АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эхинококкоз. Хроническое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, а также других органов и тканей при заражении организма личинками гельминта

Хроническое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, а также других органов и тканей при заражении организма личинками гельминта эхинококка. Первые упоминания об эхинококке встречаются в трудах врачей древности. Гиппократ описал Эхинококкоз печени, называя это поражение «печень наполненная водой». Он предлагал прожигать брюшную стенку и эхинококковую кисту раскаленным железом с целью опорожнения кисты. Ученые древности рассматривали эхинококковые кисты как расширение лимфатических сосудов и называл их «гидатидами».

Установить паразитарную природу заболевания удалось после обнаружения в 1760г. П.С.Палласом Echinococcus granulosis.

В половозрелой стадии гельминт паразитирует в тонкой кишке плотоядных животных (собака, волк, шакал, рысь и т.д.), которые и являются его окончательными хозяевами. Личиночная стадия паразита – лаврациста вегетирует в тканях крупного и мелкого домашнего скота, а так же человека, которые являются для неё промежуточными хозяевами. Половозрелый гельминт белого цвета, 3-6ммх0,4-0,9мм, распологаетса между ворсинок тонкой кишки. ларациста (эхинококковая киста) представляет собой пузырь диаметром от 1мм до 40см, заполненный жидкостью. Стенка пузыря состоит из внутренней зародышевой или паренхимной, и наружной хитиновой, или кутикулярной оболочек. Поверх последней в результате реактивных изменений окружающих паразитарную кисту тканей образуется плотная фиброзная капсула.

В зародышевой оболочке количество выводковых капсул, в которых развиваются зародышевые сколексы. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря в виде «гидатидного песка». Из сколексов возникают дочерние, а внутри последних – внучатые пузыри. Дочерние пузыри образуются главным образом внутри и редко снаружи материнского пузыря. Иногда эхинококковые пузыри не содержат ни сколексов, ни дочерних пузырей.

Яйца эхинококка – онкосферы – в желудочно-кишечном тракте человека освобождаются от оболочек, проникают в кроветворные и лимфатические сосуды и заносятся в печень. Некоторые из них через печеночные вены, нижнюю полую вену и правое сердце попадают в легкие и оседают там, редко попадают из малого круга кровообращения в большой. Однако первичный эхинококкоз селезёнки, сальника, брыжейки, органов и клетчатки малого таза встречаются значительно реже. Это связано с трудностью проникновения эхинококка через печень в легкие и большой круг кровообращения.

У женщин эхинококкоз встречается чаще, чем у мужчин. Заболевание проявляется в молодом и зрелом возрасте - от 20 до 50 лет.

Чаще всего эхинококковые клетки локализуются в правой половине печени, одинаково часто на диафрагмальной и нижней её поверхностях. Обычно паразитарные клетки в печени напоминают соты, разделённые участками атрофированной, склерозированной печёночной ткани. Иногда эхинококковые кисты достигают громадных размеров и занимают большую часть брюшной полости. В случае присоединения инфекции содержимое клетки превращается в мутную или даже гнойную жидкость, постепенно приобретая вид творожисто-гнойной массы. Эхинококковая киста, располагающаяся в глубине органа, может располагаться близко к крупным печеночным сосудам и желчным протокам и перфорировать их.

Больные отмечают слабость, недомогание, быструю утомляемость, отдышку, плохой аппетит, изжогу, тошноту и рвоту, похудение. При локализации кисты в области верхней поверхности печени могут определиться френикус – симптом, одышка, сердцебиение. При пальпации печень плотная, безболезненная. Определяется увеличение её, чаще правой половины.

Нередко наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, тошноты, рвоты, поноса, эозинофилии. Ранним признаком эхинококкоза печени может быть крапивница, возникающая на коже в зоне проекции кисты. Чаще она отмечается при разрыве кисты и попадании её содержимого в свободную брюшную или плевральную полость.

При разрыве пузыря может развиться анафилактический шок, вплоть до летального исхода. Во время разрыва происходит обсеменение тканей сколексами и обрывками зародышевой оболочки, после чего образуются новые пузыри.

Часто первыми объективными признаками эхинококка является выпячивание реберной дуги и нижних ребер при расположении кисты на передней, латеральной или нижней поверхности печени. Образование может иметь гладкую поверхность, овальную или округлую форму, упруго-эластичную или даже плотную консистенцию. Над припухлостью или пальпируемым образованием перкуторно определяется тупой звук, непосредственно переходящий в тупость печени. Иногда определяется симптом «дрожания гидатид». Для выявления его на область пальпируемой припухлости кладут II, III и IV пальцы левой кисти и наносят короткие удары по среднему из них. При этом II и IV пальцы ощущают своеобразную вибрацию, напоминающую дрожание студня. Это ощущение является следствием перемещения дочерних пузырей в жидкости кист.

При увеличении эхинококковой кисты, расположенной на диафрагмальной поверхности печени, последняя оттесняется книзу и кпереди. При выступлении печени из-под реберной дуги, наличии припухлости в правом подреберье или эпигастральной области возможно наличие эхинококкового поражения печени. При локализации кисты в заднедиафрагмальном отделе печени могут наблюдаться признаки сдавления воротной вены (асцит, расширение вен живота) или нижней полой (отек нижних конечностей) вены.

Одним из частых симптомов эхинококкоза печени является желтуха различной интенсивности, обусловленная сдавлением внутри – и внепеченочных желчных путей или закупоркой желчных протоков элементами паразита при прорыве содержимого кисты в протоки.

Эхинококкоз печени сопровождается нарушением её функции, которое проявляется диспротеинемией, билирубинемией, уробилинемией, нарушением углеводного обмена и антитоксической функции печени. При осложнённом клиническом течении эти изменения становятся более выраженными.

Для третей стадии характерно развитие различных осложнений: нагноение, обызвествление эхинококковой кисты, прорыв её в плевральную, брюшную полости, во внутрипечёночные и внепеченочные желчные протоки, что обычно проявляется болевым синдромом, анафилактическим шоком, желтухой, холангитом, развитием наружных гнойных и желчных свищей. Длительность заболевания различна, составляет несколько лет. Однако при эхинококкозе головного мозга за непродолжительное время может развиться клиника тяжелых неврологических осложнений (паралич, мозжечковые расстройства).

Истинный рецидив – явление нечастое, повторное заболевание.

Ложный рецидив – результат нерадикальности операции, обсеменения окружающих тканей сколексами. Резидуальный (остаточный)эхинококкоз у 11,8% оперированных.

Среди лабораторных методов особо подчеркнуть:

- анафилактическая проба Касали – внутрикожное введение 0,1-0,2мл стерильного фильтрата жидкости эхинококкового пузыря вызывает местную аллергическую реакцию. Недостатки – при повторном введении анафилактический шок. Возможно положительная проба при отсутствии эхинококкоза при реакции на чужеродный белок.

- Реакция ** -. антиген из эхинококковой жидкости адсорбируется на латексе (синтетической **) и смешивается с сывороткой крови. В зависимости от цвета судят о реакции. Достоверность 96,3%

- Наиболее чувствительный серологический энзим-иммунологический метод. Основан на взаимодействии антиген из сыворотки со специфическим антигеном, выделенным из жидкости ларвоцист человека. Этот тест можно использовать для диф. диагностики эхинококкоза и альвеококкоза.

Характерно повышение количества эозинофило Лечение независимо от локализации только оперативное. Эхинококкэктомия заключается в удалении паразитарной кисты со всем её содержимым и оболочками (фиброзная капсула не является оболочкой кисты и поэтому может быть оставлена на месте).

Эту операцию осуществляют или после вскрытия кисты (Открытая эхинокооэктомия) или без нарушения её целостности (закрытая эхинококкэктомия). Операционный доступ зависит от локализации кисты.

При открытой эхинококкэктомии после отграничения пораженного участка производится пункция и эвакуация жидкого содержимого. В просвет вводят 2% водный раствор формалина с 2-3 минутной экспозицией. Затем вскрываются оболочки кисты и с помощью вакуум отсоса и инструментов удаляют из полости дочерние и внучатые пузыри, зародышевые и хитиновые оболочки. Оставшуюся фиброзную полость обрабатывают 3-5% р-ром формальдегида в глицерине. Для ликвидации полости используют следующие способы:

- ушивание отдельными швами изнутри по типу капитонажа, предложенного Дельбе (1896).

- Ликвидация остаточной полости путем заполнения её свободными краями фиброзной капсулы вворачивающими швами.

- Заполнение полости участком большого сальника на ножке; мышечными лоскутами на сосудистой ножке в т.ч. диафрагмой.

- Заклеивание полости клеем; возможно использование безигольного инъектора.

Возможным вариантом – подшивание стенок полости к краям операционной раны брюшной или плевральной полости (марсупиализация). В связи с образованием наружных гнойных свищей используется редко.

Закрытую эхинококкэктомию осуществляют путем осторожного вылущивания эхинококковой кисты без вскрытия её оболочек. Чаще это возможно при эхинококкозе легких.

В последние годы появились сообщение о резекциях печени с удалением фиброзной капсулы. Впрочем наличие элементов Эхинококка в фиброзной капсуле не доказана. Резекционные способы (лобэктомия, сегментэктомия) более приемлемы при расположении образования в глубине органа.

Летальность при хирургическом лечении эхинококка печени – 3,5-16,2%, эхинококка легкого 0,5-1%.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1368 | Нарушение авторских прав