| | Оснащення:
- тонометр, фонендоскоп;
- гірчичники;
- лоток з водою температурою 40-42С;
- рушники;
- джерело кисню (киснева подушка, централізована система подачі кисню, портативний кисневий апарат);
- носовий катетер;
- апарат Боброва, заповнений дистильованою водою температурою 37-38оС;
- індивідуальний пікфлоуметр;
- спейсер; небулайзер;
- пульсоксиметр;
- лейкопластир;
- бронхоскоп;
- електровідсмоктувач;
- апарат для штучної вентиляції легень;
- шприци, голки для п/шкірних, в/м’язових в/венних ін’єкцій;
- системи для в/венних крапельних вливань;
- штатив;
- бікс зі стерильними інструментами та матеріалами;
- спирт етиловий 70%;
- ємності з дезінфікуючими засобами;
- гумові рукавички;
- аптечка «АнтиСНІД», протишоковий набір;
- ноші.
| Лікарські засоби для перорального застосування:
- преднізолон 0,005
Лікарські засоби для інгаляційного введення:
- кишенькові інгалятори з β2-агоністами (беротек, сальбутамол, тербуталін, фенотерол) або антихолінергічними препаратами (атровент, іпратропіума бромід),
- комбінованими препаратами - беродуал, симбікорт.
Лікарські засоби для парентерального введення:
Розчини в ампулах:
- алупенту 0,05%-1,0.
- адреналіну 0,1% -1,0;
- еуфіліну 2%-10,0;
- натрію хлорид 0,9%-10,0;
- преднізолону 3%-1,0;
- муколвану (амброксолу)) 0,75% - 2,0
Розчини у стерильних флаконах:
- гепарину 20 000 ОД;
- глюкози 5%-500,0;
- Рінгера – 500,0;
- Реосорбілакт, сорбілакт- 200,0;
- натрію хлориду 0,9%-500,0;
- натрію гідрокарбонату 4%
|
| Етапи
| Обґрунтування
|
| Невідкладна долікарська допомога
(виконання незалежної функції медсестрою)
|
| Дії 1-6 виконує медичний працівник, що опинився на місці події
|
| 1. Представитися (якщо в цьому є необхідність) пацієнту, запропонувати йому свою допомогу, отримати його згоду.
1.1. Повідомити негайно лікаря про стан пацієнта, не залишаючи його при цьому на самоті:
- Послати за лікарем будь-кого з молодшого персоналу в умовах стаціонару або проінформувати його за допомогою засобів мобільного зв’язку.
- Викликати бригаду «Швидкої допомоги», якщо пацієнт перебуває дома.
| Виказується повага до прав людини, налагоджуються контакти медичного працівника з пацієнтом
Забезпечується безперервне спостереження за пацієнтом медичним працівником та для надання йому екстреної долікарської допомоги.
|
| 2. Використати індивідуальні засоби захисту
| Усовується ризик інфікування медичного медичного працівника.
|
| Примітка 1: кожний медичний працівник повинен завжди мати при собі індивідуальні засоби захисту (гумові рукавички, маску), в крайньому випадку треба використовувати імпровізовані захисні засоби
|
| 3. Обстежити пацієнта:
· Оцінити зв’язність мови пацієнта.
· Виявити характер задишки.
· Звернути увагу на колір, вологість шкіри.
· Підрахувати ЧДР за 1 хв.
· Здійснити дослідження пульсу.
· Визначити наявність або відсутність
сухих хрипів у легенях.
· Виміряти АТ.
· Провести (за можливістю) за допомогою індивідуального пікфлоуметра визначення пікового об’єму швидкості видиху (ПОШвид).
· Оцінити (за можливістю) за допомогою пульсоксиметра оксигенацію крові.
| Здійснюється первинна діагностика; оцінюється важкість стану пацієнта, обирається подальша тактика.
Оцінюється тяжкість синдрому бронхіальної обструкції
Виявляється дихальну недостатність на ранніх стадіях.
|
| Примітка 2: про важкість приступу свідчать показник ПОШвид < 90%.
При легко вираженому синдромі бронхіальної обструкції ПОШвид менше нормальних величин на 10 -20%, при помірно вираженому на 21 – 40%, при тяжкому на 41% і більше
|
| 4. Повідомити пацієнта та/або його родичів про результати обстеження і про ваші подальші дії, отримати їх згоду.
| Реалізується право пацієнта на інформацію, вшановується гідність людини. Створюються умови для взаємодії пацієнта і медичного працівника.
|
| 5. Допомогти пацієнту прийняти положення сидячи або стоячи, з фіксованим плечовим поясом.
| Забезпечується участь додаткових м’язів у дихальних рухах грудної клітки, полегшується видих.
|
| 6. Звільнити від одягу, що стискує тіло, відчинити вікно.
| Створюється широка аерація. Покращується постачання організму киснем.
Попереджається несприятливий вплив гіпоксії на тканинний метаболізм.
|
| 7. Дати випити маленькими ковтками склянку гарячого чаю або води.
| Розріджується та легше відходить мокротиння
|
| Наступні дії 7-10 виконуються медичним працівником, що опинився на місці події, або пацієнтом самостійно. згідно з попередніми рекомендаціями лікаря.
|
| 8. Застосувати інгаляційно з індивідуальної аптечки пацієнта β2-агоністи або холінолітики за допомогою кишенькового інгалятора – 2-4 вдихи кожні 10 - 20 хв. протягом 1год.; давати в проміжках між інгаляціями гарячий чай або воду.
8.1 Мати на увазі можливість застосування фіксованої комбінації симбікорт (будесонід-формотерол флумарат).
8.2. Нагадати пацієнту про необхідність прополоскати рот 2% розчином натрію гідрокарбонату після інгаляції симбікорту.
| Розслаблюється гладка мускулатура стінки бронхів; знижується проникливість судин, зменшується набряк слизової оболонки бронхів; розріджується харкотиння.
Реалізується швидка дія формотерола, яка настає через 2-3 хвилини
Здійснюється профілактика кандидозу ротової порожнини
|
| 9. Використати за наявністю спейсер або небулайзер:
- розвести 20-40 краплин беродуалу, сальбутомолу, атровенту у 1-2мл 0,9% розчину натрію хлориду;
- заповнити камеру-розпилювач;
- почати інгаляцію, спокійно вдихаючи аерозоль протягом 7хв.
9.1. Промити загубник та камеру проточною водою, прокип’ятити 2-3хв, висушити.
| Забезпечуються висока дисперсність аерозолів, оптимальні шляхи їх доставки та дія у дрібних бронхах.
Здійснюється дезінфекція використаного обладнання.
|
| 10. Провести найпростішу фізіотерапію:
10.1. Накласти гірчичники на бокові відділи грудної клітки, зробити гарячі ванни для рук і ніг тривалістю 10-20 хв.
10.2. Здійснити перкусійний або вібраційний масаж грудної клітки.
10.3. Зробити акупресуру в ділянці яремної вирізки грудини або остистого відростка VII шийного хребця.
|
Створюється відволікаючий ефект, зменшується набряк слизової оболонки бронхів.
Полегшується відходження харкотиння.
Здійснюється вплив на рефлексогенні зони, що сприяє припиненню приступу.
|
| 11. Проконтролювати за допомогою індивідуального пікфлоуметра показник ПОШвид.
| Оцінюється відповідь організму пацієнта на втручання:
|
| Примітка 3: Якщо вдома заходи 7-10 виявилися ефективними (ПОШвид > 80% від належного, або кращого для пацієнта), необхідності в подальшому прийомі ліків немає. Якщо їх здійснювала бригада «Швидкої допомоги», то пацієнта можна залишити вдома.
|
| Лікарська допомога
(виконання залежної функції медсестрою)
|
| Наступні дії 12-14 виконуються, якщо попередні дії були протягом першої години неефективними.
|
| 12. Отримати консультацію лікаря. За його призначенням і під його контролем продовжити прийом β2-агоністів відповідно до запропонованої ним схеми, наприклад, 6-10 вдихів кожні 1-2 години;
| Забезпечується послідовність дій медичних працівників.
Досягається розслаблення гладких м’язів дрібних бронхів, бронхіол, що сприяє припиненню приступу.
|
| 13 Давати пероральні глюкокортикоїди 0,5-1мг/кг преднізолону (6-8 табл.) протягом 24 годин.
| Використовується здатність препарату гальмувати активність гіалуронідази, внаслідок чого знижується проникливість кровоносних судин, зменшується набряк слизової оболонки бронхів.
Припиняється вивільнення медіаторів алергії та запалення.
|
| 14. Провести повторну оцінку стану пацієнта:
Див П.2
| Оцінюється стан пацієнта.
Вирішується питання щодо подальшого його ведення.
|
| Наступні дії 15 - 24 виконуються фельдшером спеціалізованої бригади «Швидкої допомоги», медсестрами відділення інтенсивної терапії за призначенням лікаря.
|
| 15. Госпіталізувати «Швидкою допомогою» або перевести за розпорядженням лікаря у відділення інтенсивної терапії в разі розвитку астматичного стану (при наявності ціанозу, підвищеної пітливості, ЧДР до 40 за хв., ПОШвид < 60% від належного або кращого для хворого, формуванні ділянок «німих легенів»).
15.1. Транспортувати пацієнта у положенні сидячи або лежачи з піднятим головним кінцем.
| Виявляються ознаки розвитку астматичного стану. Забезпечується надання пацієнтові адекватної допомоги.
Полегшуються дихальні екскурсії грудної клітки.
|
| 16. Подавати зволожений кисень:
- в машині «Швидкої допомоги» - за допомогою портативного кисневого апарату;
- у відділенні - через носовий катетер від централізованої системи подачі кисню зі швидкістю 4-6л/хв.
| Усувається несприятливий вплив гіпоксії, покращується тканинний метаболізм.
|
| 17. Вводити через небулайзер β2-агоністи, інгаляційні холінолітики згідно зі схемою, призначеною лікарем, наприклад, постійно протягом години.
| Забезпечуються висока дисперсність аерозолів, оптимальні шляхи їх доставки та їх дія у дрібних бронхах. Використовуються описані в п.7 ефекти препаратів.
|
| 18. Зібрати та заповнити систему для в/венного краплинного введення ліків ізотонічним розчином натрію хлориду, глюкози 5%, розчином Рінгера) 500мл;
ввести у флакон 10мл розчину еуфіліну 2% і 2500 ОД гепарину; провести інфузію 1л гепаринізованої рідини протягом години.
18.1. При низькому АТ використати реосорбілакт або сорбілакт до 1/3 всієї введеної рідини.
| Використовуються такі ефекти еуфіліну, як розширення бронхів, зменшується тиск у малому колі кровообігу.
Знижується агрегація тромбоцитів.
Реалізується десенсибілізуюча, протизапальна дія гепарину, покращується мікроциркуляція, усувається ризик виникнення дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗК).
Відновлюється об’єм циркулюючої крові (ОЦК); розріджується харкотиння, полегшується його відходження
|
| 19. Ввести через вузол для ін’єкцій 2мл 3% розчину преднізолону (60мг).
| Див. п.12
|
| 20. Продовжити в разі відсутності ефекту через 1-3год. або погіршенні стану введення еуфіліну, гепаринізованої рідини до 3 л на добу.
| Реалізуються ефекти, описані в п.17
|
| Примітка 4:Загальна доза еуфіліну може становити до 2г. на добу.
|
| 21. Повторювати введення преднізолону через 2-3 години:
- при погіршенні стану – 90-100мг,
- при покращенні стану – 30мг.
| Досягаються ефекти, описані в п.12.
|
| 22. Застосувати муколітичні засоби – 2мл 0,75% розчину муколвану (амброксолу) в/венно, п/шкірно або в/м’язово 2 рази на добу.
| Використовується муколітичний ефект препаратів.Знижується в’язкість харкотиння, полегшується відділення його від стінок бронхів та виведення.
|
| 23. Ввести в/венно краплинно в окремій системі розчин натрію гідрокарбонату 4% 200мл (при рН<7,1).
| Здійснюється корекція метаболічного ацидозу.
|
| 24. Вводити β2-агоністи, наприклад: розчин
- алупенту 0,05% 0,5мл в/м’язово.
| Див. п.7
|
| Увага! не застосовувати без життєвих показань діуретини, наркотики, седативні препарати, М-холіноблокатори (атропін)
| Попереджаються такі небажані явища, як зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), пригнічення дихання, утруднення виведення харкотиння
|
| Наступні пункти25 - 28 виконуються при відсутності ефекту або погіршанні стану (розвиток гіпоксемічної коми)
|
| 25. Допомагати лікарю під час лікувальної бронхоскопії, посегментарного лаважу бронхів.
| Відновлюється прохідність бронхіального дерева.
|
| 25. Асистувати лікарю при проведення штучної вентиляції легенів.
| Продовжується боротьба за життя людини.
|
| 26. Брати участь в екстракарпоральній мембранній оксигенації крові у спеціалізованому відділенні.
| Усувається несприятливий вплив гіпоксії, покращується тканинний метаболізм.
|
| 28. Дезінфікувати використані інструменти, матеріали, рукавички, обладнання після завершення процедур.
| Забезпечується інфекційна безпека, здійснюється профілактика ВЛІ.
|
| Подальша тактика після стабілізації стану пацієнта
|
| 29. Продовжувати спостереження за пацієнтом в умовах стаціонару, виконувати призначення лікаря.
| Забезпечується послідовність дій медичних працівників. Запроваджується профілактика виникнення повторних нападів ядухи.
|
| 29. Порекомендувати пацієнту звернутися до дільничного (сімейного) лікаря, перебувати під його наглядом.
| Відбувається подальше спостереження за хворим, його лікування, профілактика нападів.
|
31. Здійснювати навчання пацієнта:
- Пояснити пацієнту, як розпізнавати фактори, що сприяють виникненню нападу (найчастіше – це тютюновий дим).
- Рекомендувати пацієнту (враховуючи його фінансові можливості) придбати індивідуальні спейсер і пікфлоуметр, контролювати ПОШвид двічі на день і звертатися до лікаря при зниженні її на 20% від кращої для нього.
- Навчити пацієнта правильно користуватися дозованими аерозольними інгаляторами, здійснювати інгаляції за допомогою спейсера.
- Переконати пацієнта в необхідності щоденного застосування (за призначенням лікаря) інгаляційних стероїдів, навіть якщо він почуває себе добре і хрипи в легенях відсутні.
- Порадити пацієнту зробити вакцинацію від грипу, вести здоровий спосіб життя, уникати факторів, що провокують астматичні напади.
| .
Створюється можливість уникати контакту з факторами, що провокують напад.
Досягається контроль над перебігом захворювання.
Полегшується використання інгаляторів, збільшується ефективність процедури.
Забезпечуються непереривність, систематичність необхідного лікування.
Попереджається погіршення стану пацієнта у зв’язку з захворюванням на грип та інші респіраторні захворювання.
|
| | | |
2. КРОВОХАРКАННЯ. ЛЕГЕНЕВА КРОВОТЕЧА
Кровохаркання та легеневої кровотечі спостерігаються при захворюваннях легень, які супроводжуються розпадом легеневої тканини та порушенням цілості стінки судин. Найчастіше вони трапляються при туберкульозі легенів, абсцесі легені, бронхоектатичній хворобі, раку легенів.
