 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классификация механической желтухиПричины механической желтухи I.Конкременты: - холедохолитиаз; - синдром Mirizzi II. Болезни протоков: - врожденные (кисты, атрезии); - неопухолевые (склерозирующий холангит, гнойный холангит, стриктуры, холангиопатия при СПИДе и др.); - опухолевые (опухоли Klatskin, общего печеночного протока, общего желчного протокаи др.) III. Внешняя компрессия: - опухоли (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, метастазы и др.); - панкреатит, кисты поджелудочной железы, папиллит, дивертикулит, перихоледохиальный лимфаденит и др.; - поражения сосудов (аневризмы и др.) IV. Паразитарная инвазия: - круглые черви; - сосальщики; - ленточные черви и др. ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ Учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу обтурационной желтухи клинических признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход: 1) тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований; 2) формулирование предварительного диагноза; 3)выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов топической диагностики; 4)определение принципов лечения или дальнейшего углубленного обследования. Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие заподозрить обтурационную желтуху, приведены на рис. 5-7. При этом, как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикального обследования и результатов рутинных лабораторных тестов позволяют правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи примерно у 70—75% больных. Обоснованное предположение о механическом характере желтухи требует применения на следующем этапе диагностического поиска изобразительных методов исследования - методов топической диагностики. Выбор метода инструментальной диагностики во многом зависит от предполагаемой области обструкции желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности и специфичности), частоты возможных осложнений, стоимости исследования. При этом порой беспорядочное и неоправданное применение мощной диагностической техники подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты. Инструментальные методы, наиболее часто применяемые в клинической практике для диагностики обтурационной желтухи, и некоторые их характеристики представлены в табл. 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло одну из лидирующих позиций в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи. К основным преимуществам УЗИ большинство исследователей относит неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия, установка стентов, дренажей и т. п.), а также относительно невысокую стоимость. Чувствительность УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его отсутствии) — 80-85%. Комментируя недостатки метода УЗИ, специалисты обычно называют трудности интерпретации полученных данных в случае небольших патологических образований (камни, опухоли и др.), расположенных в области терминального отдела общего желчного протока. Компьютерная томография (КГ) — второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики при обтурационной желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ. Общая диагностическая эффективность КТ может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый риск развития осложнений). К недостаткам метода обычно относят меньшую доступность, стационарное положение, необходимость в ряде случаев внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относительно высокую стоимость. Слабым местом КТ, равно как и УЗИ, является диагностика холелитиаза, обусловленного чисто холестериновыми или пигментными камнями. Эндоскопическая ретроградная холашиоианкреатография (ЭРХПГ) - изобразительный метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока), широко и успешно применяемый для дифференциальной диагностики обтурационной желтухи. Чувствительность метода достигает 90-98%, а специфичность - 90-100%. Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование, установка стентов и др.). Вместе с тем рассматриваемый метод диагностики является более инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью (хоть и небольшой) развития осложнений (кровотечение, перфорация, холангит, острый панкреатит, нарушения дыхания и др.) и летальных исходов. Техническая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90%. Неуспешные попытки исследования, как правило, обусловлены анатомическими условиями, не позволяющими выполнить канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки для последующего введения контрастного вещества. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгено-телевидения, КГ). Является своего рода альтернативой ЭРХПГ, но с антеградным контрастирова-нием желчных протоков (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда как при ЭРХПГ — нижняя). ЧЧХГ характеризует весьма высокая чувствительность и специфичность (табл. 3). Однако частота неудач достигает 15 - 20%. Основной причиной, снижающей техническую эффективность метода, является отсутствие достаточного расширения внутрипе-ченочных желчных протоков. Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия и холецистостомия, баллонная дилатация, установка стентов и т. д.). ЧЧХГ считается более дорогим методом исследования по сравнению с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, пневмоторакс, холангит и др.). Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с обтурационной желтухой, следует отметить лапароскопию (при необходимости с биопсией, декомпрессионной холецистостомией и др.), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ), сцинтиграфию билиарного тракта с HIDA (при невысокой гипербилирубинемии). Методы восстановления пассажа желчи: 1. Хирургический – оперативный. 2. Эндоскопический. 3. Наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков. Методы восстановления пассажа желчи: 1. Хирургический – оперативный. 2. Эндоскопический. 3. Наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков. Виды операций. 1. Холедохолитотомия. 2. Холедоходуодено- холедохоеюностомия, холецистоеюностомия. 3. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика. 4. Дренирование холедоха (по Вишневскому, Керу и др.)
Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1048 | Нарушение авторских прав |