АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. При бессимптомном геморрое лечение не прово­дится

При бессимптомном геморрое лечение не прово­дится. Среди таких больных следует проводить профилактичес­кие мероприятия. Шоферам, рабочим, занятым тяжелым физи­ческим или сидячим трудом, можно рекомендовать гимнастику для укрепления стенок анального канала, туалет заднего прохо­да после дефекации, ограниченное употребление острой и соле­ной пищи, объяснять вредность алкогольных напитков. В неко­торых случаях целесообразен перевод на другую работу (осо­бенно шоферов). Необходимо лечить заболевания, являющиеся причиной хронических запоров: язвенную болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, панкреатит и др.

При остром геморрое применяют консервативное и опе­ративное лечение. Причем, как правило, начинают с консерва­тивного лечения, которое должно быть комплексным. С успе­хом применяют протеолитические ферменты, гепарин, антисеп­тики.

Назначают постельный резким, щадящую диетус учетом индивидуальных особенностей больного, с целью профилакти­ки запоров — послабляющие средства и клизмы, местное лечение (свечи с красавкой, анестезином). Больной также принимает сидячие ванны (слабый раствор марганцовокислого калия или экстракт цветов ромашки; температура 28-ЗО°С) или подмывает водой, температура которой 17-21°С.

Медикаментозное лечение(обезболивающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие средства) направлено на устранение отдельных симптомов заболевания. Лекарства при-меняются внутрь, подкожно, внутривенно или местно в виде свершен, примочек, мазей. В комплексе средств для лечения тромбоза геморроидального сплетения хороший эффект имеют свечи (гепарин 500 БД, химопсин (или трипсин) 10 мг, масло какао ЦЬ7 г) и мази с гепарином и химопсином или трипсином (гепарин 5000 ЕД, химопсин (или трипсин) 50 мг, ланолин до 25г; йрепарин 25000 ЕД, химопсин 0,2 г, фурагин 0,1 г, дистиллиро-Йранной воды до 30,0 мл; гепарин 25000 ЕД, химопсин 0,2г, фурапш 0,1 г, вазелин 100г), которые способствуют быстрейшей ликвидации воспалительного процесса, прекращению болей, рекомендуются охлаждающие вяжущие примочки жидкостъю Бурова, свинцовой водой, этокридином (риванолом).

Эти манипуляции проводят 3-4 раза в сутки. Уже к концу Цнервых суток уменьшаются боли, улучшается самочувствие, че-|рез 2 сут заметно уменьшается воспаление перианальных тка-|ней, размягчаются уплотненные узлы, окраска приближается к (^нормальному, розовому цвету. Постепенно узлы сморщивают­ся, вправляются, восстанавливается самостоятельная и почти без-|болезненная дефекация. В среднем срок лечения — 5-7 дн.

Радикальное хирургическое лечение больных острым тром-Йюзом геморроидальных узлов заключается в полном удалении рсавернозных структур тромбированных и нетромбированных ге-иморроидальных узлов, расположенных, как правило, на 3, 7 и 11 расах по циферблату (в положении тела на спине).

Геморроидэктомию необходимо выполнять в максимально |ранние сроки после госпитализации больного в стационар. В этом кдают наблюдения за больными, у которых при поступле-яи имелись хорошо рельефно-контурируемые геморроидаль-ле узлы без некроза, воспаления и перианального отека, но Операции не были выполнены в день поступления по различным ричинам. При осмотре на следующий день у ряда из них обна-уживают значительное прогрессирование тромбоза, появление ерианального отека, утрату дифференциации узлов, а в неко-эрых случаях — развитие некроза слизистой оболочки, покры-ощей тромбированные геморроидальные узлы. У ряда боль-аналогичная динамика острого тромбоза геморроидальных нов и его осложнений разворачивается на протяжении несколь-часов с момента госпитализации.

Основным показанием к операции у больных острым геморроем является само наличие тромбированных геморроидальных узлов. Абсолютные показания следующие:

1. Острый тромбоз геморроидальных узлов любой степени тяжести, в том числе возникший впервые на фоне хронического геморроя с выпадением узлов или упорными постоянными кровотечениями.

2. Часто повторяющиеся атаки острого тромбоза узлов средней и тяжелой степени (2 и более обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений хронического геморроя.

Относительными показаниями к ургентной геморроидэкто-мии являются редкие рецидивы обострения заболевания (1 раз в год) при хроническом геморрое "без выпадения узлов и частых кровотечений. Сопутствующие острому геморрою анальные трещины и выраженные кровотечения из узлов не являются противопоказаниями к операции.

Противопоказаны операции в следующих случаях:

1.При редких обострениях заболевания (1 раз в течение нескольких лет), особенно у больных молодого возраста.

2.При обширном циркулярном некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы; при гнойном тромбофлебите геморроидальных узлов, остром и хроническом парапроктите, проктосигмоидите и выраженной форме колита.

3.При тяжелых сопутствующих заболеваниях: гипертонической болезни, сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности, активной форме туберкулеза любой локализации, заболеваниях крови, тяжелой форме сахарного диабета, почечной недостаточности, стриктуре мочеиспускательного канала, затрудненном мочеиспускании при аденоме предстательной железы, а также вторичном геморрое у больных с циррозом печени,при опухолях прямой кишки, ободочной и малого таза.

Предоперационная подготовка больных к неотложной ге-морроидэктомии заключается в определении группы и резус-фактора крови, проведения анализов крови и мочи, снятия электро­кардиограммы. По показаниям больных осматривают терапевт, гинеколог и другие специалисты. Перед операцией кожу вокруг заднего прохода выбривают, область заднего прохода и всей про­межности моют слабым раствором перманганата калия. Очистительные клизмы перед ургентными операциями не ставят из-за возможности усиления болей, выпадения узлов при дефека­ции и, самое главное, опасности травмирования тромбирован­ных геморроидальных узлов и возникновения кровотечения из них. По этим причинам не производят пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки.

Подготовку к отсроченной геморроидэктомии проводят у ряда больных со средней степенью тяжести острого геморроя и у всех с тяжелой степенью в предоперационном периоде проводят консервативную терапию. При поступлении больногов стационар в целях купирования болевого синдрома вводят внутримышечно 1 мл 2%-ного раствора промедола и производят параректальную новокаиновую блокаду. В задний проход вводят свечу с гепарином, красавкой, анестезином, новокаином, ксероформом. При выраженном перианальном отеке, отсутствии дифференциации геморроидальных узлов, но без их некроза накладывают повязки с гепариновой мазью или делают примочки со свинцовой водой. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, накладывают повязки с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая, мафенидацетатная). Ежедневно больные делают сидящие ванночки со слабым раствором перманганата калия. После очищения ран от некротизированных участков используют мазевые повязки с солкосерилом, метилурацилом, мазью Вишневского. Для задержки стула на 2-3 дня назначают бесшлаковую диету, норсульфазол по 0,5г 3 раза в день или интестопан по 1 таблетке 3 раза в день, левомицетин по 250000 ЕД 3 раза в день. Назначают строгий постельный режим. В первые дни дефекация проводится только после встречной клизмы. За сутки перед операцией больные получают бесшлаковую диету. Накануне вечером и гутром в день операции больным ставят по 2 объемных очистительных клизмы по 1л воды каждая. Утром перед операцией больным проводят пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Общий наркоз и сакральная анестезия являются наиболее удобными методами обезболивания, но для удаления одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлов вполне приемлема местная инфильтрационная анестезия.

Если проблема хирургического лечения хронического геморроя в определенной мере решена положительно благодаря широкому применению патогенетически обоснованной, радикальной операции Миллигана — Моргана и различных ее модификаций, то вопрос о радикальном оперативном лечении острого омбоза геморроидальных узлов еще весьма далек от своего ончательного решения.

Использование двух модификаций операции Миллигана — Моргана, разработанных в НИИ проктологии для лечения хронического геморроя, часто трудновыполнимо при остром геморрое из-за значительных топографо-анатомических изменений дистальном отделе прямой кишки, заднепроходном канале и перианальной области, которые имеют место у этих больных. Увеличенные в размерах тромбированные геморроидальные узлы и отечные окружающие ткани ведут к значительному сужению заднепроходного канала, деформации перианальной области и создаются плохие условия для технического выполнения классической геморроидэктомии снаружи внутрь. Использование этих двух модификаций геморроидэктомии в таких условиях нередко приводит к возникновению в непосредственном послеоперационном периоде таких серьезных осложнений, как выраженное кровотечение, возникающее вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после уменьшения отека воспаленных и инфильтрированных тканей, как сужение заднепроходного канала на разных уровнях, причины которого заключаются в том, что после иссечения увеличенных в размерах тромбированных внутренних и наружных геморроидальных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок канала, образуются обширные по площади раневые поверхности, ушивание которых (частичное или полное) приводит к образованию сужения ниже гребешковой зоны в области переходной линии. Сужения, возникающие на уровне зубчатой линии, образуются вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигируют на одном горизонтальном уровне. Кроме того, у многих больных после стула наблюдается прорезывание швов, расхождение краев ран с их последующим длительным заживлением.

Суть двух новых методик геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов состоит в следующем.

Первая методика — геморроидэктомия с подшиванием двух слизисто-кожных краев ко дну. Дивульсшо сфинктера заднего прохода не производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края заднепроходного канала разводят в стороны зажимами Эллиса. Нижний край тромби-рованного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату, осторожно захватывают зажимом Эллиса и подтягивают кнаружи, при этом отчетливо видна ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В ножке пальпаторно можно по пульсации определить местонахождение концевой ветви верхней прямокишечной артерии.

На боковой поверхности ножки узла делают вкол крутой круглой иглой с лигатурой из хромированного кетгута. Иглу проводят в подслизистой основе и под основанием ножки узла делают выкол на противоположной боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы, проводят ее в подслизистой основе и делают выкол через первоначальное место вкола, расположенное на верхней поверхности ножки узла. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистой основе вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей узел погружается в подслизистую основу. Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату осуществляют на разных уровнях.

Теперь, отступя 0,3см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0,5см выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон слизистую оболочку и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания и лигированной ножки снаружи внутрь.

Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0,2см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах по циферблату. Операцию заканчивают введением в просвет заднепроходного канала ту-рунды, пропитанной мазью.

Преимущества данного метода заключаются в следующем: лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистой основе ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и тем самым является более надежной профилтактикой возникновения кровотечения, нагноения и сужения заднепроходного канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну аны сохраненных кожно-слизистых лоскутов шириной 0,5см с беих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность операционной раны и тем самым сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс и дефекацию и, самое главное, предотвратить образование сужения заднепроходного канала на уровне кожно-слизистого перехода.

Вторая методика — геморроидэктомия с ушиванием ран яглухо. Техника выполнения операции аналогична вышепризденной, за исключением завершающего этапа — ушивания пос-еоперационных ран наглухо. При этом ушивание производят зловыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны.

Операцию заканчивают наложением полуспиртовой повязки на область заднего прохода.

Преимущества второй методики геморроидэктомии аналогичны первому способу, но эта методика создает максимальные условия для более быстрого заживления послеоперационных ран за счет ушивания их наглухо. Однако эти методики необходимо применять строго по показаниям. При воспалении слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, или при ограниченном некрозе ее показано выполнение геморроидэктомии по первой методике, с неполным ушиванием ран; при отсутствии указанных, осложнений можно ушивать раны наглухо.

Всем больным после операции на область промежности кладут пузырь со льдом на 2ч. В первые сутки после операции назначают обезболивающие препараты. Средств, закрепляющих стул, не применяют. У всех больных первую перевязку производят на следующий день после операции. После операции, выполненной с ушиванием ран наглухо, во время первой перевязки ушитые раны обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором йода и накладывают полуспиртовую повязку на область заднего прохода. Со 2-го дня больных переводят на палатный режим. На 3-й день вечером дают выпить 30мл вазелинового масла и на следующее утро ставят очистительную клизму. После стула и водного туалета анальной области вводят свечу с обезболивающими препаратами и накладывают Т-образную полуспиртовую повязку. Аналогичные перевязки производят до выписки больного из стационара.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 938 | Нарушение авторских прав