АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стенокардія

Стенокардія - захворювання, яке характеризується нападами загруд-нинного болю, що проходить, який викликається фізичними або емоційни­ми перевантаженнями, іншими чинниками, які ведуть до підвищення мета­болічних потреб міокарда (тахікардія, підвищення АТ).

Термін „стенокардія" (дослівно - стиснення серця) був вперше запро­понований В.Геберденом, який у 1768 р. описав класичну картину ангіноз­ного нападу. Зрідка замість терміну "стенокардія" вітчизняні клініцисти користуються терміном "грудна жаба", який має негативне емоційне за­барвлення і тому не повинен застосовуватись біля ліжка хворого.

Патоморфологічним субстратом стенокардії майже завжди є атерома-тозне звуження коронарних артерій. Однак, має значення не тільки ступінь звуження судин, але і його протяжність, кількість ураження судин.

Щорічна летальність хворих із клінічно визначеним діагнозом стено­кардії становить 4 %. Ще у 20 % таких хворих перебіг захворювання уск­ладнюється гострим інфарктом міокарда.

Стенокардія має характерні ознаки, які обов'язково слід активно вияв­ляти або уточнювати при опитуванні хворих. Необхідно надати хворому можливість розповісти про свої відчуття своїми словами. Іноді напад опи­сують як стискаючий горло біль. Часто ангінозний напад сприймається як тяжкий для визначення дискомфорт: тяжкість, стиснення або тупий біль. Якщо лікар обмежується питанням про біль в грудях, то ці ознаки можуть залишитися непоміченими.

Найважливіша ознака СН - поява загруднинного болю у момент фізич­ного навантаження і припинення болю через І-2 хв після зменшення наван-чтаження.

Локалізація - типова за грудниною. Біль починається всередині груд­ної клітки за грудниною, найчастіше за верхньою частиною її. Рідше - зліва біля груднини, в епігастрії, в ділянці лівої лопатки або лівого плеча. Біль атипової локалізації: тільки рука, плече, щелепа, що виникають при наван­таженні і проходить в спокої, вважається підозрілим на С. Іррадіація - ліве плече, ліва лопатка, ліва рука, шия. обличчя, губи, іноді праве плече і пра­ва лопатка. Чим тяжчий напад - тим більша зона іррадіації болю (але ірра­діація не обов'язкова).

С-м Левіна - надійна ознака у вигляді жесту хворого "стиснутого кула­ка", коли хворий для описання своїх відчуттів кладе на груднину свій ку­лак або долоню. Коли хворий вказує локалізацію одним пальцем, то це менша ймовірність ангінозного болю.

Біль супроводжується страхом смерті, іноді різко вираженим. Про ха­рактер такого безпідставного страху смерті, що свідчить про зрушення

нервової системи, під час нападу, яскраво свідчить наведене у клінічних лекціях М.П.Кончаловського ексквізитне описання. Під час першої світо­вої війни один французький полковник повів свій загін в атаку. Полк попав під жорстокий вогонь, всі бійці залягли, лише один полковник залишився стояти, не дивлячись на обстріл і ту велику небезпеку, яка на нього чату­вала. Його „геройство", як з гіркотою описував полковник, пояснювалось тим, що у нього наступив напад стенокардії, настільки сильний, що страх зрушити з місця був таким великим, що для нього перестала існувати ре­альна небезпека смерті від обстрілу. Інтенсивніть ангінозного болю зму­шує хворого ціпеніти і зберігати нерухомість.

Тривалість від 1 хв до 15 хв, найчастіше - 2-5-10 хв. Напад коротше і легше проходить, якщо хворий припинить навантаження і прийме нітроглі­церин. Напад С у відповідь на емоційне напруження, коли хворий не конт­ролює ситуацію, може стати затяжним і більш інтенсивним, ніж напад у відповідь на фізичне навантаження.

Структура нападу

Біль спочатку слабовиражений, зростає поступово у вигляді послідов­них стискувань. Досягши кульмінації, яка завжди однакова за інтенсивні­стю для даного хворого, біль швидко щезає. Тривалість наростання болю завжди значно переважає тривалість його щезання.

Під час нападу С обличчя у хворого бліде, вкрите холодним потом, має страждальницький вираз, іноді - червоне, збуджене. Кінцівки холодні. Пульс сповільнений, хоча може виникати тахікардія, іноді під час нападу підвищується артеріальний тиск. Межі і тони серця не змінюються (якщо немає артеріальної гіпертензії).

.На ЕКГ під час нападу і шемічний зубець Т (високий, загострений, не­гативний, двофазний), депресія сегменту 8Т нижче ізоелектричної лінії, що швидко проходить після нападуУ~

Г. Гед (1898 р.) встановив, що для кожного внутрішнього органа є точ­но обмежена ділянка шкіри з підвищеною больовою чутливістю. Г.А.За­хар'їн підмітив, що під час або після нападу С взяття шкіри на грудях хво­рого у складку спричинює біль, іноді нестерпний. Ці ділянки відомі як зони Захар'їна-Геда. Гіперестезія зберігається протягом тижня.

У- припинення навантаження / обриває ангінозний напад/;

- прийняття нітрогліцерину /через 1-2 хв, а іноді через 2-3 хв/;
5 - швидше проходить, якщо хворий сидить або стоїть.

Супровідні явища:

- запаморочення;

- нудота;

- профузний піт;

- сухість в роті;

- зміни АТ;

- поклики на сечовипускання.

Вираженість вегетативних ознак не служить критерієм тяжкості ангі­нозного нападу.

Різноманітність клінічного перебігу характеризує вислів: "грудна жаба -це хвороба, якою можна страждати ЗО секунд чи тридцять років".

Толерантність до фізичного навантаження лежить в основі класифікації стабільної стенокардії за функціональними класами (ФК).

I ФК. Хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження. Напа­
ди виникають лише при навантаженні великої інтенсивності.

II ФК. Незначне обмеження звичайної фізичної активності.

Напад стенокардії виникає при ходьбі по рівній місцевості, на відстань більше 500 метрів, чи при підніманні сходами більше, ніж на один поверх. Мож­ливість виникнення нападу стенокардії збільшується при ходьбі в холодну по­году, при вітрі, при емоційному збудженні чи в перші години після сну.

III ФК. Виражене обмеження звичайної фізичної активності. Напади ви­
никають при ходьбі у звичайному темпі по рівній місцевості, на відстані
100-500 м, при підніманні сходами на один поверх.

IV ФК. Стенокардія виникає при незначному фізичному навантаженні,
ходьбі по рівній місцевості на відстані менше 100 м. Характерним є виник­
нення нападів С в спокої, зумовлених зростанням метаболічних потреб міо­
карда/підвищення АТ, тахікардія/ із збільшенням венозного притоку крові
до серця при перебуванні хворого у горизонтальному положенні.

Клінічна діагностика стенокардії:

1. Біль за грудниною.

2. Виявлення чинників ризику ІХС.

3. ЕКГ в спокої і на висоті нападу. Функціональні проби з навантажен­
ням. Фармакологічні проби.

Інструментальна діагностика стенокардії: 1.ЕКГ.

2. Проби з дозуванням фізичного навантаження (ДФН).

3. Фармакологічні проби (дипіридамолова, ізопротеренолова, ергомет-
ринова).

4. Холтерівське монітування.

5. Черезстравохідна стимуляція передсердь.

6. Коронарографія.

7. Ехокардіографія.

8. Радіонуклідні засоби (з талієм, техніцієм, йодальбуміном).

9. Інші проби з навантаженням (психоемоційна, холодова, проба з гіпер-
вентиляцією легень).

Позитивні критерії проб з ДФН: 1. Виникнення нападу стенокардії.

2. Поява тяжкої задишки або задухи.

3. Зниження АТ.

4. Депресія або підняття сегменту Т на 1 мм.

Інструментальні методи діагностики іш^„...

Останніми роками є значний поступ щодо розробки нових та удоско­налення старих методів діагностики ішемії міокарда. Це зумовлено про­гресом комп'ютерних технологій і зростанням специфічності та чутливості цього різновиду досліджень. Важливим € вартість обстежень та безпека пацієнта, коли неінвазивні методики обстеження мають переваги насампе­ред перед коронарною ангіографією. Для прикладу трансезофагеальна £хо-кардіографія демонструє такі самі можливості щодо діагностики обстежува­них уражень лівої головної та лівої нисхідної коронарних артерій, які має коронарна ангіографія.

Найціннішими і найпоширенішими на сьогодні є такі методи діагности­ки: стресехокардіографія, радіонуклідна перфузійна сцинтиграфія, наван­тажувальне ЕКГ, міокардіальна контрастна ехокардіографія.

Нові методи стрес-ехо КГ: кольоровий кінезис, тканинний доплер, транс-пульмональне введення контрастних засобів.

Показання до коронароангіографії:

1.Високий ризик ускладнень за даними клінічного і неінвазивного

обстеження.

2.Неефективність медикаментозного лікування стенокардії.

3.Постінфарктна стенокардія.

4.Неможливість оцінити ризик ускладнень за допомогою неінвазивних методів.

5.Майбутня операція на відкритому серці у хворого старше 5 років.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 918 | Нарушение авторских прав