АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция 2 Хронический панкреатит. Кисты поджелудочной железы

Выделяют две основные формы заболевания: хронический рециди-вирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обо­стрения болезни в виде острого панкреатита, и первично-хронический панкреатит.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического реци-дивирующего панкреатита ведущую роль играют заболевания желчного пузыря и желчных путей (желчнокаменная болезнь), алкоголизм, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (га­стрит со сниженной или повышенной секреторной функцией желудка, язвенная болезнь, дивертикулы периампулярной зоны двенадцатипер­стной кишки), нарушения белкового и жирового обменов (белковая недостаточность, гиперлипидемия, ожирение), острые и хронические инфекционные заболевания, эндогенная интоксикация при тяжелых заболеваниях внутренних органов, цитотоксическое действие экзоген­ных ядов (в том числе некоторых лекарственных препаратов — чаще всего стероидных гормонов), гиперпаратиреоз и травма поджелудочной железы.

Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различной этиологии происходит замещение эпителиаль­ной ткани поджелудочной железы соединительной тканью с последу­ющим развитием фиброза и склероза, что может приводить к умень­шению или увеличению размеров поджелудочной железы. Особое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при кото­ром отмечают отложение солей кальция в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации ее мелких выводных протоков вследствие воспалительного или скле-розирующего процесса у некоторых больных формируются кисты. Та­ким образом, выделяют четыре клинико-морфологические формы хро­нического панкреатита: 1) хронический индуративный; 2) ложноопу-

холевый; 3) ложиокистозиый; 4) калькулезный (в том числе вирсун­голитиаз).

Клиническая картина и диагностика. Ведущими сим­птомами хронического панкреатита являются тупые боли в эпигаст-ральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические расстрой­ства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внсшнссекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, свя­занная со сдавлением терминального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нару­шением пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанием холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Часто наблюдается снижение мас­сы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелу­дочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьше­нием объема потребляемой больными пищи из-за боязни усиления болей после еды.

При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно выявить симптомы, характерные для острого панкреатита. В фа­зе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы производят в трех поло­жениях: лежа на спине с подложенным под нее валиком, стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на левом боку. При пре­имущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавле-нии терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется положительный симптом Мейо — Робсона.

Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголити-азе) отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудочной железы в крови и моче обыч­но не изменена, поэтому в данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липо-литических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. При копрологическом исследовании обычно выявляют кре-аторею и стеаторею. Примерно у 25% больных отмечают признаки нарушения толерантности к глюкозе по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой. У больных с калькулезным панкреатитом частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80%. В случае ложнокистозной и туморозной формах при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы. При исследовании две­надцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релак­сационная дуоденография) определяют косвенные симптомы хрониче­ского панкреатита: развернутую вертикальную ветвь («подкову») две­надцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в данной зоне. При ультразвуковом исследовании и компьютерной то­мографии обычно выявляют увеличение того или иного отдела под­желудочной железы. Следует отметить, что указанные изменения не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого пораже­ния поджелудочной железы. С этой целью используют прицельную пункцию железы под контролем УЗИ или компьютерной томографии с последующим морфологическим исследованием биопсийного матери­ала. При ретроградной панкреатохолангиографии у некоторых больных выявляют расширение главного протока поджелудочной железы, обус­ловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом. Значи­тельно чаще определяют сужение и деформацию протока поджелу­дочной железы.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хрониче­ского панкреатита является консервативный. Назначают диету с ис­ключением жирной, жареной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т.п.). Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотиче­ских анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Необходимо также обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (диета, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокис­лот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). У больных с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудоч­ной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панк­реатин, панзинорм, фестал и т. п.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению других заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцати-

перегной кишки. При обострении хронического панкреатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не под­дающиеся комплексному консервативному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешательства. В ходе операции хирург опре­деляет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока поджелудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ультразвуковое иссле­дование поджелудочной железы и желчных путей, интраоперационную холангиографию. При необходимости выполняют вирсунгографию по­сле предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования.

При небольших по протяженности стриктурах терминального от­дела протока поджелудочной железы выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика). При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значитель­ным расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выполняют продольную панкреатоею-ностомию. При этой операции рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от ее головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

У больных с тяжелыми формами болевого хронического панкреа­тита, не поддающимися длительному консервативному лечению, вы­полняют резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие кисты поджелудочной железы является собиратель­ным. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в ре­зультате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее прото-ковой системы.

II. Приобретенные кисты: I) ретенционные, развивающиеся в ре­зультате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета конкрементами, опухолями; 2) дегенерационные, возни­кающие вследствие некроза ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферационные — до-565 лостные опухоли, к которым относятся цистаденомы, цистаденокар-циномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.

Патологоанатомическая картина. В зависимости от при­чины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и циста-денокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты явля­ется наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют 20% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время опе­рации.

Ложные кисты составляют около 80% всех кист поджелудочной железы. Они образуются после острого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты пред­ставляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тка­нями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте пожделудочной железы и достигать больших размеров. Объем содержимого при ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более. Ложная киста больших размеров может располагаться в различных направлениях: вперед и вверх в сторону сальниковой сумки, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок квер­ху, а поперечную ободочную кишку — книзу; между листками бры­жейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди, и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную обо­дочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.

Клиническая картина и диагностика. Кисты неболь­ших размеров могут клинически не проявляться. Симптомы заболе­вания появляются в тех случаях, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист служат боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения об­щего состояния — слабость, похудание, периоды повышения темпе­ратуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое поло­жение. Особенно сильными боли бывают в том случае, когда киста оказывает давление на чревное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. На­иболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании выявляют опухолевидное образо­вание. Кисту больших размеров можно обнаружить уже при первичном • осмотре. Наружные ее границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпиру­емое опухолевидное образование определяют в подложечной, около­пупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внут­ренние свищи, расстройства, причиняемые (давлением соседних орга­нов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных клинического обследования и специальных методов исследования. Кро­ме незначительного повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании вы­являют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

Дифференциальная диагностика. При дифференциаль­ной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрю-шинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, 'кисты брыжейки ободочной кишки.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. При боль­ших кистах поджелудочной железы выбор метода операции опреде­ляется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная опе­рация — резекция пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах, локализующихся в основном в дистальных ее отделах. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции невыполнимы.

Наиболее часто при ложных кистах применяют различные дрени­рующие операции. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки поджелудочной железы, показано наложение анастомоза меж­ду кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При кистах хвостовой части железы показана чрезжелудочная цистогастротомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию — созда­ние анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана марсу пиализация — наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного лечения благо­приятные результаты получают в 90—95% случаев.

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения ее протоков с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внут­ренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах ос­новная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на поджелудочной железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изме­нений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы),

Патологоанатомическая картина. Панкреатические сви­щи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком поджелудочной железы. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфоло­гические изменения, которые. привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатиче­ского сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности де­структивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения боль­шого количества панкреатического сока очень быстро развивается ма­церация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния боль­ного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвожива­нию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях — к коматозному состоянию.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока проис­ходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые патофизиологические изменения, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представ­ляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулогрзфии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев. Оно включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, ликви­дацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секре­торной активности поджелудочной железы назначают цитостатические и спазмолитические средства, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреа­тического сока. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промы­вают свищ слабым раствором молочной кислоты для инактивации протеолитических ферментов.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вши­вание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, ис­сечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологиче­ским процессом дистального отдела поджелудочной железы.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1206 | Нарушение авторских прав