение прикорма в 3 месяца. Привит полностью по индивидуальному календарю прививок. Наследственный анамнез – у отца «Бронхиальная астма». Объективно: Нормального телосложения. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Зев чистый. Дыхание через нос затруднено, слизистое отделяемое. Аускультативно в легких жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на форсированном выдохе по всем легочным полям. Перкуторно легочный звук. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Проведено обследование: • Общий анализ крови – эритроциты – 4.7*1012, цветовой показатель – 0.95, гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты –9.3*109, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 43, эозинофилы – 1, лимфоциты – 43, моноциты – 10, СОЭ-8 мм/час. • Кровь на общ. IgE – 380 Ме/мл. • Кровь на спец. Ig E бытовые – дом. пыль ++, derm. Pteronissimus +++, библ. пыль - отр., перо подушки +, перхоть лошади -отр, шерсть овцы – отр., шерсть кошки +++, шерсть собаки- отр., волос человека- отр. • Кровь на спец. Ig E пищевые – коровье молоко ++, куриное яйцо++, хек+, говядина - отр, свинина - отр., пшеничная мука –отр., гречневая крупа –отр., овсяная крупа -отр, рисовая мука ++. • Общий анализ мочи – кол-во – 100, цвет – с/ж, реакция – кисл., уд. Вес – 1016, лейкоциты – 0 – 1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий – немного. • Кал на яйца глистов – не обнаружено. • Кал на цисты лямблий – не обнаружены. • Суточная лабильность бронхов – 20 % • Функция внешнего дыхания – ЖЕЛ – 88 % от возрастной нормы, ФЖЕЛ – 88%, ОФВ1 – 76 %, ПОС – 74%, МОС50 – 96%, МОС25 – 90%. • Проба с сальбутамолом – ПОС +15%.
Предположительный диагноз? Обоснование. Тактика ведения больного: терапия, мониторинг?
СЛУЧАЙ 7 16 июня 2006 Больной П., 20 лет Жалобы: на приступы экспираторной одышки, сопровождающейся дистантными свистящими хрипами, и приступообразный кашель, купируемые 2 ингаляциями сальбутамола, усиление одышки при физической нагрузке; а также периодическую заложенность носа, чихание, обильное слизистое отделяемое, зуд в носу, провоцируемый в весенне-летний период и после сезона цветения при употреблении в пищу яблок, березового сока, грецких орехов, уменьшающиеся в сырую погоду. An. morbi:Больной с 13 лет страдает сезонным (апрель - июнь) аллергическим ринитом, по поводу чего получал кромогексал интраназально, антигистаминные препараты, насобек, в первые годы отмечалось значительное улучшение (заложенность носа уменьшилась, скудное слизистое отделяемое), исчезновение симптомов, однако 2 года назад (2004 г.) после выезда в загородную зону в начале мае впервые появились приступы экспираторной одышки, сухого приступообразного кашля, проходящие спонтанно или купируемые 2 дозами сальбутамола. Эпизоды повторялись 15 мая и 10 июня, после чего направлен на обследование в специализированное отделение, где выставлен диагноз Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое течение, обострение легкой степени. Базисная терапия не была назначена, даны рекомендации по профилактике обострений (не соблюдались). В мае-июне 2005 г. находился в командировке на Кольском полуострове, жалоб на указанные симптомы не предъявлял. Настоящие жалобы появились около недели назад. Аn. vitae: Перенесенные заболевания – ветряная оспа в 2 года, грипп, ОРВИ – 3-4 раза год, обструктивный бронхит до 4 лет. До 3 лет – непереносимость цельного коровьего молока и цитрусовых с клиническими проявлениями атопического дерматита (со слов). В настоящее время грецкие орехи и березовый сок провоцируют заложенность носа, чихание, обильное слизистое отделяемое, зуд в носу, проходящие после приема фенкарола. Привит по возрасту, без нежелательных поствакцинальных явлений. Объективно: больной эмоционально возбужден, наблюдается повышенный фон тревожности. Нормального телосложения. Кожные покровы чистые, бледные, незначительный пероральный цианоз. Зев спокойный, миндалины не увеличены, без налета. Дыхание через нос затруднено, обильное слизистое отделяемое из обоих носовых ходов. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков. Выраженная экспираторная одышка.ЧД 40. Аускультативно в легких жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям на форсированном выдохе. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС-88. АД 130/90. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, безболезненны Стул и мочеиспускание в норме. Проведенное обследование: • Общий анализ крови– эритроциты – 4.7*1012, цветовой показатель – 0.95, гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты –9.3*109, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 43, эозинофилы – 1, лимфоциты – 43, моноциты – 10, СОЭ-8 мм/час. • Кровь на общ. IgE – 800 Ме/мл. • Кожно-скарификационные пробы: с пищевыми аллергенами – гистамин +++, тест-контроль отр., коровье молоко+, целое куриное яйцо, белок куриного яйца, желток куриного яйца, говядина, свинина, утка, курица, хек, треска, пшеница, ячмень, рис, овсянка, гречка, рожь, лимон+, апельсин+, мандарин+, остальные отрицательные; с пыльцевыми аллергенами – гистамин +++, тест-контроль отр., ольха+, клен, береза +++, лещина +, дуб+, ясень+, тимофеевка, ежа, овсяница, пырей, костер, рожь, мятлик, лисохвост, райграс, полевица, кукуруза, одуванчик, полынь, лебеда, подсолнечник, амброзия, циклохена, остальные отрицательные. с бытовыми и эпидермальными аллергенами: гистамин +++, тест-контроль отр., домашняя пыль+, клещ домашней пыли++, библиотечная пыль, перо подушки, перхоть лошади, шерсть морской свинки, шерсть кролика, шерсть собаки, шерсть кошки, шерсть овцы, дафния, остальные отрицательные; • Общий анализ мочи– кол-во – 100, цвет – с/ж, реакция – кисл., уд. Вес – 1012, лейкоциты – 0 – 1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий – немного. • Кал на яйца глистов – не обнаружено. • Кал на цисты лямблий – не обнаружены. • Функция внешнего дыхания – ЖЕЛ – 80% от возрастной нормы, ФЖЕЛ – 80%, ОФВ1 – 69 %, ПОС – 72%, МОС50 – 96%, МОС25 – 101%. • Проба с сальбутамолом – ПОС +22%. Диагноз? Экстренные меры?Тактика? Рекомендации по лечению и профилактике.
СЛУЧАЙ 8 Больной Т., 6 лет Жалобы: через 5 дней после перенесенной ОРВИ на фоне нормальной температуры появились жалобы на ежедневные приступы экспираторной одышки, малопродуктивный кашель, ночные приступы затрудненного свистящего дыхания 3 раза за неделю с нарушением сна, беспокойство, плаксивость. An. morbi: В 5 летнем возрасте после перенесенной пневмонии появились приступы затрудненного дыхания, малопродуктивного кашля, ночные приступы удушья появляющиеся на фоне частых ОРВИ с явлением бронхообструкции, по поводу чего неоднократно лечился в стационаре с диагнозом: ОРВИ, бронхообструктивный синдром, ДН 0-1 ст получал лечение (антибиотики, ингаляции с беродуалом, эуфиллин) с эффектом. В 6 летнем возрасте ребенок обследован в специализированном отделении (общ. IgE 700 МЕ/мл, ФВД: ЖЕЛ – 90%, ПСВ – 75%, ОФВ1 – 78%, проба с сальбутамолом ОФВ1+15%) где был выставлен диагноз: БА, назначена базисная терапия: фликсотид 125 мкг 2 раза в день в течение 3 месяцев, сальбутамол при приступах. На фоне базисной терапии отмечалась кратковременная ремиссия. Ребенок продолжал часто болеть ОРВИ 8-9 раз в году, на фоне чего отмечались обострения БА. При повторном обследование через год выявлено значительное снижение показателей ФВД(общ. IgE 380 МЕ/мл, ФВД: ЖЕЛ – 88%, ПСВ – 70%, ОФВ1 – 68%, проба с сальбутамолом ОФВ1+17%). Назначено: флутиказона пропионат 500 мкг / сутки, теотард 0,2* 2 раза в сутки 2 недели, сальбутамол при приступах на 1 месяц, ведение дневника пикфлоуметрии в течение 3 месяцев; терапия ликопид 1 мг по 1 таблетке 1 раз в день (утром натощак под язык) в течение 10 дней с повторением курса через 10 дней; при вирусных инфекциях арбидол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в 5-7 дней до конца месяца. 1. После стабильного достижения «зеленой зоны» (8 недель) доза флутиказона пропионата снижена до 250 мкг /сутки (125х2). Ведение дневника суточной пикфлоуметрии (запись результатов утром и вечером по индивидуальному пикфлоуметру): При ПСВ больше 80% от индивидуальной нормы – продолжение базисной терапии; При снижении ПСВ от 80 до 60% – назначение беродуала (по 2 ингаляции 4 раза в день) или пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теодур, унифиллин, ретафил, спофиллин, теотард 1 капсулу перед сном и 1 капсулу утром. При появлении тошноты, рвоты, нарушения сна, повышенной возбудимости необходимо пропустить 1 прием препарата) до нормализации ПСВ + 3-5 дней. При снижении ПСВ менее 60%, или появлении приступа одышки, кашля, затрудненного дыхания – ингаляции сальбутамола до 3 раз в течение часа, или не более 3-4 раз в сутки. При отсутствии эффекта – госпитализация в ДАО.
An. vitae: Ребенок из социально неблагополучной семьи, проживающей в общежитии. Рос и развивался в соответствии возрасту. Перенесенные заболевания – ветряная оспа в 1,5 года, грипп, ОРВИ – 8-9 раза год, обструктивный бронхит, острая пневмония в 5 лет. Привит по возрасту, без нежелательных поствакцинальных явлений. Аллергологический анамнез – с 3 месячного возраста проявления атопического дерматита после введения неадаптированной смеси, тыквы, моркови, свеклы, рыбы в виде экзематозных зудящих пятен.
Диагноз? Экстренные меры?Тактика? Рекомендации по лечению и профилактике.
СЛУЧАЙ 9 Больной Т., 6 лет Жалобы: на фоне повторного ОРВИ, субфебрильной температуры появились жалобы на ежедневные приступы экспираторной одышки, малопродуктивный кашель, ежедневные ночные приступы затрудненного свистящего дыхания с нарушением сна, беспокойство. An. morbi: В 5 летнем возрасте после перенесенной пневмонии появились приступы затрудненного дыхания, малопродуктивного кашля, ночные приступы удушья появляющиеся на фоне частых ОРВИ с явлением бронхообструкции круглогодично, по поводу чего неоднократно лечился в стационаре с диагнозом: ОРВИ, бронхообструктивный синдром, ДН 0-1 ст получал лечение (антибиотики, ингаляции с беродуалом, эуфиллин) с эффектом. В 6 летнем возрасте ребенок обследован в специализированном отделении (общ. IgE 700 МЕ/мл, ФВД: ЖЕЛ – 90%, ПСВ – 75%, ОФВ1 – 78%, проба с сальбутамолом ОФВ1+15%) где был выставлен диагноз: БА, назначена базисная терапия: фликсотид 125 мкг 2 раза в день в течение 3 месяцев, сальбутамол при приступах. На фоне базисной терапии отмечалась кратковременная ремиссия. Ребенок продолжал часто болеть ОРВИ 8-9 раз в году, на фоне чего отмечались обострения БА. При повторном обследование через год выявлено значительное снижение показателей ФВД (общ. IgE 380 МЕ/мл, ФВД: ЖЕЛ – 88%, ПСВ – 70%, ОФВ1 – 68%, проба с сальбутамолом ОФВ1+17%). Назначено: флутиказона пропионат 500 мкг / сутки, теотард 0,2 2 раза в сутки 2 недели, сальбутамол при приступах на 1 месяц, ведение дневника пикфлоуметрии в течение 3 месяцев; терапия ликопид 1 мг по 1 таблетке 1 раз в день (утром натощак под язык) в течение 10 дней с повторением курса через 10 дней; при вирусных инфекциях арбидол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в 5-7 дней до конца месяца. В связи с проведением лечения не в полном объеме и несвоевременно и появлением катаральных явлений (ОРВИ), у ребенка отмечается выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, ежедневные ночные приступы(нарушающие сон), непродуктивный кашель, ортопноэ, ЧСС – 110 в мин, ЧД- 32 в мин. Для купирования приступа проведено ингаляции сальбутамола по 2 дозы каждые 20 минут в течение часа без улучшения. Ребенок доставлен в специализированное отделение. При поступлении Функция внешнего дыхания – ЖЕЛ – 78% от возрастной нормы, ФЖЕЛ – 78%, ОФВ1 – 58%, ПОС – 58%, МОС50 – 96%, МОС25 – 101%. Проба с сальбутамолом – ПОС +25%. СЛБ – 25%
An. vitae: Ребенок из социально неблагополучной семьи, проживающей в общежитии. Рос и развивался в соответствии возрасту. Перенесенные заболевания – ветряная оспа в 1,5 года, грипп, ОРВИ – 8-9 раза год, обструктивный бронхит, острая пневмония в 5 лет. Привит по возрасту, без нежелательных поствакцинальных явлений. Аллергологический анамнез – с 3 месячного возраста проявления атопического дерматита после введения неадаптированной смеси,тыквы,моркови,свеклы,рыбы в виде экзематозных зудящих пятен
Диагноз? Экстренные меры?Тактика? Рекомендации по лечению и профилактике.
СЛУЧАЙ 10 Больной Т., 7 лет Жалобы: на фоне нормальной температуры появились жалобы на ежедневные приступы экспираторной одышки, малопродуктивный кашель, ночные приступы затрудненного свистящего дыхания с нарушением сна, ортопноэ после прибывания в накуренном помещении. An. morbi: В 5 летнем возрасте после перенесенной пневмонии появились приступы затрудненного дыхания, малопродуктивного кашля, ночные приступы удушья появляющиеся на фоне частых ОРВИ с явлением бронхообструкции круглогодично, по поводу чего неоднократно лечился в стационаре с диагнозом: ОРВИ, бронхообструктивный синдром, ДН 0-1 ст получал лечение (антибиотики, ингаляции с беродуалом, эуфиллин) с эффектом. В 6 летнем возрасте ребенок обследован в специализированном отделении (общ. IgE 700 МЕ/мл, ФВД: ЖЕЛ – 90%, ПСВ – 75%, ОФВ1 – 78%, проба с сальбутамолом ОФВ1+15%) где был выставлен диагноз: БА, назначена базисная терапия: фликсотид 125 мкг 2 раза в день в течение 3 месяцев, сальбутамол при приступах. На фоне базисной терапии отмечалась кратковременная ремиссия. Ребенок продолжал часто болеть ОРВИ 8-9 раз в году, на фоне чего отмечались обострения БА. При повторном обследование через год выявлено значительное снижение показателей ФВД(общ. IgE 380 МЕ/мл, ФВД: ЖЕЛ – 88%, ПСВ – 70%, ОФВ1 – 68%, проба с сальбутамолом ОФВ1+17%). Назначено: флутиказона пропионат 500 мкг / сутки, теотард 0,2 2 раза в сутки 2 недели, сальбутамол при приступах на 1 месяц, ведение дневника пикфлоуметрии в течение 3 месяцев; терапия ликопид 1 мг по 1 таблетке 1 раз в день (утром натощак под язык) в течение 10 дней с повторением курса через 10 дней; при вирусных инфекциях арбидол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в 5-7 дней до конца месяца. В связи с невыполнением рекомендаций по профилактики обострений у ребенка отмечаются частые приступы бронхообструкции (2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев) купируемые 2 ингаляциями сальбутамола, теотард, фликсотид не регулярно. Со вчерашнего вечера нарастает экспираторная одышка, периоральный цианоз, ЧСС – 118 в мин., ЧД- 40 в мин, сознание ребенка заторможено, диспноэ (говорит короткими фразами), отмечается выраженное участие межреберных мышц, втяжение яремной ямки с раздуванием крыльев носа во время вдоха, вздутие грудной клетки. Аускультативно дыхание ослабленное. Для купирования приступа проведено ингаляции сальбутамола по 2 дозы каждые 20 минут в течение часа без улучшения. Ребенок доставлен в специализированное отделение. При поступлении Функция внешнего дыхания – ЖЕЛ – 66% от возрастной нормы, ФЖЕЛ – 68%, ОФВ1 – 46%, ПОС – 46%, МОС50 – 90%, МОС25 – 88%. Проба с сальбутамолом – ПОС +25%. СЛБ – 32%
An. vitae: Ребенок из социально неблагополучной семьи, проживающей в общежитии. Рос и развивался в соответствии возрасту. Перенесенные заболевания – ветряная оспа в 1,5 года, грипп, ОРВИ – 8-9 раза год, обструктивный бронхит, острая пневмония в 5 лет. Привит по возрасту, без нежелательных поствакцинальных явлений. Аллергологический анамнез – с 3 месячного возраста проявления атопического дерматита после введения неадаптированной смеси, тыквы, моркови, свеклы, рыбы в виде экзематозных зудящих пятен
Диагноз? Экстренные меры?Тактика? Рекомендации по лечению и профилактике.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1281 | Нарушение авторских прав |