АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция 6. Кишечные свищи

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Заболевание имеет различную этиоло­гию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причина­ми образования кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая трав­ма брюшной полости, оперативные вмеша­тельства на кишечнике, осложненные несос­тоятельностью швов, воспалительный про­цесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, инородные тела, злокачественные опухоли-

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), не­полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей-

1. По этиологии: I) врожденные; 2) приоб­ретенные (лечебные, травматические, прочие).

II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наруж­ные, внутренние, комбинированные); 2) по строе­нию свищевого отверстия и канала (губовндные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий:

одиночные (одноустные, двуустные); множествен­ные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенад­цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой киш­ки.

IV. По пассажу кишечного содержимого: пол­ные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, сли­зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, про­чие.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:

1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпаде­нием стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля.

Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различа­ют приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, располо­женная напротив свищевого отверстия, в ре­зультате рубцовых и воспалительных изме­нений, а также провисания фиксирован­ной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают лож­ную и истинную шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выключенных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от срока существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет неболь­шой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля приле­жит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые свищи бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через боль­шие слои мягких тканей, органы, плевраль­ную полость, образовывают гнойные полос­ти, содержащие инородные тела, секвестры.

Клиническа-я картина. Кишеч­ные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых нару­жу выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: I) сформировавшиеся; 2) не­сформировавшиеся; 3) свищи «через по­лость». Сформировавшиеся кишечные сви­щи по своему строению делятся на трубча­тые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное от­верстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-видный кишечный свищ не 'имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при не­полном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отво­дящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежу­точной стадией между несформировав­шимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открываю­щейся в кишку.

Клинические проявления, наружных ки­шечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, време­ни, прошедшего после оперативного вмеша­тельства, общего состояния больного. Наи­более благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержи­мого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформиро­вавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудоч­ного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белково­го, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.

Особо тяжело протекают несформировав­шиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, зате­ками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия. гипопротеине-мия, анемия, нарушение показателей кис­лотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может со­провождаться уменьшением суточного диу­реза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выра­женные изменения наблюдаются при не­сформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой лока­лизации протекают благоприятно, не вызы­вая существенного нарушения общего сос­тояния и местных изменений.

Диагностика. Своевременная и точ­ная диагностика кишечных свищей и их осложнений способствует правильному выбору лечебной тактики, снижению числа послеоперационных осложнений и леталь­ности. Для диагностики наружных кишеч­ных свищей необходимо применять комп­лексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфо­логических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установле­ние локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявле­ние степени общих нарушений (состояние водно-солевого, белкового, жирового и углеводного обмена); 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишеч­ника: а) моторной и всасывательной функ­ций; б) морфологических изменений в об­ласти свища и кишки, несущей свищ; в) ха­рактера микрофлоры слизистой оболочки кишки, несущей свищ.

Распознавание образовавшегося наруж­ного кишечного свища не представляет осо­бых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локали­зации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержи­мого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки отделяемое пенистое, содер­жит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную конси­стенцию и содержит значительное количест­во слизи- Для свищей толстой кишки харак­терно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего) и пищевых продуктов (маковые зер­на, гречневая сечка), вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диаг­ностики не достоверны, так как время про­хождения пищевых масс по кишечнику за­висит от состояния его моторно-эвакуатор-ной и всасывательной функций, а также вы­раженности морфологических изменений и спаечного процесса- Ведущим методом опре­деления локализации свища является рент­генологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника Наиболее информативной в диагностике сформировавшихся свищей является фистулография. Для контрастирования свищей.применяют водную взвесь 25—50 % раствора бария сульфата и йо до контрастные ве­щества: йодолипол, верографин и др. В зави­симости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода концентрацию взвеси бария сульфата нужно менять. При узких свищевых ходах взвесь должна быть более жидкой, а при широких — более кон­центрированной- Выполняя фистулографию, необходимо добиваться тугого запол­нения свищевого хода, поэтому контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего вы­полняют рентгеновские снимки. Если свище­вой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диа метр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. При губовидных свищах, занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, фистулографию можно выполнять при по­мощи зонда с раздувной манжеткой. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, по­лостей, сообщающихся со свищом. Однако фистулография дает представление о пато­логическом процессе только в области свища, поэтому для выявления соотношения свища с прилежащими органами необходи­мо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения пассажа ее по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных от­делов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. На основании характера перистальтики, времени про­хождения бариевой взвеси по определенным участкам кишечника можно косвенно пред­положить наличие межкишечных абсцессов, внутренних свищей. При свищах толстой кишки после фистул ографии нужно вы­полнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к евищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся сви­щей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложне­ний. Обследование больных с несформиро­ вавшимися свищами начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом можно выявить косвен­ные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности куполов диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.). Фистулографию при несформиро­вавшихся свищах и свищах в стадии форми­рования можно выполнить только с помо­щью зонда-обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находя­щегося в глубине раны. Наличие гнойных ран, абсцессов в области свища не является противопоказанием для фистулографии и рентгенологического исследования, так как именно в ранний период формирования свища очень важно выявить сопутствую­щие осложнения (полости, затеки, межки­шечные абсцессы). После фистулографии следует изучить пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Смещение, деформация киш­ки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельству­ют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

На общее состояние больных с наружны­ми кишечными.свищами оказывают влияние многие факторы: заболевание, которое яви­лось причиной возникновения свища, ки-щечные потери, гнойно-септические ослож­нения, развивающиеся при функционирова­нии свища и др.

Для выявления степени интоксикации, обезвоживания, нарушения электролитного и белкового обмена наряду с клиническими анализами крови и мочи нужно проводить биохимическое исследование крови (содер­жание общего белка и белковых фрак­ций, общего билирубнна и его фракций, электролитов — калия и натрия, общего холестерина, трансаминаз, мочевины, креа-тинина, глюкозы крови, протромбиново-го индекса, фибриногена). На основании этих исследований можно судить и о функ­ции почек и печени.

Степень выраженности нарушений водно-солевого, белкового, жирового № углевод­ного обмена зависит от величины кишечных потерь. Последние же непосредственно зависят от функционального состояния кишечника, степени.нарушения его мото-рики и процессов всасывания.

У больных с наружными свищами тонкой кишки, особенно несформировавшимися и высоко расположенными, протекающими с большими потерями кишечного содержи­мого, наблюдаются выраженные нарушения моторной функции кишечника. Угнетение моторно-эвакуаторной деятельности кишеч­ника вызывает нарушение всасывательной способности тонкой кишки. Недостаточность всасывания ведет к увеличению кишечной секреции, растяжению кишечных петель, в результате чего кишечное содержимое сво­бодно вытекает через свищевое отверстие.

Интенсивность процессов всасывания в тонкой кишке зависит от морфологического состояния слизистой оболочки кишки, а пос­леднее, в свою очередь,—от степени инфи-цирования слизистой оболочки кишки, несущей свищ. Микрофлора кишечника оказывает влияние и на функциональное состояние кишечника. Инфекция, раз­вивающаяся в кишечнике при хронических заболеваниях его, замедляет процессы резорбции аминокислот через энтероциты, расщепление и всасывание жира, снижает активность кишечных ферментов.

Консервативное лечение на­ружных кишечных свищей должно быть комплексным с учетом всех звеньев патоло­гического процесса. Сложную задачу пред­ставляет лечение несформировавшихся сви­щей. В особенности это касается высоко расположенных свищей тонкой кишки, ког­да длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерация кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы, несмот­ря на трудности, связанные с их фиксаци­ей. При несформировавшихся кишечных свищах раневую поверхность целесообраз­но делить на три зоны: 1 — свища; 2 —зате­ка; 3 — гранулирующей раны. С учетом этого деления проводят соответствующее лечение в каждой зоне.

Обтурация несформировавшихся кишеч­ных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной плас­тины и опоры на кожу. Внутреннюю пласти­ну, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают по­средством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампо­нами. Обтуратор не должен сильно сдавли­вать стенку кишки, так как может увели­читься свищевое отверстие. Сама по себе обтурация несформировавшегося свища является дополнительной травмой воспален­ной, легко ранимой кишечной стенки, которая тоже может способствовать увели­чению диаметра кишки. Поэтому пластин­чатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо сво­рачивается, и ее легко можно ввести в сви­щевое отверстие. Менее эффективно приме­нение поролоновой губки и обтураторов с ферромагнитной жидкостью, а также обту­раторов Атаманова. Обтурацию можно выполнять только при наличии проходимо­сти дистальных отделов кишечника.

Следует отметить, что далеко не во всех случаях можно добиться полной герметиза­ции свища, но даже уменьшение количества кишечного содержимого приводит к улучше­нию состояния больных и позволяет подго­товить их к операции.

Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища анти­септическими растворами, а при высоко расположенных свищах тонкой кишки вво­дить О,!—0,45 % раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативно­го лечения является защита гранулирую­щих участков раны и кожи от разъедаю­щего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомнциновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса-ра, пленкообразующие аэрозоли — цери-гель, лнфузоль.

Наряду с лечебными мероприятиями в каждой зоне раневой поверхности нужно проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировабшимнся свищами тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании. У некоторых больных, при наличии проходи­мости дистальных отделов кишечника, возможно энтеральное питание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несу­щий свищ. Обычно для энтсрального пита­ния используют высококалорийные пита­тельные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. У больных с несформировавшимися свищами толстой кишки целесообразно про­водить неполное парентеральное питание в сочетании со специально подобранной диетой. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374—12561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контри-кал. атропина сульфат и другие препараты, угнетающие секрецию поджелудочной же­лезы. Особенно широко использовали под­кожное введение атропина сульфата. Одна­ко после введения атропина сульфата коли­чество отделяемого не уменьшается, а уве­личивается. В свете учения о пристеночном пищеварении увеличение кишечной секре­ции после введения атропина сульфата можно объяснить нарушением всасывания, так как атропин, вызывая замедление пери­стальтики, создает условия для уменьше­ния контакта химуса с всасывательной поверхностью кишки.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Церукал особенно показан при сформировавшихся свищах тонкой кишки, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери достигают 1500—2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12—14 дней обяза­тельно в сочетании с противовоспалитель­ными средствами. Уменьшение воспалитель­ного процесса способствует нормализации моторики, улучшению процессов пищеваре­ния и уменьшению кишечных потерь.

Как правило, проводимая интенсивная терапия позволяет улучшить общее состоя-

ие больных, добиться сформирования сви­ща, ликвидировать затеки, санировать гной­ные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения — операции.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена па устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновремен­но она является предоперационной подго­товкой. С целью уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища. Сред­ства, применяемые для обтурацин сформи­рованных кишечныхсви1цей,делятна: 1) на­ружные обтурационные, которые не вводят­ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, мар­левые и другие повязки); 2) внутренние обтурационные, вводимые через свищ в просвет кишки (губки, резиновые, металли­ческие трубки, обтураторы в виде пластин, запонок, воронок, резиновые баллоны и т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспи-рационные устройства), предупреждающие вытекание содержимого из свища, собираю­щие это содержимое с последующим вве­дением его в отводящий отдел кишки.

Средства для закрытия свищевого отвер­стия снаружи применяют редко и только для временного закрытия, например, при рентге­нологическом исследовании кишечника, про­ведении гидромассажа с целью профилакти­ки атрофического процесса в отводящем отделе кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства; пластинчатые, трубчатые, трубчато-баллонныс обтураторы, воронкообразные обтураторы Колченогова, поролоновую губку и обтураторы с ферро­магнитной жидкостью- Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависи­мости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая труб­ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесооб­разно применение пластинчатых обтурато­ров и поролоновой губки. При наличии губо­видных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по ти­пу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просве­та кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке.

Если обтуратор не удерживается (дефор­мация отводящего отдела кишки, выражен­ная истинная шпора) и в случае непрохо-' димости дистального отдела кишки, несу­щей свищ, применяют открытый метод ведения свища, проводят общеукрепляю-щую терапию, защищают кожу от разъе­дающего действия кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки необходимо собирать кишечное со­держимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процес­са дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в тол­стой кишке закрывают пелотом, тугой мар­левой повязкой или резиновым баллоном так, чтобы была прикрыта отводящая петля кишки, несущей свищ. Затем через задний проход вводят раствор фурацилина под небольшим давлением по типу сифонной клизмы. Когда у больного появляется ощу­щение распирания, свищевое отверстие открывают, и фурацилин изливается нару­жу. После этого процедуру повторяют, но раствор фурацилина уже вводят в отводя­щий отдел кишки через свищевое отверстие. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготов­ки (12—14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» лечебная тактика несколько иная. Наличие полостей и извитых ходов дела­ют обтурацию свища нецелесообразной. Консервативная терапия должна быть на­правлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. С этой целью применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими раст­ворами (фурацилином, фурагином, хлор-гексидином) через двухпросвстную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консер­вативному лечению, производят широкое их дренирование. В результате консерватив­ного лечения у 60—70 % больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, инородных тел. После устранения этих причин свищ закрывается. В ряде случаев происходят утолщение сте­нок и эпителизация свища, препятствующая заживлению- В таких случаях, а также при губовидных свищах показано оперативное лечение. Раннее оперативное вмешательст­во применяют также при высоко располо­женных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, когда безуспешны попытки обтурации свища, быстро прогрессирует истощение больного и нарастают явления дерматита.

Оперативное лечение. Выбор метода операции при несформировавшихся свищах зависит от сроков их образования, локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативной терапии.

Особые трудности представляет выбор методов и определение сроков лечения при несформировавшихся высоко расположен­

ных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, сопро­вождающихся гнойно-септическими ослож­нениями (обширными ранами, затеками, инфильтратами, мацерацией кожи и Др.)-Оперативное вмешательство производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4—6 нед и более после образо­вания свища. При высоко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих с быстрым истощением больного, резким дер­матитом, нередко требуется раннее опера­тивное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно разделяют имеющиеся спайки, устраняя деформа­ции и перегибы петель кишки. После этого отыскивают приводящую и отводящую пет­ли кишки. Для облегчения выполнения этого этапа операции в свищ вводят катетер. Петлю кишки, несущую свищ, резецируют. Накладывают анастомоз по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключе­ние иссекают петлю кишки со свищами.

Радикальная операция невозможна у тя­желых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками. В таких случаях показано полное двустороннее выключение кишечного свища. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно выделяют приводящую и от­водящую петли. Обе петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстана­вливают проходимость кишечника. Вос­становление нормальной проходимости кишечника приводит к быстрому улучше­нию состояния больного. Удаление выклю­ченной петли производят после улучшения состояния больного.

При низко расположенных свищах тон­кой кишки, протекающих более благоприят­но, чем свищи тощей кишки, оперативное вмешательство обычно выполняют после улучшения общего состояния больного, ликвидации кожных изменений. При не­сформировавшихся свищах лечение прово­дят в два этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через б—8 мес выполняют рекон­структивную операцию.

Оперативное вмешательство при сформи­ровавшихся кишечных свищах выполняют не ранее чем через 2—3 мес с момента образования свища. Операцией выбора при свищах тонкой кишки является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наруж­ных кишечных свищах, особенно сформиро­вавшихся, следует выполнять только внутри-брюшинным методом, так как последний позволяет провести ревизию органов брю­шной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необ­ходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах тонкой кишки с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивапие свища. Операция заклю­чается в следующем. Окаймляющим свищ разрезом вскрывают брюшную полость. Петли кишки со свищом извлекают из брюш­ной полости. Рассекают спайки, устраняют перегибы кишки. Края свища иссекают и отверстие в кишке ушивают двухрядным швом- Швы накладывают в поперечном кдлиннику кишки направлении. При неболь­ших свищах возможна пристеночная резек­ция кишки со свищом.

В ряде случаев при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевую резекцию кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову (рис- 180). Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответ­ственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины де­фекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противопо­ложной стенки и продолжают к середине. Нити первого и второго швов связывают. После этого накладывают второй и при необходимости — третий ряд серозно-мы-шечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночиую резекцию ккшки, боковое ушивание, анастомоз в 3/4.

При резко выраженных деформациях кишки обычно применяют резекцию кишки со свищом.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции тонкой кишки.

Вопросы темы для практических занятий

Занятие 1 Острый аппендицит

1) Этиопатогенез острого аппендицита

2) Классификация

3) Диагностика, особенности при атипичной локализации червеобразного отростка

4) Вопросы диф.диагностики

5) Осложнения, их диагностика и лечение

6) Роль лапароскопии в диагностике аппендицита, место лапароскопиче ской аппендэктомии.

Занятие2 Рак ободочной кишки

1) Хирургическая анатомия ободочной кишки

2) Предраковые заболевания

3) Группы риска, методы диагностики рака ободочной кишки

4) Классификация, стадирование

5) Осложнения рака ободочной кишки

6) Лечение (хирургическое лечение, показания, виды вмешательств, понятие о комбинированном лечении)

7) Лапароскопические и видеоассистированные вмешательства при раке ободочной кишки.

Занятие 3 Неспецифический язвенный колит, б-нь Крона

1) Этиопатогенез неспецифических колитов

2) Диагностика и диф. Диагностика

3) Оценка степени тяжести НЯК

4) Принципы лечения, тактические подходы

5) Осложнения неспецифических колитов, тактика

6) Показания к хирургическому лечению, виды оперативных вмешательств

7) Прогноз, принципы диспансерного наблюдения.

Занятие 4 Кишечная непроходимость

1) Классификация непроходимости кишечника

2) Диагностика и диф.диагностика странгуляционной и обтурационной непроходимости

3) Тактика при различных видах непроходимости

4) Показания к оперативному лечению и сроки вмешательств

5) Выбор объема оперативного вмешательства

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 2350 | Нарушение авторских прав