Стенокардія
Стенокардія - захворювання, яке характеризується нападами загруд-нинного болю, що проходить, який викликається фізичними або емоційними перевантаженнями, іншими чинниками, які ведуть до підвищення метаболічних потреб міокарда (тахікардія, підвищення АТ).
Термін „стенокардія" (дослівно - стиснення серця) був вперше запропонований В.Геберденом, який у 1768 р. описав класичну картину ангінозного нападу. Зрідка замість терміну "стенокардія" вітчизняні клініцисти користуються терміном "грудна жаба", який має негативне емоційне забарвлення і тому не повинен застосовуватись біля ліжка хворого.
Патоморфологічним субстратом стенокардії майже завжди є атерома-тозне звуження коронарних артерій. Однак, має значення не тільки ступінь звуження судин, але і його протяжність, кількість ураження судин.
Щорічна летальність хворих із клінічно визначеним діагнозом стенокардії становить 4 %. Ще у 20 % таких хворих перебіг захворювання ускладнюється гострим інфарктом міокарда.
Стенокардія має характерні ознаки, які обов'язково слід активно виявляти або уточнювати при опитуванні хворих. Необхідно надати хворому можливість розповісти про свої відчуття своїми словами. Іноді напад описують як стискаючий горло біль. Часто ангінозний напад сприймається як тяжкий для визначення дискомфорт: тяжкість, стиснення або тупий біль. Якщо лікар обмежується питанням про біль в грудях, то ці ознаки можуть залишитися непоміченими.
Найважливіша ознака СН - поява загруднинного болю у момент фізичного навантаження і припинення болю через І-2 хв після зменшення наван-чтаження.
Локалізація - типова за грудниною. Біль починається всередині грудної клітки за грудниною, найчастіше за верхньою частиною її. Рідше - зліва біля груднини, в епігастрії, в ділянці лівої лопатки або лівого плеча. Біль атипової локалізації: тільки рука, плече, щелепа, що виникають при навантаженні і проходить в спокої, вважається підозрілим на С. Іррадіація - ліве плече, ліва лопатка, ліва рука, шия. обличчя, губи, іноді праве плече і права лопатка. Чим тяжчий напад - тим більша зона іррадіації болю (але іррадіація не обов'язкова).
С-м Левіна - надійна ознака у вигляді жесту хворого "стиснутого кулака", коли хворий для описання своїх відчуттів кладе на груднину свій кулак або долоню. Коли хворий вказує локалізацію одним пальцем, то це менша ймовірність ангінозного болю.
Біль супроводжується страхом смерті, іноді різко вираженим. Про характер такого безпідставного страху смерті, що свідчить про зрушення
нервової системи, під час нападу, яскраво свідчить наведене у клінічних лекціях М.П.Кончаловського ексквізитне описання. Під час першої світової війни один французький полковник повів свій загін в атаку. Полк попав під жорстокий вогонь, всі бійці залягли, лише один полковник залишився стояти, не дивлячись на обстріл і ту велику небезпеку, яка на нього чатувала. Його „геройство", як з гіркотою описував полковник, пояснювалось тим, що у нього наступив напад стенокардії, настільки сильний, що страх зрушити з місця був таким великим, що для нього перестала існувати реальна небезпека смерті від обстрілу. Інтенсивніть ангінозного болю змушує хворого ціпеніти і зберігати нерухомість.
Тривалість від 1 хв до 15 хв, найчастіше - 2-5-10 хв. Напад коротше і легше проходить, якщо хворий припинить навантаження і прийме нітрогліцерин. Напад С у відповідь на емоційне напруження, коли хворий не контролює ситуацію, може стати затяжним і більш інтенсивним, ніж напад у відповідь на фізичне навантаження.
Структура нападу
Біль спочатку слабовиражений, зростає поступово у вигляді послідовних стискувань. Досягши кульмінації, яка завжди однакова за інтенсивністю для даного хворого, біль швидко щезає. Тривалість наростання болю завжди значно переважає тривалість його щезання.
Під час нападу С обличчя у хворого бліде, вкрите холодним потом, має страждальницький вираз, іноді - червоне, збуджене. Кінцівки холодні. Пульс сповільнений, хоча може виникати тахікардія, іноді під час нападу підвищується артеріальний тиск. Межі і тони серця не змінюються (якщо немає артеріальної гіпертензії).
.На ЕКГ під час нападу і шемічний зубець Т (високий, загострений, негативний, двофазний), депресія сегменту 8Т нижче ізоелектричної лінії, що швидко проходить після нападуУ~
Г. Гед (1898 р.) встановив, що для кожного внутрішнього органа є точно обмежена ділянка шкіри з підвищеною больовою чутливістю. Г.А.Захар'їн підмітив, що під час або після нападу С взяття шкіри на грудях хворого у складку спричинює біль, іноді нестерпний. Ці ділянки відомі як зони Захар'їна-Геда. Гіперестезія зберігається протягом тижня.
У- припинення навантаження / обриває ангінозний напад/;
- прийняття нітрогліцерину /через 1-2 хв, а іноді через 2-3 хв/; 5 - швидше проходить, якщо хворий сидить або стоїть.
Супровідні явища:
- запаморочення;
- нудота;
- профузний піт;
- сухість в роті;
- зміни АТ;
- поклики на сечовипускання.
Вираженість вегетативних ознак не служить критерієм тяжкості ангінозного нападу.
Різноманітність клінічного перебігу характеризує вислів: "грудна жаба -це хвороба, якою можна страждати ЗО секунд чи тридцять років".
Толерантність до фізичного навантаження лежить в основі класифікації стабільної стенокардії за функціональними класами (ФК).
I ФК. Хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження. Напа ди виникають лише при навантаженні великої інтенсивності.
II ФК. Незначне обмеження звичайної фізичної активності.
Напад стенокардії виникає при ходьбі по рівній місцевості, на відстань більше 500 метрів, чи при підніманні сходами більше, ніж на один поверх. Можливість виникнення нападу стенокардії збільшується при ходьбі в холодну погоду, при вітрі, при емоційному збудженні чи в перші години після сну.
III ФК. Виражене обмеження звичайної фізичної активності. Напади ви никають при ходьбі у звичайному темпі по рівній місцевості, на відстані 100-500 м, при підніманні сходами на один поверх.
IV ФК. Стенокардія виникає при незначному фізичному навантаженні, ходьбі по рівній місцевості на відстані менше 100 м. Характерним є виник нення нападів С в спокої, зумовлених зростанням метаболічних потреб міо карда/підвищення АТ, тахікардія/ із збільшенням венозного притоку крові до серця при перебуванні хворого у горизонтальному положенні.
Клінічна діагностика стенокардії:
1. Біль за грудниною.
2. Виявлення чинників ризику ІХС.
3. ЕКГ в спокої і на висоті нападу. Функціональні проби з навантажен ням. Фармакологічні проби.
Інструментальна діагностика стенокардії: 1.ЕКГ.
2. Проби з дозуванням фізичного навантаження (ДФН).
3. Фармакологічні проби (дипіридамолова, ізопротеренолова, ергомет- ринова).
4. Холтерівське монітування.
5. Черезстравохідна стимуляція передсердь.
6. Коронарографія.
7. Ехокардіографія.
8. Радіонуклідні засоби (з талієм, техніцієм, йодальбуміном).
9. Інші проби з навантаженням (психоемоційна, холодова, проба з гіпер- вентиляцією легень).
Позитивні критерії проб з ДФН: 1. Виникнення нападу стенокардії.
2. Поява тяжкої задишки або задухи.
3. Зниження АТ.
4. Депресія або підняття сегменту Т на 1 мм.
Інструментальні методи діагностики іш^„...
Останніми роками є значний поступ щодо розробки нових та удосконалення старих методів діагностики ішемії міокарда. Це зумовлено прогресом комп'ютерних технологій і зростанням специфічності та чутливості цього різновиду досліджень. Важливим € вартість обстежень та безпека пацієнта, коли неінвазивні методики обстеження мають переваги насамперед перед коронарною ангіографією. Для прикладу трансезофагеальна £хо-кардіографія демонструє такі самі можливості щодо діагностики обстежуваних уражень лівої головної та лівої нисхідної коронарних артерій, які має коронарна ангіографія.
Найціннішими і найпоширенішими на сьогодні є такі методи діагностики: стресехокардіографія, радіонуклідна перфузійна сцинтиграфія, навантажувальне ЕКГ, міокардіальна контрастна ехокардіографія.
Нові методи стрес-ехо КГ: кольоровий кінезис, тканинний доплер, транс-пульмональне введення контрастних засобів.
Показання до коронароангіографії:
1.Високий ризик ускладнень за даними клінічного і неінвазивного
обстеження.
2.Неефективність медикаментозного лікування стенокардії.
3.Постінфарктна стенокардія.
4.Неможливість оцінити ризик ускладнень за допомогою неінвазивних методів.
5.Майбутня операція на відкритому серці у хворого старше 5 років.
Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 |
|