АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пример 2. Данный пример отражает некоторые характерные особенности поведения психи­атрических пациентов при использовании тематического

Данный пример отражает некоторые характерные особенности поведения психи­атрических пациентов при использовании тематического, интерактивного подхо­да. Основное внимание в связи с этим следует обратить на те трудности, которые возникают в связи с преодолением личных границ, которые у многих пациентов оказываются слишком аморфными или хрупкими. Именно этой аморфностью пли хрупкостью личных границ, характерной для многих психиатрических пациентов, могут быть отчасти объяснены определенные трудности их социальной адаптации и коммуникативные особенности.

Хрупкость и аморфность личных границ психиатрических пациентов отража­ется, в частности, в том, что многие из них весьма болезненно относятся к втор­жению других в свое «личное пространство» и в свою очередь проявляют нере­шительность при вторжении в «личное пространство» других людей. Кроме того, «личное пространство» и его границы имеют для многих больных не только отвле­ченно-метафорическое, но и конкретное содержание.

Как было отмечено выше, использование техники коллективного рисования вызвало у многих членов группы очевидные затруднения, указывающие на их не­готовность к взаимодействию в малоструктурированной ситуации. Очевидно, что использование неструктурированного подхода и техник, предполагающих высо­кую степень ролевой неопределенности членов группы, при работе с психиатри­ческими пациентами требует повышенной осторожности и учета индивидуальных особенностей больных. В то же время неструктурированный подход и соответству­ющие ему техники могут иметь большое диагностическое значение при работе с этими больными и в определенных условиях служат достижению психотерапев­тических эффектов, что можно видеть на приведенном ниже примере.

Данный пример связан с использованием техники «драматическая арена»,ее выполнение предполагает шесть основных этапов.

1. Группа делится на две подгруппы (произвольно пли иным образом).

2. Выбирается тема, предполагающая противопоставление двух точек зрения или начал, например «Солнце и гроза», «День и ночь», «Добро и зло» и т. д.

3. Подгруппы тянут жребий или определяют иным образом, кто какую роль
будет исполнять. Каждой подгруппе необходимо в дальнейшем утвердить во взаимодействии с другой подгруппой главенство или преимущество связанных с ее ролью качеств. Затем участникам необходимо сформулировать эту роль и записать формулировку на общем листе бумаги, утверждая при этом главенство и/или преимущество своего качества;

4. Подгруппы расходятся и обсуждают, как они собираются реализовать свою роль (в частности, подгруппы могут обсудить общую концепцию своей ро­ли, распределить, кто какой образ рисует и т. д.). Затем подгруппы выбира­ют себе материалы и создают отдельные образы, ассоциирующиеся с вы­бранным качеством.

5. Подгруппы собираются вместе и начинают переносить созданные ими об­
разы на общий лист бумаги (лежащий на полу, на столе либо прикрепленный к стене); при этом могут быть опробованы разные варианты расположения образов, до тех пор пока участники не придут к ощущению завершен­ности композиции.

6. Заключительный этап — обсуждение хода работы и ее результатов; при этом целесообразно предложить следующие вопросы:

• Удалось ли создать целостную композицию?

• Какими эмоциями сопровождалось выполнение работы (положитель­ными и/или отрицательными)?

• Удалось ли членам группы действовать сообща?

• Каким бы мог быть результат работы при ином поведении членов группы?

Применение этой техники, как правило, сопровождается возникновением разнообразных конфликтов (внутриличностных, межличностных, межгрупповых, между личностью и группой). В условиях заданной ситуации ее участники реали­зуют различные способы поведения в конфликтных ситуациях. Результаты рабо­ты во многом зависят от способности пациентов к конструктивному взаимодей­ствию. В процессе выполнения задания происходит поиск оптимальных способов реагирования и их отработка.

В целом эта техника характеризуется как низкоструктурированная. Она пред­полагает высокую степень независимости членов группы от психотерапевта после того, как он завершает объяснение основных этапов и правил работы. Кроме того, низкоструктурированный характер техники связан с тем, что индивидуальные границы членов группы и границы подгрупп на общем пространстве листа зара­нее не обозначаются. Предполагается, что на пятом этапе работы, при включении индивидуальных образов в общую композицию, может иметь место выход за пре­делы личных границ и границ подгрупп с вторжением в чужое «пространство». При этом могут возникать конфликты разного уровня.

В данном случае рассматривается работа группы, в которую входили семь па­циентов (три женщины и четверо мужчин). Все они посещали дневной стационар и на момент работы находились в состоянии ремиссии или ее становления. Техни­ка «Драматическая арена» была предложена группе на третьем этапе ее работы, спустя полтора месяца после начала занятий. Основной задачей ее использования являлась фасилитация внутригрупповых коммуникативных процессов, а также определение значимого с точки зрения системы отношений больных материала, что могло иметь большое значение для дальнейшей работы, направленной на до­стижение более высокого уровня их психосоциальной адаптации.

Состав группы: Анна (24 года, диагноз «шизофрения, простая форма»), Татья­на (38 лет, диагноз «невротическая депрессия»), Валентина (38 лет, диагноз «непсихотические расстройства в результате органического заболевания головного мозга»), Валентин (25 лет, диагноз «шизофрения, простая форма»), Александр (34 года, диагноз «органическое заболевание головного мозга с психическими на­рушениями»), Петр (54 года, диагноз «органическое заболевание головного мозга с психическими нарушениями»), Николай (36 лет «невротическая депрессия»).

За время занятий члены группы использовали различные техники, однако ме­тодики коллективной работы им не предлагались. После объяснения содержания техники «драматическая арена» и обсуждения основных этапов ее выполнения члены группы путем голосования из нескольких предложенных тем выбрали тему «Мужчина и женщина». В связи с этим имеет смысл отметить, что на момент рабо­ты лишь одна женщина (Валентина) и один мужчина (Николай) состояли в браке. Остальные были разведены (два человека) либо никогда не вступали в брак (три че­ловека). Участники решили разделиться на две подгруппы по половому признаку.

Работа с использованием данной техники проходила в течение пяти сессий. Та­кую продолжительность можно объяснить несколькими причинами. Одна из них нерегулярность посещения занятий некоторыми пациентами. Больные пропуска­ли занятия в связи с разными обстоятельствами, однако вполне вероятно, что не­которые пациенты пытались таким образом избежать травматичных переживаний и конфликтов с другими членами группы, связанных с характером предложенной техники и самой темой. Значительно замедляла процесс пассивность пациентов и потребность в «направляющей руке» лидера, который при работе над этой темой занял отстраненную позицию. Отмечалась также плохая коммуникация между членами подгрупп, даже когда на занятиях присутствовали все пациенты.

Решая поставленные задачи, пациенты сочетали рисунок и коллаж, причем кол­лажу отдавали предпочтение. Многие приносили из дома вырезанные из журна­лов иллюстрации, видимо, находя для себя в данной ситуации домашнюю обста­новку более безопасной. На занятиях же занимались в основном расположением образов в пределах общей композиции и заполнением пустующего пространства между наклеенными или нарисованными изображениями.

Продуктивность обеих подгрупп в ходе первой сессии была довольно низкой. Пациенты нарисовали и затем вырезали всего несколько маловыразительных об­разов, отражающих шаблонные представления о мужском и женском, в чем мож­но усмотреть проявление защитной реакции и стремление не связывать работу над выбранной темой с личным опытом.

Нарисованные мужской подгруппой в ходе первой сессии образы включали: величавую фигуру бородатого мужчины в позе «гордого одиночества»; быка, сим­волизирующего, по словам автора рисунка, «год быка» (оба рисунка сделаны Алек­сандром); треугольник в круге — символ мужского, рационального начала (рису­нок Петра); три красных мужских фигуры — одна стоит, другая поет, третья тан­цует (рисунки Николая).

Женская подгруппа нарисовала следующие образы: два стола, накрытых ска­тертью, один с бутылкой и двумя рюмками, но без персонажей (нарисован Вален­тиной); за другим столом видна фигура женщины, собирающая на стол, на нем находятся три наполненные тарелки и кастрюля (нарисованы Анной).

Имея столь ограниченный набор образов, члены обеих подгрупп воздержались на первой сессии от их размещения на общем листе.

На следующую сессию многие пациенты пришли с вырезками из журналов. Члены женской подгруппы принесли следующие картинки: портрет молодой жен­щины, изображенной в профиль, радостные мать с дочерью; экзотический пустын­ный пляж; закат среди пальм; раковина; распускающаяся орхидея; женщина в раз­вевающемся на ветру белом одеянии, идущая по колосящемуся полю (принесла Валентина); комната с красивой, стильной мебелью без людей; две кошки — чер­ная и белая; изящный флакон; пристально смотрящая на зрителей и протягиваю­щая вперед руку с длинными ногтями женщина; красный диван; женская рука с перстнями, выполненными в виде серебряных лепестков; карикатура женщины, несущей на своих плечах и дом и детей (принесла Татьяна); попугай в цветах; де­ловая женщина в строгом костюме с компьютером на коленях (принесла Анна).

«Домашними заготовками» мужской подгруппы оказались следующие вырез­ки из журналов: мужчина, нацеливающий на зрителей пистолет; изображение по­луобнаженной сидящей на корточках женщины в профиль; мужчина, яростно пы­тающийся перегрызть наручники; оскалившийся лысый мужчина в черных очках (принес Валентин).

На второй сессии члены обеих подгрупп начали размещать принесенные изоб­ражения на общем листе. Все образы мужской подгруппы (за исключением изоб­ражения красного мужчины, ползущего к красному дивану на женской половине листа) оказались расположены на правой половине листа, хотя до этого разделе­ние общего пространства на какие-либо территории не предусматривалось.

Образы женской подгруппы оказались в основном расположенными на левой половине листа. Лишь женщина с компьютером и женщина с домом и детьми на плечах «перешли» на мужскую половину. Представительницы женской подгруп­пы, видимо, полагая, что количество нарисованных и вырезанных из журналов образов вполне достаточно, после пробной расстановки на листе начали их на­клеивать.

Члены мужской подгруппы, видя количественное преобладание женских обра­зов, стали рисовать и подбирать из имеющихся в кабинете журналов дополнитель­ные мужские образы: фотографию Николая II с семьей, в ногах императора оказа­лась приклеенной нарисованная голова Распутина (Николай); изображенный ан­фас мужчина в черных очках, с брезгливым выражением лица (Валентин), к голове которого Николай пририсовал большие черные рога; кроссворд (Петр).

Увидев, что другая подгруппа приклеила в левом верхнем углу общего листа портрет красивой женщины в профиль, мужчины решили «уравновесить» его пор­третом мужчины, но не найдя готового персонажа в журнале, принялись обводить силуэт одного из пациентов (Валентина). Затем этот силуэт был вырезан и накле­ен в правом верхнем углу.

Так завершилось второе занятие. Оно оставило у большинства пациентов сме­шанное впечатление. С одной стороны, они были довольны тем, что тема так или иначе уже раскрыта: налицо достаточное количество разных образов (особенно женских). С другой стороны, при осмотре общей композиции была очевидна по­ляризация мужских и женских образов, практически полностью отсутствовала ка­кая-либо связь между ними. Существовали два самодостаточных мира; персона­жи одного из них упивались своей «красивостью», а персонажи другого бравирова­ли своей «безобразностью». Кроме того, емкие и выразительные образы, будучи наклеенными на большой лист бумаги, оказались изолированными друг от друга даже в пределах мужской и женской «территории». Между ними находились зна­чительные пустые пространства.

В конце второй сессии, обсуждая композицию, члены группы обратили внима­ние на эти факты, но никто тем не менее не мог предложить, что делать дальше. Двое мужчин и одна женщина высказали предположение, что на этом этапе работа может быть завершена. Остальные заявили, что это делать пока преждевременно.

Третье занятие было посвящено обсуждению проделанной работы и ее резуль­татов. Обсуждение позволило узнать мнения представителей обеих подгрупп. Многие признали, что работа «не смотрится», потому что состоит из отдельных «кусков» и в ней слишком много пустого пространства. Было принято решение заполнить пустоту. Но опять никто не мог сказать, как это можно было бы сделать.

После завершения обсуждения члены группы предприняли попытки дополнить композицию. Там, в частности, на «женской половине» листа одна из пациенток стала закрашивать пространство между картинками голубым цветом; другие до­бавляли детали к уже имеющимся образам, например, на стол с бутылкой и рюм­ками были «поставлены» торт и свечи. Мужчины также дополняли свои образы, дорисовывая кому — рога, кому — капли крови, а кому — «горящий» взгляд. На мужской половине вскоре появилось изображение огня, не только заполнившего большую часть свободного пространства, но и стремившегося поглотить некото­рые мужские образы. При этом огонь все же не переходил на женскую сторону.

В ходе работы члены подгрупп порой обменивались язвительными замеча­ниями; со стороны женской подгруппы прозвучали при этом не только ирония, но и сочувствие и недоумение по поводу того, что мужчины так стараются предста­вить себя в виде «монстров». Был задан вопрос: зачем это нужно? Ответа не по­следовало.

Придя на четвертую сессию, пациенты обратили внимание на то, что благода­ря активному использованию цвета на прошлом занятии работа приобрела боль­шую выразительность. (На женской половине доминировал голубой цвет, а на мужской — красный и черный.) За счет этой цветовой гаммы мужская половина производила впечатление агрессивно-напряженной и «мятущейся», а женская -идиллической и нежной. Члены группы также признали, что какого-либо взаи­модействия между двумя половинами работы так и не происходит. Одна из жен­щин сказала, что не видит возможности взаимодействия со столь отталкивающи­ми персонажами, которые находятся на мужской половине, и что ей «туда совсем не хочется».

В свою очередь, из мужского лагеря прозвучало мнение Александра, что на женской половине «бесконечно скучно» и что он «не смог бы вынести более одно­го месяца отдыха на идиллическом острове, в окружении пальм, орхидей и рако­вин», что все эти образы «приторны» и однообразны в своей «праздной» и «без­жизненной» красивости.

В результате такого обмена мнениями Николай начал рисовать в центре ком­позиции ствол огромного дерева, заканчивающийся зелеными ветвями. Оказалось, что дерево неплохо вписывается в уже организованное пространство. Так, напри­мер, образ тропического леса и садящегося за него солнца объединился с деревом в общий пейзаж; треугольник в круге и символ «инь-янь» стали восприниматься как его плоды, а находящаяся под ними женщина кому-то могла напоминать Еву.

Образ дерева понравился многим пациентам как из мужской, так и женской подгруппы, и они начали закрашивать оставшиеся пустоты разными цветами в соответствии с новым видением композиции. Голубой цвет женской половины стал удачным фоном для дерева; нижнюю же часть композиции члены группы рас­красили в коричневый цвет. Затем женщины заполнили голубым цветом также все еще остающиеся участки свободного пространства на мужской половине, сделав фон более симметричным.

Дополнительными элементами, внесенными в композицию на этом и следую­щем занятии, стали положенные друг на друга мужская и женская руки с кольца­ми. Этот образ внесла на мужскую половину Валентина. В центре композиции, на фоне ствола дерева была наклеена фигура танцующего мужчины, который протя­гивал руки к женщине и в то же время пытался обхватить флакон с загадочным содержимым. На месте магического танца вспыхнул желтый огонь, смешавшийся с янтарными оттенками содержимого флакона. Пламя устремило свои языки к зеленой кроне с находящимися там плодами и ликами «невинно убиенных».

Таким образом, к началу пятой сессии композиция оказалась насыщенной раз­личными изобразительными элементами, и что-либо добавить к ней было уже сложно. Хотя не у всех возникло ощущение завершенности, члены группы согла­сились, что следует прекратить работу. При этом некоторые заявили о чувстве сожаления оттого, что полноценного взаимодействия между двумя подгруппами так и не произошло. Смысл «пугающих» мужских образов так и остался неясным не только их создателям, но и всем другим членам группы.

Единственным утешительным результатом явилось признание того, что «в жиз­ни именно все так и есть, как на нашей картине» (Александр, Татьяна, Валентин). Александр добавил: «Хотели как лучше, а получилось как всегда».

Реакция членов группы как в ходе работы, так и по ее завершению, были раз­личной, а опыт совместной деятельности осмыслен ими в разной степени: кто-то испытал сожаление и неудовлетворенность, но принял ситуацию как она есть (Александр, Татьяна); кто-то признал, что «так не должно быть» и что результат работы должен быть иным (Валентина, Николай), а кто-то вовсе не обозначил свое мнение, допустив, что от него все равно ничего не зависит (Анна, Петр).

Применение техники «Драматическая арена» в данной группе позволяет сде­лать следующие выводы.

1. Выполнение работы сопровождалось переживанием чувства тревоги и растерянности у большинства членов группы. Это указывает на их неготовность действовать в малоструктурированной ситуации, при недостаточной директивности со стороны психотерапевта и отсутствии четкого обозна­ченного плана действий, что в свою очередь можно связать с хрупкостью и аморфностью личных границ пациентов, снижением эмоционально-воле­вого потенциала и т. д.

2. Несмотря на определенный интерес к работе, уровень внутригруппового взаимодействия участников оказался недостаточно высоким. Во многом это можно связать с характерным для большинства психических заболеваний снижением коммуникативных возможностей и сильной «закрытостью» больных, препятствующей свободному выражению ими своих мыслей, чувств и потребностей.

3. Члены группы продемонстрировали разную степень вовлеченности в со­вместную работу, а также различные формы поведения. Весьма характер­ной оказалась реакция избегания и пассивного компромисса, что свидетельствовало об ограниченности адаптивных возможностей пациентов и про­явилось в структурных и содержательных особенностях композиции.

4. В ходе работы также проявились различные по степени зрелости защитные механизмы членов группы, включая самоуничижение, шизоидное фантази­рование, изоляцию, подавление, предвосхищение и сублимацию (см. Фицджеральд, 2001, «Иерархия защитных механизмов»). Множество защитных механизмов отражает индивидуальные особенности участников группы и наличие в ней пациентов с разными типами психических расстройств, как невротического, так и психотического характера.

5. Несмотря на возникшие сложности, некоторым членам группы удалось продемонстрировать достаточно конструктивные формы поведения, зре­лые защитные механизмы и достичь определенного психотерапевтического эффекта. Так, у Валентины, Александра, Николая и Татьяны в ходе ра­боты заметно снизился уровень тревожности. Они смогли в какой-то мере осмыслить свои переживания и особенности своего поведения в сложной
ситуации, а также найти пути ее разрешения. Александру, например, уда­лось осознать связь между характерным для себя способом реагирования в ходе работы и поведением в реальной жизни; Николай реализовал себя в роли лидера, объединив композицию образом «дерева жизни»; Валентина и особенно Татьяна, проявили высокую степень активности в работе и волю к конструктивному взаимодействию с членами мужской подгруппы. У ряда пациентов в результате работы произошло повышение самооценки и воз­никло чувство удовлетворения.

К положительным эффектам применения данной техники можно также отнес­ти некоторую активизацию внутригрупповых коммуникативных процессов, спо­собствующую дальнейшему сближению пациентов и созданию более благоприят­ной атмосферы для продолжения работы. Несомненно, что использование данной техники сопровождалось укреплением личных границ некоторых членов группы, развитием их автономности и самодирективности.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав