 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лекция 3 Заболевания венВенозная система обеспечивает отток крови из тканей и органов, получая ее из капилляров и артериовенозных анастомозов. Венозной системе присущи две основные функции — транспортная и резервуарная. Анатомическое строение вен обусловливает возможность выполнения этих функций. Венозная сеть нижних конечностей подразделяется на два отдела — глубокий и поверхностный. В функциональном отношении они едины, так как связаны коммуникантными венами. Последние наиболее многочисленны в области стопы и голени, на бедре они единичны. Первое наиболее полное описание коммуникантных вен произведено русским ученым Ю. X. Лодером в 1803 году. В зависимости от варианта анатомического строения вен нижних конечностей число коммуникантных вен варьирует в широких пределах. В нормальных условиях кровь по коммуникантным венам направляется из поверхностных вен в глубокие, за исключением перфорантных вен стопы, которые обеспечивают возможность кровотока в обоих направлениях, так как в физиологических условиях примерно 50% таких вен на стопе не содержат клапанов. Кровь от стопы может оттекать преимущественно из глубоких вен в поверхностные или наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и условий оттока крови по глубоким и поверхностным венам конечности. Благодаря наличию таких сообщений обеспечивается возможность оттока крови при окклюзиях глубоких вен. Венозное давление в венах нижних конечностей во много раз ниже артериального и определяется взаимодействием гемодинамического и гидростатического компонентов. В прямой зависимости от их колебаний находится венозное кровообращение. Гемодинамическое давление в венах возникает под влиянием различных факторов: мышечных сокращений («мышечный насос»), сдавления вен сухожилиями в местах их тесного соприкосновения (аппарата Брауна), при работе соответствующих мышечных групп, присасывающего действия сердца и грудной клетки, передаточной пульсации артерий, венозного тонуса и т.д. Величина гемодинамического давления обусловливается, с одной стороны, степенью выраженности действия перечисленных факторов, а с другой — гидростатическим компонентом, величина которого зависит от высоты столба крови, а направление - от положения тела человека по отношению к земной поверхности. Основным фактором, препятствующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении, является деятельность венозных клапанов, так как при возникновении ретроградного рефлюкса крови створки клапанов смыкаются и ток крови прекращается. Этиология и патогенез. Среди многочисленных этиологических факторов развития варикозной болезни ведущая роль отводится наследственной предрасположенности к этому заболеванию. По наследству передаются два известных в настоящее время фактора, один из которых может превалировать. Нарушение соотношений коллагена и эластина в морфологической структуре стенки вены и недостаточная оснащенность вен клапанами, их врожденная анатомическая неполноценность, передаваемые по наследству структурно-морфологические особенности венозной стенки и клапанного аппарата обусловливают недостаточную устойчивость этих структур к повышению внутрисосудистого давления: стенки вен чрезмерно растягиваются, что приводит к возникновению относительной недостаточности клапанов и ретроградному рефлюксу венозного кровотока. При сочетании действия обоих этих факторов заболевание может протекать с ранним появлением его первых признаков и быстрым развитием симптомов. По первому признаку заболевание стоит ближе к группе коллагенозов, по второму — к категории ангиодисплазий. Коллагенозы и ангиодисплазии — заболевания наследственные, и близость варикозной болезни к этим разновидностям врожденной патологии не может служить основанием, чтобы отдать предпочтение одному из них как основному этиологическому фактору. Варикозная болезнь возникает только у человека, случаи этого заболевания среди других представителей животного мира не описаны. До сих пор не удалось создать и экспериментальную модель варикозной болезни. У человека поражаются главным образом вены нижних конечностей, и связь заболевания с прямохождением и ортостатической венозной гипертензией очевидна. Саму ортостатическую венозную гипертензию следует считать явлением физиологическим, патологические проявления ее возникают при нарушении функции венозных клапанов, когда в поверхностных и глубоких венах возникает патологический ретроградный кровоток. Патологические проявления динамической венозной гипертензии могут возникать и вследствие сброса артериальной крови в венозную систему (врожденные артерио-венозные свищи) на прекапиллярном уровне (артериальные формы варикозной болезни). Различают нисходящую и восходящую форму варикозной болезни (В. С. Савельев, 1972). При нисходящих формах заболевания основную патогенетическую роль играет нисходящий кровоток, обусловленный нарушениями гемодинамики в системе нижней полой вены, связанными с ее морфо-функциональными особенностями. Восходящая форма в большей мере обусловлена нарушениями кровотока вследствие дезорганизации функции «насосов» стопы и голени. В этих случаях повреждающее влияние венозной гипертензии должно в наибольшей мере проявляться в надлодыжечной области, зоне нормального кровотока из глубоких вен в поверхностные по надлодыжечным коммуникантным венам. Продолжающиеся в условиях гипертензии удары волн ретроградного кровотока по зонам микроциркуляции в области коммуникантных вен приводят к резким нарушениям микроциркуляции и трофическим изменениям мягких тканей. Ретроградный кровоток, создавая над клапаном зону гипертензии, вызывает перерастяжение сосудов и прогрессирование относительной несостоятельности венозных клапанов. Очевидно, изменяются и сами клапанные створки в процессе ретроградного кровотока, и усиливается повреждающее влияние венозной гипертензии на состояние микроциркуляции, нарушения которой лежат в основе патологических изменений в подкожной клетчатке и кожных покровах. Клиническая классификация варикозной болезни. В зависимости от локализации выделяют варикозное расширение в бассейне большой подкожной вены, варикозное расширение в бассейне малой подкожной вены, варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей и сочетанные поражения перечисленных выше областей. Различают следующие стадии расстройств венозного оттока (В. С. Савельев и соавт., 1972). 1. Компенсированная — расширение вен без клинических признаков нарушения кровообращения. 2. Субкомпенсированная — характеризуется появлением болей, проходящими отеками. 3. Декомпенсированная «А» — постоянная пастозность голеней, боли, отеки, выраженные трофические расстройства кожи (индурация, пигментация, экзема). 4. Декомпенсированная «Б» - при которой к вышеуказанным клиническим признакам присоединяются трофические язвы. А.Н.Веденский (1978) выделяет следующие критерии клинической характеристики заболевания: 1. Форма (локализация морфо-функциональных изменений вен): — глубокая (глубокие вены); — поверхностная (подкожные вены); — сочетанная. 2. Стадия: 0 — без расширения поверхности вен; 1 — без трофических расстройств; 2 — с трофическими изменениями; 3 — с наличием трофических язв. 3. Локализация: бедро, голень, стопа.
В дополнение к вышеперечисленным классификациям выделяют частные клинико-патологические варианты заболевания: 1. Варикозная болезнь с преобладанием высокого вено-венозного сброса. Эта форма заболевания возникает в результате сброса крови в поверхностную венозную систему через сафено-бедренный анастомоз или несостоятельные перфоранты, соединяющие большую подкожную и бедренную вены. 2. Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса. Под этой клинической формой подразумевается сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную на уровне голени через несостоятельные перфоранты или через устье малой подкожной вены. 3. Атипичные формы варикозной болезни: задняя и наружная поверхность бедра, область промежности и наружных половых органов. Выделение этих форм варикозной болезни целесообразно из практических соображений, так как диагностика и лечение их имеют определенные особенности и отличительные черты. Клиника. Клинические проявления варикозной болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания. У некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаше эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации коммуникантных вен, где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен. Нередко возникновение внешних признаков заболевания в виде расширений вен предшествует появлению неприятных ощущений в этой области. В стадии компенсации сколько-нибудь выраженных расстройств венозного оттока в конечности выявить не удается. В течение длительного времени варикозная болезнь может протекать бессимптомно. Что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении. В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам. Диагностика. Нарушения венозной гемодинамики могут довольно надежно диагностироваться современными (клиническими, рентгенологическими, физиологическими, ралионуклидными, ультрасонографическими) методами исследования, позволяющими не только распознать, но и оценить их тяжесть. Обследование больного включает выполнение проб-тестов для получения необходимых сведений о функции венозной системы нижних конечностей. Проба Броди—Троянова—Тренделенбурга. Для выполнения этой пробы необходимо в положении лежа поднять исследуемую конечность примерно на 45—60° для опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. После этого область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцами или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут под давлением примерно 100 мм рт. ст.. после чего больной переходит в вертикальное положение. Подкожные вены сначала остаются в спавшемся состоянии, однако в течение 30 с постепенно наполняются кровью, поступающей с периферии. Если же тотчас после того, как больной встал на ноги, устранить сдавление большой подкожной вены на бедре, варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд заполняются обратным током крови, что проявляется в виде бегущей пульсовой волны. Момент ретроградного заполнения поверхностной венозной системы можно определить и пальпаторно, так как над узлом иногда определяется характерное дрожание. Такой результат пробы свидетельствует о недостаточности клапана устья и аксиальных клапанов большой подкожной вены. При более углубленном обследовании используется 4 варианта оценки результатов пробы Броди—Троянова—Тренделенбурга. Положительный результат пробы указывает на недостаточность клапанов большой подкожной вены при ее быстром ретроградном заполнении. Отрицательный результат: поверхностные вены быстро (за 5—10с) заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены в области овальной ямки, и наполнение их не увеличивается при устранении сдавления. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы происходит из глубоких вен вследствие несостоятельности клапанов перфорантных вен. Двойной положительный результат: поверхностные вены исследуемой конечности быстро заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены в области овальной ямки, а после устранения сдавления напряжение стенок венозных узлов резко возрастает (сочетанная недостаточность клапанов перфорантных вен, клапанов устья и ствола большой подкожной вены). Нулевой результат: вены заполняются медленно (в течение 30 с), и сдавление большой подкожной вены так же, как и устранение последнего, на степень и скорость этого наполнения влияния не оказывает (клапанная недостаточность поверхностных и перфорантных вен отсутствует). Симптом Гакенбруха. При кашле происходит сокращение диафрагмы с некоторым уменьшением просвета нижней полой вены и резкое повышение внутрибрюшного давления, интракавального венозного давления, что при недостаточности клапанов быстро передается по общей и наружной подвздошной вене в бедренную, основной ствол большой подкожной вены и варикозный узел, в котором положенные пальцы ощущают явный толчок. Проба Барроу— Шейниса. Исследуемый лежит на спине. После опорожнения подкожных вен путем поднятия обследуемой конечности на 40—60° в этом положении накладывают 3 жгута, сдавливающие только подкожные вены: в самом верхнем отделе бедра над овальной ямкой; над коленным суставом; под коленным суставом в верхней трети голени. Затем обследуемый переводится в вертикальное положение; быстрое набухание варикозных узлов на каком-либо отрезке конечности между жгутами указывает на наличие в этом участке коммуникантных вен с недостаточными клапанами. Быстрое наполнение узлов голени может произойти только через коммуникантные вены с недостаточными клапанами в нижнем ее отделе. Точную локализацию этого перфоранта можно установить, перемешая самый нижний жгут книзу и повторяя пробу, пока не прекратится наполнение узлов дистальнее жгута. Проба Пратта. Также позволяет установить наличие недостаточности клапанов коммуникантных вен и их уровень. В горизонтальном положении больного поднимают исследуемую конечность, энергичными поглаживаниями рукой от периферии к центру конечности опорожняют подкожные вены. Накладывают резиновый бинт от основания пальцев до паховой складки так туго, чтобы он полностью сдавил только подкожные вены. Затем над бинтом под овальной ямкой накладывается тонкий резиновый жгут для сдавления подкожной вены и исключения обратного тока крови по ней. Больной переходит в вертикальное положение, и исследующий начинает по одному витку медленно снимать сверху резиновый бинт, натягивая при этом бинт так, что-бы нижележащий виток продолжал сдавливать лежащие под ним вены. Как только между жгутом и бинтом открывается промежуток шириной в ладонь, под жгутом туго накладывается второй резиновый бинт, который постепенно обвивает конечность книзу по мере того, как виток за витком снимается первый эластичный бинт. При этом между бинтами должен оставаться промежуток 5—6 см. Как только по снятии витка первого бинта открывается наполненный и напряженный варикозный узел или такой же участок варикозной вены, то он сразу отмечается на коже (2%-ной бриллиантовой зеленью или настойкой йода) как место впадения коммуникантной вены с недостаточными клапанами. Таким путем обследуется вся конечность. Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Служит для определения проходимости глубоких вен и выполняется следующим образом. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут или манжетку сфигмоманометра давление в котором доводится до 50—60 мм рт. ст. После этого больному предлагается двигаться быстрым шагом в течение 5—10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности клапанов перфорантных вен опорожнение поверхностных вен наступает в течение одной минуты. Если наполненные поверхностные вены после 5—10 мин интенсивной ходьбы не спадут, а наоборот, возникает еще более выраженное напряжение узлов и появляется ощущение распирающей боли, то это свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Однако следует подчеркнуть, что перечисленные выше функциональные пробы носят относительную информативность. Поэтому, несмотря на возрастающий интерес к неинвазивным методам исследования при варикозной болезни, флебография продолжает рассматриваться как ведущий способ диагностики характера заболевания, определения показаний к хирургическому вмешательству, оценки результатов оперативного лечения варикозной болезни и ее осложнений. Разработанные методики функциональной флебографии открыли новые возможности, а современные контрастные препараты практически устранили опасность осложнений. Ретроградная флебография бедра и голени в вертикальном или наклонном положении больного позволяют выявить степень патологической дилатации поверхностных и глубоких вен. Устанавливается также наличие или отсутствие патологического кровотока по глубоким венам, место расположения и состояние клапанного аппарата. В настоящее время определены следующие показания к флебографии у больных с заболеваниями вен нижних конечностей: 1. Уточнение локализации и состояния клапанов в глубоких и поверхностных венах. 2. Определение характера патологических изменений глубоких вен и степени их проходимости. 3. Выявление причин послеоперационных рецидивов варикозной болезни, а также признаков заболевания без наличия варикозного расширения поверхностных вен. 4. Проведение дифференциальной диагностики с посттромботической болезнью и лимфостазом. 5. Выявление венозной ангиодисплазии и атипичных форм варикозного расширения подкожных вен с наличием гемангиом. Флебоманометрия также прочно вошла в повседневную практику и считается ценным диагностическим методом при флебопатологии нижних конечностей. Венозное давление является наиболее точным показателем. объективизирующим в определенной степени работу мышечно-венозной «помпы». В спокойной вертикальной позиции при любой форме хронической венозной недостаточности венозное давление в нижних конечностях не может быть выше должного гидростатического. В настоящее время при изучении гемодинамики при варикозной болезни используется ряд новых неинвазивных методов (цветная и обычная допплерография, окклюзионная плетизмография, термография, полярография и другие), позволяющих получить довольно обширную информацию о функциональном состоянии варикозных вен, клапанах глубоких и перфорантных вен, оценить состояние кровотока в большой и малой подкожных венах. Венозная окклюзионная плетизмография (ВОП) находит все более широкое применение благодаря большой информативностиполучаемых показателей (кровенаполнение вен и объемная скорость кровотока) на основе регистрации изменений объема конечности. Консервативное лечение варикозной болезни. Консервативную терапию варикозной болезни не следует противопоставлять оперативным методам лечения.Многовековой ее опыт позволил определить наиболее рациональные принципы лечения таких больных. Эластичная компрессия конечности с применением лечебных чулок илиэластичных бинтов обычно приносит облегчение пациентам. Она обеспечивает компрессию варикозно расширенных вен, повышает эффективность насосной функции мышц голени, замедляет процесс варикозного расширенияповерхностных вен, развития трофических изменений мягких тканей голении улучшает отток крови и лимфы. Эластические повязки можно рекомендовать в случаях, когда оперативное лечение противопоказано из-за общегосостояния больного, или осуществление его невозможно по другим причинам. Накладывать повязку или надевать чулки следует утром до вставания спостели, когда нет отечности. Бинтование начинается от основания пальцевстопы. Один тур бинта накладывается на предыдущий с таким расчетом чтобы он не менее чем наполовину покрывал его. Повязка должна полностьюзакрывать всю стопу и голень до коленного сустава. Иногда эластическую повязку сочетают с местной локальной компрессиейтрофической язвы. Для этой цели на область язвы накладывается марлеваяповязка, поверх которой помешается резиновая губка и прижимается к области язвы при последующем наложении эластического бинта. Сочетание эластического бинтования стопы и голени с усиленной местной компрессиейобласти трофической язвы позволяет ускорить ее заживление. В лечении трофических язв, развившихся вследствие варикозной болезни, цинкжелатиновая повязка является наиболее эффективным методом лечения. Такая повязка после одно- или многократного применения обеспечивает заживление не менее 90 % трофических язв. Максимальное пребывание больного в постели с возвышенным положением конечности оказывает благоприятное влияние на заживление трофическойязвы. При возвышенном положении конечности в постели отсутствует патологический ретроградный кровоток, устраняется венозная гипертензия, исчезают отеки. Метод склерозирующей терапии применяется при варикозном расширении поверхностных вен более 100 лет. В качестве склерозируюших средствиспользовали 15—20 %-ные растворы поваренной соли, 50—60%-ные растворыглюкозы, 25—40%-ные растворы салицилового натрия, а в последнее времяширокое распространение получили «варикоцид» (5 %-ный раствор морруатанатрия), 1%-ный или 3%-ный раствор тромбовара. 0.5, 1, 3%-ный fibrovein. Большинство современных хирургов и флебологов отрицательно относятся к склерозируюшей терапии, как к самостоятельному методу лечения вследствие большого числа ранних рецидивов варикозного расширения вен и опасности распространения тромба на коммуникантные и глубокие вены конечности. Введение склеротических веществ противопоказано также при расположении варикозных узлов вблизи суставов. Применение этого метода допустимо как дополнение к хирургическому вмешательству для облитерациимелких варикозных узлов вне зоны операции. Принципы оперативной коррекции нарушений венозного кровотока при варикозной болезни. Основные патогенетические принципы хирургического лечения варикозной болезни были определены еще в начале нашего века. Операция в виде удаления поверхностных патологически расширенных вен иперевязки несостоятельных перфорантных вен доступна каждому хирургу. Онаи производится во всех стационарах, однако, видимо, ни при одной хирургической патологии не совершается столько технических и тактических ошибок, как при оперативном лечении варикозной болезни. Показания к операции и определение характера и объема хирургического вмешательства. Варикозная болезнь представляет собой патологию венозногокровообращения конечности, которая в той или иной степени может бытьустранена лишь хирургическим методом. Показания к оперативным вмешательствам по поводу варикозной болезни должны устанавливаться до развития тяжелых осложнений (трофические язвы, тромбофлебит и другие), однако не ранее 3-х лет после появления первых симптомов заболевания. Этатенденция основывается на неизбежном прогрессировании венозной гипертензии и возможности ранней диагностики характера и степени нарушениявенозного кровотока. Целью операции в этих случаях является нормализациякровотока по глубоким венам. Помимо этого оперативное пособие должно включать: 1. Устранение вено-венозных сбросов на всех уровнях венозной системы конечности. 2. Удаление варикозно расширенных вен на бедре, голени и стопе. 3. Коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен. 4. Устранение патологического кровотока из глубоких вен голени в вены стопы. 5. Восстановление или улучшение функции «мышечных насосов» и других механизмов венозного возврата. Соблюдение этих принципов с индивидуализацией не только объема, но и методов коррекции нарушений венозной гемодинамики — основное условие успеха оперативного лечения. Для коррекции венозного кровотока необходимо разобщение патологических связей поверхностных и глубоких вен на голени. Интраоперационные локальные флебограммы в этой ситуации являются руководством к выбору разрезов и объема оперативного вмешательства. Особенно большое число несостоятельных перфорантных вен выявляется в нижней половине голени. Обычно эти эктазии вен обусловлены патологическим кровотоком из перфорантных вен голени и вен стопы. После удаления большой и малой подкожных вен наступает затруднение оттока крови от стопы и расширение ее поверхностных вен. Таким образом, выявление и разобщение патологических связей глубоких и поверхностных вен голени должно сочетаться с вмешательством на поверхностных и перфорантных венах стопы. При выраженной недостаточности коммуникантных вен и трофических изменениях кожи голени для устранения патологического кровотока в зоне трофических расстройств показано применение обтурации заднеберцовых вен. Одновременно с обтурацией происходит и дистанционная окклюзия устий перфорантных вен в зоне трофических изменений мягких тканей внутренней поверхности голени. Этот вид оперативного вмешательства применяется, как правило, в сочетании с другими вмешательствами на поверхностных и глубоких венах нижних конечностей, включая надфасциальную перевязку перфорантных вен в верхней половине голени (А. Н. Веденский). Анализ обширной литературы и опыта клиники позволяет конкретизировать показания к оперативному лечению варикозной болезни: 1. Патологическое расширение подкожных вен. 2. Варикозное расширение подкожных вен, сочетающееся с повышенной утомляемостью конечностей, пастозностью или отечностью ее дистальных отделов. 3. Признаки нарушения оттока крови: ощущение тяжести, отечность, повышенная утомляемость нижней конечности без наличия варикозного расширения поверхностных вен. 4. Признаки нарастающих трофических изменений мягких тканей на внутренней поверхности голени, не поддающиеся консервативной терапии независимо от наличия или отсутствия варикозного расширения подкожных вен. 5. Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен независимо от их локализации Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен. Оперативные вмешательства на глубоких венах патогенетически обоснованы, так как достигается восстановление функций клапанного аппарата и нормализация оттока крови. Для коррекции относительно несостоятельных венозных клапанов предложено много методов, но в настоящее время наиболее широкое применение получили экстравазальные корректоры венозных клапанов, разработанные и предложенные А. Н. Веденским. Они представляют собой лавсановые спирали различного диаметра, обеспечивающие каркасность, предотвращающие возможность расширения вены или ее экстравазальное сдавленно. 2.Перечень наглядных пособий, средств ТСО и др. материалов, используемых на лекции. - мультимедиа - рентгенограммы - слайды - фильм
3.Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических (лабораторных, семинарских) занятиях. Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1120 | Нарушение авторских прав |