АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Условия поддержания положительных эффектов применения арт-терапии во времени

Наблюдение за больными после завершения работы в арт-терапевтической груп­пе позволяет сделать вывод о том, что для сохранения достигнутых результатов необходим ряд условий. Планируя работу и определяя основные задачи сессий, арт-терпевт ориентировался не только на устранение или ослабление имеющихся у пациентов проявлений болезни, но и на достижение более высокого уровня пси­хосоциальной адаптации больных, что определяло бы продолжительный характер достигнутых результатов арт-терапии и могло предупредить новые обострения психического заболевания.

Поэтому некоторые задачи арт-терпии заключаются в том, чтобы помочь боль­ным лучше понять особенности своего состояния, причины и механизмы имею­щихся у них болезненных нарушений, способствовать развитию у пациентов на­выков активной саморегуляции, выражения своих чувств и мыслей, укреплять их идентичность и самостоятельность и, наконец, содействовать формированию устой­чивой системы социальнозначимых связей, интересов и увлечений. Немаловажная роль принадлежит гармонизации микросоциальной среды и отношений пациен­тов с родственниками, соседями, окружающими, а также с персоналом и пациен­тами психиатрического учреждения.

Катамнестические наблюдения за больными показали, что в тех случаях, когда этого удавалось достичь, состояние пациентов было более устойчивым, а качество их жизни (определение, включающее оценку субъективной удовлетворенности больных условиям своего существования) — более высоким.

Можно констатировать, что положительные результаты арт-терапии были бо­лее продолжительными, если больным удавалось найти работу (особенно отвеча­ющую их индивидуальным интересам и наклонностям), установить разнообраз­ные и стабильные отношения с другими людьми, а также изыскать возможность для реализации своих творческих потребностей. Более половины пациентов, уча­ствовавших в разные годы в арт-терапевтической работе, смогли этого добиться несмотря на дополнительные сложности, связанные с социально-экономической нестабильностью, низким уровнем жизни, стигматизацией психически больных и явно недостаточной поддержкой со стороны общества.

К сожалению, недостатки самой системы психиатрического обслуживания, ограниченность ее ресурсов и использование не отвечающих современным требо­ваниям подходов существенно осложняет работу арт-терапевта и вносит дополни­тельные сложности в достижение устойчивых результатов. К основным сложно­стям можно отнести нижеперечисленные факторы.

Негативное влияние институциональной психиатрической культуры на процесс и результаты арт-терапии. Патернализм, характерный для большинства работни­ков психиатрических учреждений, стремление опекать больных и навязывать им и их родственникам свои взгляды и способы концептуализации субъективного опыта, препятствует проявлению самостоятельности больных и усиливает их за­висимость от медицинских работников.

Обращало на себя внимание настороженное отношение некоторых врачей и медсестер к участию больных в арт-терапевтических занятиях. Зачастую они опа­сались, что занятия арт-терапией будут поощрять в больных «строптивость» и по­высят в их собственных глазах ценность переживаний, включая и те, которые име­ют «болезненный характер».

Неоднозначной была реакция персонала на формирование среди пациентов дневного стационара неформальных групп, состоящих из больных, посещающих арт-терапевтические занятия. Нередко другие больные вовлекались в общение с членами таких групп и затем самостоятельно обращались к психотерапевту с просьбой включить их в арт-терапевтические группы, что иногда вызывало не­гативную реакцию у лечащих врачей.

Весьма сложной была и реакция персонала на размещение в дневном станционаре настенной газеты, созданной членами одной из арт-терапевтических групп.

Очевидно, что монопольный характер государственной психиатрической служ­бы и ее связь с осуществляемой в интересах государства политикой социального контроля, несформированность механизмов и институтов влияния обществен­ности, и прежде всего самих больных и их родственников, на деятельность пси­хиатрических учреждений определяют то, что институциональная культура этих учреждений до настоящего времени пронизана идеологией жесткого контроля и подчинения. Под словом «идеология» в данном случае имеются в виду не столько открыто декларируемые принципы деятельности психиатрической службы, сколь­ко интериоризованные и часто неосознаваемые представителями этой службы ценности и установки.

Недостаточно эффективное взаимодействие между психотерапевтом и персона­лом психиатрического учреждения. Наиболее тесным был контакт психотерапев­та с клиническим психологом, прежде всего потому что последний иногда прини­мал участие в арт-терапевтических занятиях с целью получения дополнительного материала, который мог пригодиться при решении экспертных задач.

Отсутствие эффективного взаимодействия между психотерапевтом и лечащи­ми врачами проявлялось в том, что больные направлялись на арт-терапию недо­статочно активно, при этом иногда в недостаточной степени учитывались показа­ния для проведения групповой арт-терапии. Во многих случаях основным моти­вом направления пациентов на арт-терапию являлось желание врачей получить дополнительные сведения о состоянии и поведении того или иного пациента с це­лью уточнения диагноза и коррекции его дальнейшего лечения.

Иногда возникало ощущение, что врачи и другой персонал плохо понимают основные задачи применения арт-терапии и суть этого метода. Из бесед с некото­рыми медицинскими работниками становилось очевидно, что они смешивают арт-терапию с терапией занятостью или «художественной самодеятельностью».

Непродолжительных лекций, в которых излагались основные принципы ис­пользования арт-терапии в психиатрической практике и рассматривались показа­ния для направления больных в арт-терапевтические группы, проводимых арт-терапевтом в рамках производственных собраний и клинических конференций, видимо, было недостаточно. Напрашивался вывод о том, что работа с персоналом, как на этапе подготовки к арт-терапии, так и непосредственно в ходе реализации арт-терапевтической программы, должна проводиться более активно и включать не только лекции, но и практические занятия (мастерские), позволяющие работ­никам психиатрического учреждения получить опыт непосредственного участия в арт-терапевтической группе.

Более тесное сотрудничество между проводящим арт-терапию специалистом и персоналом психиатрического учреждения отвечает интересам пациентов. Его налаживание может быть связано с внедрением мультидисциплинарного подхо­да, который позволяет полнее удовлетворять потребности больных, активнее ос­ваивать новые подходы и профессиональные навыки, а также использовать имею­щиеся ресурсы, что делает работу в целом более эффективной и рентабельной (Грэй и Ноакс, 2001).

Недостаточное взаимодействие психиатрического учреждения с семьями боль­ных, местными сообществами и общественными организациями. Недостаточ­ность такого взаимодействия не позволяет использовать дополнительные ресурсы, столь важные для достижения больными устойчивой психосоциальной адаптации, и мешает созданию необходимых условий для генерализации психотерапевтиче­ских эффектов.

Активное использование ресурсов местных сообществ и улучшение соци­альных условий жизни больных для достижения и поддержания психотерапевти­ческих эффектов представляется очень важным. Однако нельзя не согласиться с Хеллером (Не11ег, 1990), отмечающим, что социальные изменения легче рекомен­довать, чем осуществить, поскольку социальные проблемы неотделимы от жизни общества в целом и отражают долгосрочные политические и социокультурные тенденции. Тем не менее именно социально ориентированной психиатрии и пси­хотерапии принадлежит будущее.

Коррекция и дальнейшее развитие избранной модели арт-терапии с учетом оценки результатов ее применения. Расширение клинической и социальной базы использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами

Использованная форма групповой арт-терапии представляется адекватной как контингенту больных, так и контексту ее применения. По мнению автора, она яв­ляется оптимальной в условиях внебольничной психиатрии и отвечает основным лечебно-реабилитационным и профилактическим задачам деятельности амбула­торного психиатрического учреждения.

В то же время оценка немедленных, временных и отдаленных результатов при­менения данной формы арт-терапии позволяет сделать вывод о необходимости ее развития и дополнения другими формами работы с психиатрическими пациента­ми. Так, достаточно обоснованным представляется следующее.

1. Использование данной формы арт-терапии в работе не только со смешан­ными, но и более гомогенными в клиническом, возрастном, половом и ином отношении группами. Занятия с такими группами в ряде случаев могли бы быть более эффективными, позволяя дифференцировать применяемые пси­хотерапевтические стратегии и тактики, активнее задействовать фактор внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений. Большая гомогенность групп в клиническом отношении могла бы быть обеспечена при их комплектовании из пациентов с примерно одинаковым уровнем комму­никативных, познавательных и эмоционально-волевых возможностей. По­скольку степень тяжести заболевания, характер и продолжительность его течения, а также степень психосоциальной дезадаптации в значительной степени определяют характер основных проблем и запросов пациентов, большая гомогенность групп в клиническом отношении позволяла бы бо­лее четко формулировать задачи арт-терапевтической работы и исполь­зовать для их решения разные виды вмешательств. Однако при комплек­товании таких групп вряд ли следует ориентироваться исключительно на клинико-нозологический диагноз. Более оправданным представляется использование многоосевой модели диагностики. В некоторых случаях эф­фективной могла бы быть также работа с гомогенными в возрастном, поло­вом и/или ином отношении группами.

2. Проведение не только краткосрочной и среднесрочной, но и долгосрочной арт-терапии. Последний вид работы позволял бы оказывать продолжитель­ную психотерапевтическую помощь больным с хроническими формами психических расстройств, характеризующимися низкой динамикой психо­терапевтических изменений, что делает проблематичным их выведение на этап терминации.

Из приведенного выше описания работы одной из групп следует, что некото­рые пациенты по завершении занятий обращались к психотерапевту с просьбой включить их в новую группу. Поскольку все группы являлись полуоткрытыми, им обычно шли навстречу. Тем не менее очевидно, что это далеко не всегда могло быть полезным как для самих пациентов, переходящих из группы в группу, так и для членов вновь формирующихся групп. Длительно функционирующие группы мог­ли бы иметь иную периодичность и продолжительность занятий, чем те, которые работают более короткий срок.

Кроме того, длительная арт-терапия могла бы предполагать использование эле­ментов студийного подхода либо его сочетание с интерактивными видами работы, в том числе в форме тематического подхода.

3. Использование более широкого набора различных видов креативной тера­пии, включая музыкальную терапию, драматерапию, танцедвигательную терапию и интермодальную экспрессивную арт-терапию.

Использование в рамках тематических арт-терапевтнческих занятий элементов музыкальной, драматической и танцедвигательной экспрессии оказывало на боль­ных дополнительное стимулирующее воздействие и расширяло диапазон их твор­ческих и коммуникативных возможностей. Некоторые пациенты проявляли склонность к какому-то определенному виду творческой деятельности, обнаружи­вая при этом те или иные способности. Кроме того, применение многоосевой мо­дели для описания внутригрупповых коммуникативных процессов позволяет сде­лать вывод о том, что даже в тех случаях, когда используется какой-то один вид творческой экспрессии, например изобразительной, связанной преимущественно с проективно-знаковой и проективно-символической коммуникацией, пациенты нередко дополняют ее сенсомоторной и драматически-ролевой коммуникацией, что, по-видимому, отвечает их индивидуальным особенностям и потребностям.

По нашим наблюдениям, применение широкого набора различных форм твор­ческой экспрессии и связанных с ними способов коммуникации в группе, повыша­ет качество взаимодействия ее членов, положительно отражается на групповой динамике и делает работу более эффективной. При этом не стоит забывать, что применение более широкого набора форм творческой экспрессии потребовало бы от психотерапевта квалифицированного владения разными арт-терапевтическими подходами либо параллельной работы нескольких специалистов, каждый из которых проводил бы занятия с использованием какой-то определенной формы творческой экспрессии. И то и другое связано с подготовкой соответствующих специалистов и наличием у психиатрических учреждений достаточных финансо­вых и кадровых ресурсов.

4. Проведение некоторых форм арт-терапевтической работы за пределами психиатрических учреждений, например на базе «клубных домов» для ду­шевнобольных, местных сообществ, социальных центров и т. д. На взгляд автора, это способствовало бы генерализации достигаемых психотерапев­тических эффектов и развитию у больных ответственности, самостоятель­ности и различных социально значимых навыков, а также позволяло бы максимально приблизить арт-терапевтические услуги к реальном услови­ям жизни пациентов и привлечь дополнительные ресурсы. Так, например, некоторые виды арт-терапевтической работы могли бы предполагать со­вместное участие в ней как больных, так и их родственников и знакомых, а также представителей местных сообществ, что неизбежно вело бы к раз­витию у них социально значимых связей.

Проведение арт-терапии за пределами психиатрических учреждений позволило бы также минимизировать негативное влияние институциональной культуры пси­хиатрических учреждений, что способствовало бы положительным изменениям образа «Я» пациентов и делало бы их экспрессивное поведение в ходе занятий бо­лее естественным и свободным от «институциональных проекций». По мнению автора, это благотворно сказывалось бы на общей атмосфере в арт-терапевтиче­ской группе, качестве внутригрупповой коммуникации и общих результатах ра­боты.

Заключение

• Всесторонняя оценка особенностей контингента больных, задач арт-тера­певтической работы в условиях амбулаторного психиатрического учреждения, институционального, социально-экономического и культурного кон­текстов позволила выбрать наиболее адекватную данным условиям модель арт-терапии.

• Изучение немедленных, временных и отдаленных результатов применения
избранной модели арт-терапии свидетельствует о том, что арт-терапевтическая работа сопровождалась не только ослаблением или устранением имеющихся проявлений болезни, но и достижением пациентами более вы­сокого уровня их психосоциальной адаптации.

• Использование концепции системной арт-терапии, в частности представ­лений об основных факторах и механизмах психотерапевтических измене­ний, позволяет констатировать, что в ходе применения тематического груп­пового подхода их проявление характеризуется определенными отличиями, которые связаны как с особенностями контингента больных, так и с контекстуальными влияниями. Так, в частности, при использовании тематического похода для многих па­циентов было характерно стремление жестко контролировать изобрази­тельный процесс, что оказывало тормозящее влияние на динамику художественной экспрессии в группе. Можно также констатировать более высо­кую степень зависимости больных от лидера, его функций структурирова­ния хода работы и эмоциональной поддержки членов группы, а также в це­лом менее активную групповую динамику по сравнению с работой с паци­ентами с пограничными психическими расстройствами. Использование разных техник интерпретации и вербальной обратной свя­зи требовало не только учета сниженной у многих психически больных спо­собности к вербализации и осознанию своих переживаний, но и особой осто­рожности, с тем чтобы избежать навязывания пациентам моделей концеп­туализации их субъективных переживаний и ощущений. Проявление раз­личных факторов и механизмов психотерапевтических изменений было также связано с индивидуальными особенностями пациентов и специфи­кой каждого этапа арт-терапевтической работы, что требовало от психоте­рапевта гибкого подхода к использованию различных интервенций и так­тик ведения группы.

• Важной частью арт-терапевтической работы следует считать создание усло­вий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых психо­терапевтических изменений. К таковым можно отнести развитие у пациен­тов навыков активной саморегуляции и выражения своих чувств и мыслей, укрепление их идентичности и самостоятельности, а также формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увле­чений.

• Работа по расширению клинической и социальной базы использования арт-терапии тесно связана с созданием условий, способствующих генерализа­ции и поддержанию психотерапевтических изменений. В частности, боль­шое значение в этом отношении может иметь применение более широкого набора различных арт-терапевтических подходов и форм, организация дол­госрочных и более гомогенных по составу арт-терапевтических групп, а так­же осуществление некоторых форм арт-терапевтической работы с больны­ми за пределами психиатрических учреждений.

• Большое значение для успешного использования арт-терапии в работе с душевнобольными имеет также нейтрализация негативного влияния тра­диционной институциональной культуры государственных психиатриче­ских учреждений, преодоление свойственного многим их работникам па­тернализма в отношении психически больных, проведение с персоналом специальных лекций, семинаров и мастерских, позволяющих лучше понять основные принципы арт-терапевтического подхода и получить опыт учас­тия в арт-терапевтической группе. Не менее важным представляется нала­живание с персоналом тесного взаимодействия непосредственно в ходе ре­ализации арт-терапевтической программы, а также привлечение дополни­тельных ресурсов, связанных с установлением контактов психотерапевта с семьями душевнобольных, социальными службами, местными сообщества­ми и общественными организациями.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав