АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция 3 Заболевания диафрагмы

Диафрагма — сухожильно-мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюш­ную полости. Она имеет вид двух сухожильных куполов с вдавлением между ними. Мышечная часть расположена по периферии. В ней различают грудинный, уборный и поясничные отделы. Между грудинным и реберным отделами имеется грудииореберное пространство (треугольники Морганьи, Ларрея), заполненное клетчат­ой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничный отдел диафрагмы образован с каждой стороны рсмя связками (ножками); наружной (латеральной), промежуточной и внутренней медиальной). Сухожильные края обеих внутренних ножек диафрагмы образуют на ровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую мерстие для аорты и грудного протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано большинстве случаев за счет правой внутренней ножки диафрагмы, левая ножка шствует а его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы входят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, внутренностные нервы, непарная и полунспарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и в центральной части — перикардом, снизу — внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелу­дочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой кап­сулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связ­ки. Правый купол диафргамы расположен выше (четвертое межре-берье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диа-фрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней груд­ной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной венам, а также венам пищевода.

Лимфоотток от диафрагмы осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и другим сосудам и нервам, проходящим через диафрагму. Поэтому воспалительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатиче­ские сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикарди-альные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и околопищеводные.

Иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальными и меж­реберными нервами.

Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую фун­кции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы дав­ления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношении между их органами. Динамическая проявляется воздействием движу­щейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расплавлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердиепг.обствуяуг оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов щдой полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диа­гностики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном ды­хании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы от­мечают при беременности, асците, перитоните, паралитической не­проходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблю­дают при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, ки­стах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астениче­ской конституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опуска­ние при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентге­нологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиасти-нума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, изменениями ЭКГ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повыше­нием внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную участь диафрагмы. В 90—95% случаев происходит разрыв левого купола. одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник,селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и "огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика.В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.Основным методом диагностики повреждений диафрагмы является рентгенологическое исследование.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасываю­щегося шовного материала после низведения брюшных органов. В за­висимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в груд­ную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их раз­деляют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образу­ются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбрио­нальном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов: парастернальиые грыжи — через гру-динореберное пространство (грыжа Ларрея, Морганьи) или непосред­ственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретро-стернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через по-яснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей как в диагностике, так и в лечении (см. «Грыжи пищеводного отверстия»).

Клиническая картина и диагностика. Степень выра­женности симптомов диафрагмальных грыж зависит от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым перемещенных полых органов, сдав-ления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно-В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, воз­никающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, раз­вивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие присту­пообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и другие симптомы острой кишечной непро­ходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности груд­ной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших дли­тельно существующих грыжах, определение притупления или тимпа­нита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих ин­тенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии.дыхательных шумов, смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом ис­следовании и компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, распо­ложенные выше него.

| При контрастном исследовании пищеварительного тракта опреде­ляют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточ­няют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симтом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза вкладывают пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение.В связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через транстооакальный доступ в четвертом мсжреберье, при парастернальных грыжах лучшим доступом является „верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают дефект в диафрагме отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальнаа грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влага­лища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют транстора-кальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности вы­павшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия.

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Сколь­зящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Канчиина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные |й гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют при­обретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Этиология и патогенез. Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении про­дольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пище-к. водного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рсфлюксу. Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грыж пищеводного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится посто­янной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым сим­птомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или в виде кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование. Иссле­дование проводят в вертикальном и горизонтальном положении боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой болочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже)

Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят коть сервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пи-щеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, раз­витии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными сим­птомами рефлюкс-эзофагита.

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные и антральные (см. рис. 58). Через пищеводное отверстие дифрагмы рядом с пищеводом желудок или кишка смещаются в средостение. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно ущем­ление сместившихся органов. Чаще наблюдаются фундальные грыжи.

Клиническая картина и диагностика. При параэзо­фагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида содержимого грыжевого мешка, степени смещения окружающих органов. Замыка-тельная функция нижнего пищеводного сфинктера не нарушена (нет признаков желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать сим­птомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосу­дистой или дыхательной систем. Наиболее часто встречается переме­щение в грудную полость желудка.

Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией.

Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение. При параэзофагеальных грыжах всем больным показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов брюшной полости и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточно­стью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундо-пликацией по Ниссену.

При ущемленных грыжах больных оперируют так же, "как при других диафрагмальных грыжах.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы — истончение и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате по­вреждения диафрагмального нерва). релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и пе­ремещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела(чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на сто­роне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, Может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне),заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторон­ней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое ис­следование и компьютерная томография являются основными метода­ми, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами оп­ределяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образо­вании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее ук­реплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1221 | Нарушение авторских прав