АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Анатомия селезенки

• Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположен под левым куполом диафрагмы.

• Располагается между 9-11 рёбрами в пространстве, спереди ограниченное парастернальной линией, сзади - паравертебральной линией. Длинная ось селезёнки расположена параллельно рёбрам.

• Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см, толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.

• Селезёнка имеет две поверхности - верхненаружную выпуклую (диафрагмальная) и нижневнутреннюю вогнутую (висцеральная).

Сосуды и нервы селезенки

• Кровоснабжение - селезёночная артерия из чревного ствола.

• Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная вена впадает в воротную вену.

• Лимфатические сосуды расположены по ходу селезёночной вены.

• Иннервация селезёнки осуществляется по симпатическим волокнам, подходящим к селезёнке в составе селезеночного сплетения.

Варианты образования v. lienalis
(по А. Н. Максименкову).

А — сетевидный тип; Б — стволовый тип

Мальпиги выделил в селезенке белую и красную пульпу

• Белая пульпа селезенки представлена лимфатическими фолликулами

• Окружающая их красная пульпа - заполненными кровью синусами, разделенными селезеночными тяжами.

Физиология селезенки

Селезенка выполняет следующие функции:

• Удаляет отжившие и поврежденные эритроциты (красная пульпа)

• Участвует в выработке антител (белая пульпа)

• Удаляет нагруженные антителами бактерии и форменные элементы крови.

Удаление отживших и поврежденных эритроцитов

Методы исследования селезенки

• УЗИ

• КТ

• ЯМР

• Сцинтиграфия

• Ангиография

• Пункция

Заболевания селезёнки

1). Врождённые заболевания селезёнки

2). Травмы селезёнки

3). Абсцесс селезёнки

4). Инфаркт селезёнки

5). Кисты селезёнки (паразитарные и непаразитарные)

6). Спленомегалия и гиперспленизм

Пороки развития

• Размер от 0,5 до 3 см

• Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки

• При наличии диффузных

патологических процессов в "главной" селезенке они повторяются в добавочных

Инфаркт селезенки

• Причины - нарушение кровообращения (эмболия и тромбоз).

• Патогенез - небольшие инфаркты постепенно замещаются соединительной капсулой. Возможно также рассасывание с образованием кисты.
Инфицирования инфаркта приводит к абсцессу селезёнки.

Инфаркт селезенки

• Клиника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно.
Инфаркты больших размеров сопровождаются болью в левом подреберье, повышением Т тела, тошнотой, рвотой, парезом кишечника.

• Диагностика - УЗИ, КТ.

Инфаркт селезенки

• Лечение - консервативное (АБ, противовоспалительная терапия, холод и покой).

• Хирургическое лечение - при нагноении (спленэктомия, реже - вскрытие гнойника и его дренирование).

Абсцесс селезенки

• Причины - чаще на фоне бактериемии. Иногда - вследствие нагноения гематом, кист селезёнки.

• Клиника - боль в левом подреберье, признаки интоксикации.
Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, прорывом гноя в брюшную полость, плевральную полость, бронх.

Абсцесс селезенки

• Диагностика.
УЗИ - анэхогенный или гипоэхогенный участок.

• Лечение - спленэктомия.
При тяжёлом состоянии больных - дренирование гнойника.

Кисты селезенки

• Этиология - врождённые и приобретённые (вследствие травм, инфекционных заболеваний - малярии, брюшного тифа, инфаркта селезёнки).

• Кисты подразделяют на истинные (выстланы изнутри эпителием, врождённые) и ложные (выстланные соединительной тканью, приобретённые).
Содержимое кист - серозная, геморрагическая, серозно-геморрагическая жидкость.

Кисты селезенки

• Клиника. Небольшие кисты клинически не проявляются.
Большие кисты характеризуются симптомами сдавления соседних органов. Сдавление кишечника приводит к кишечной непроходимости, нижней полой вены - к отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.

• Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

Кисты селезенки

Важным диагностическим признаком является отсутствие контрастного усиления изображения кистозной полости и ее стенки при компьютерной томографии

Кисты селезенки

• Приобретенные кисты, возникшие после травмы, на месте кровоизлияний, инфарктов и абсцессов, характеризуются утолщенными и плотными стенками, представленными грануляционной тканью с наличием большого количества кальцинатов.

Кисты селезенки

происходят из мезотелия капсулы селезенки и имеют вид значительных по размеру и однородных по структуре полостных образований с плотными фиброзированными стенками и, нередко, перегородками, которые отчетливо выявляются при ультразвуковом исследовании и могут не определяться при компьютерной томографии.

Кисты селезенки

• Этиология - эхинококк.
E. granulosus - гидатидная форма.
E. multilocularis - альвеококкоз.

• Клиника - различают три периода (латентные, клинических проявлений, осложнений).

• Диагностика - реакция Каццони.

• Лечение - спленэктомия.

Спленомегалия и
гиперспленизм

• Спленомегалия - это увеличение селезёнки.

• Гиперспленизм - это снижение в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов вследствие повышенной функции селезёнки.

По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени.

Спленомегалия

-хронический застой, связанный с недостаточностью кровообращения (селезенка не очень велика и ее масса редко превышает 500 г);

-застой, обусловленный нарушением портального кровообращения (масса селезенки может достигать несколько килограммов);

-инфекционные заболевания;

-опухоли;

-заболевания крови.

Травмы селезенки

Причина:

• прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева

• падение с высоты

• сдавление между предметами

• раны в левом подреберье (редко)

Травмы селезенки

Предрасполагающие факторы:

• патологические процессы в селезенке

• спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы

• повреждения селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Травмы селезенки

Классификация

(С.И Банайтис и И.А.Криворотов).

А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения:

1.Ушиб селезенки:

-без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
-без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
-с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
2.Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
3.Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
4.Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Травмы селезенки

Различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки.

Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Диагностика травмы селезенки

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.

1. Боль.

Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.

2. Признаки острой кровопотери.

Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.

Диагностика травмы селезенки

3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного. Симптом "Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей;
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье;
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц;
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).

Диагностика травмы селезенки

По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову):

1. Тяжелые повреждения. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.

2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.

3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы:

1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения.

При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).

Тактика при повреждении селезенки.

1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие со средне-тяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Виды операций при травме селезенки.

Тампонирование разрывов капсулы селезенки

Используется марлево-перчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки

Показания:

Ушивание раны и разрыва селезенки

Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового

Резекция селезенки

Виды резекций селезенки:

Резекция селезенки

Этапы операции:

• Мобилизация органа

• Перевязка сосудов удаляемой части

• Иссечение фрагмента селезенки

• Остановка кровотечения со среза органа

Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия

Показания при травмах селезенки:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Техника спленэктомии

Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают

Перевязка желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку

Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудок. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами.

После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной.

Осложнения после спленэктомии

1. Вторичные кровотечения.

Показана релапаротомия, спленэктомия.

2. Поддиафрагмальный абсцесс.

Показано вскрытие абсцесса из

внебрюшинного доступа.

3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной

железы.

4. Некроз дна желудка.

5. Тромбоцитоз.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1514 | Нарушение авторских прав