АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цель занятия. 1. Ознакомить студентов с классификацией абсцессов, флегмон головы и шеи

1. Ознакомить студентов с классификацией абсцессов, флегмон головы и шеи.

2. Ознакомить студентов с топической диагностикой головы и шеи.

3. Изучить иммунологическую реактивность организма и ее изменение при воспалительных заболеваниях.

4. Ознакомить студентов с организацией хирургической помощи больным с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.

Краткое содержание занятия

Голова и шея чаще других анатомических областей тела поражаются такими гнойно-воспалительными процессами, как абсцесс, флегмона, при которых требуется проведение срочного оперативного вмешательства.

Частое развитие абсцессов, флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзилогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Систематизация таких абсцессов и флегмон основана на учете данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах, зонах, областях, пространствах головы и шеи. Так, на своде мозгового отдела головы выделяют срединную лобно-теменно-затылочную область и боковые височные области. На шее различают надподъязычную (выше подъязычной кости) и подподъязычную части, абсцессы и флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи. При этом надподъязычную часть шеи целесообразно рассматривать как дно полости рта. Кроме того, на шее имеется задняя область, соответствующая расположению трапециевидной мышцы.

В каждом из перечисленных отделов головы и шеи выделяют анатомические области, пространства, в клетчатке которых может возникать гнойно-разлитое (флегмона) или гнойно-ограниченное (абсцесс) воспаление.

Клиника, диагностика, прогноз и выбор оперативного доступа во многом зависят от глубины расположения гнойно-воспалительного очага. Поэтому в боковом отделе лицевой части головы различают поверхностную и глубокую области. В поверхностную область переднего (срединного) отдела лица входят анатомические области и структурные образования, расположенные кнаружи (кпереди) от костей лицевого скелета с покрывающей их надкостницей (области век, наружного носа, губ, подбородка). К глубокой области относятся челюсти и такие анатомические образования как глазница, полость носа и рта.

В поверхностную область бокового отдела лица входят анатомические области и пространства, расположенные кнаружи (латерально) от ветви нижней челюсти, а в глубокую - анатомические области и пространства, расположенные внутри (медиально) от ветви челюсти.

При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления: в подкожной, подфасциальной, межфасциальной, подмышечной клетчатке, в надкостнице (в поднадкостничной клетчатке).

Ниже приведена анатомическая классификация абсцессов и флегмон головы и шеи, основанная на изложенных принципах их систематизации (схема № 1):

Схема 1. Классификация абсцессов и флегмон головы и шеи

(анатомо-топогр.)

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага.

В процессе топической диагностики можно выделить два этапа.

Первый этап. Определение отдела, зоны головы, шеи, в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rubor), местное повышение температуры тканей (calor).

В то же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов и флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта, соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется - на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функций глотания, жевания, речеобразования, дыхания, а также воспалительной контрактуры жевательных мышц и сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покрова, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

Второй этап топической диагностики - уточнение, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Начинается после определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспа­лительным процессом.

Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функций: глотания, жевания, дыхания, движений нижней челюсти. В табл. 1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

При флегмонах часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику - более сложной.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод исследования (пункция) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное, воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства.

Развитие атипично протекающих гнойно-воспалительных процессов с некрозами и склонностью к распространению зависит не только и не столько от видового и количественного состава микрофлоры, сколько от нарушений неспецифического и иммунного ответа макроорганизма. В связи с этим перейдем к рассмотрению роли реактивности в развитии воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

Реактивностью называется свойство организма отвечать изменениям жизнедеятельности на различные воздействия окружающей среды. Иными словами реактивность отражает защитно-приспособительные способности организма и обусловлена наследственными и приобретенными факторами. В значительной степени она зависит от пола, возраста, условий и среды проживания и т.д.

Различают неспецифическую и иммунологическую (специфическую) реактивность. Она также подразделяется на физиологическую и патологическую.

Таблица 1

Характерные местные проявления абсцессов

и флегмон головы отдельных локализаций

Физиологическая реактивность отражает характер и особенности защитно-приспособительных реакций практически здорового организма, находящегося в преимущественно благоприятных условиях существования.

Патологическая реактивность подразделяется на врожденную и приобретенную. Приобретенная патологическая реактивность формируется в результате однократного действия на организм сильного болезнетворного агента, либо в результате многократного, а зачастую - систематического влияния. При этом изменяется характер и выраженность неспецифического и (или) специфического ответа на патологические воздействия, что находит свое отражение в снижении защитно-приспособительных возможностей организма.

По формам проявления различают нормальную (нормоергическую), повышенную (гиперергическую) и пониженную (гипоергическую) реактивность. Существует также понятие извращенной (дизэргической) peaктивности.

Проблема ранней диагностики типов воспалительной реакции - нор-моергической, гиперергической или гипоергической - в последнее время приобрела особую актуальность, так как она определяет тактику врача в выборе местного и общего лечения, позволяет прогнозировать исход и предупреждать возникновение осложнений. Тем более, что среди имеющегося в настоящее время арсенала средств и методов лечения есть такие, которые наиболее показаны при одном типе воспалительной реакции и противопоказаны при другом.

Так, например, применение гипербарической оксигенации (ГБО) рекомендуется при гипоергии, может использоваться при нормоергии и противопоказано при гиперергии. Это объясняется тем, что в основе лечебного эффекта ГБО лежит усиление фагоцитоза. Поскольку при гиперергическом типе воспалительной реакции фагоцитарная активность нейтрофилов повышена, применение ГБО в первое время может привести к еще более выраженному повреждению тканей. В дальнейшем, под влиянием ГБО, фагоцитоз быстро снижается, возникает иммунодепрессия, и процесс переходит в гипоергию, на фоне уже имеющегося массивного гнойно-некротического поражения тканей. Исход в таких случаях неблагоприятный.

Предварительное заключение о типе воспаления может быть сделано уже в первые часы после поступления больного в клинику на основании жалоб и выраженности клинических симптомов. В дальнейшем диагноз подтверждается лабораторными и, при необходимости, иммунологическими методами исследования.

При нормоергическом типе воспалительной реакции время, прошедшее от момента появления первых клинических симптомов до развития выраженного гнойного воспалительного процесса, составляет в среднем 1,5-3 сут. Болевой синдром выражен умеренно. Температурная реакция - в пределах 37,5-38,5 ⁰С. Как правило, поражается одна анатомическая область. Степень нарушения функции (глотания, жевания, речи) соответствует объему и локализации поражения. Симптомы интоксикации (озноб, нарушение вегетативных функций или деятельности кишечника) выражены умеренно. Таким образом, нормоергия характеризуется нормальным ответом организма на воспалительный процесс.

Со стороны иммунологических и неспецифических показателей резистенции для нормоергического воспаления характерно увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов примерно в 2 раза по сравнению с общепринятой нормой. Происходит также рост концентрации в 2 раза, отмечается тенденция к увеличению JgM. Со стороны показателей клеточной защиты существенных изменений не обнаружено. Это свидетельствует о том, что при нормоергическом воспалении происходит увеличение уровня гуморальной защиты на фоне нормального клеточного иммунитета.

При гипоергическом типе воспалительной реакции время, прошедшее с момента появления первых клинических симптомов до развития выраженной картины воспаления, составляет более 3 суток. Заболевание начинается незаметно, при удовлетворительном самочувствии больного, что приводит к запоз­далому обращению за медицинской помощью. Часто больные самостоятельно применяют согревающие компрессы, грелки, тем самым способствуя распространению воспаления. Клинически болевой синдром выражен слабо, либо отсутствует. Боль беспокоит либо при дотрагивании и при функциональных нагрузках. Температура тела держится в пределах либо субфебрильных, либо нормальных значений. Чаще воспалительным процессом поражаются две или более анатомические области. Степень ограничения функций незначительна. Симптомы интоксикации не выражены. При вскрытии гнойного очага на фоне обширной инфильтрации тканей получают незначительное количество гноя.

Фагоцитарная активность лейкоцитов соответствует значениям, полученным у здоровых доноров, или незначительно отклоняется чаще в сторону снижения. Наблюдается тенденция к падению клеточной иммунологической защиты на фоне повышения уровня гуморального ответа (увеличени JgG), что носит компенсаторный характер.

При гиперергическом типе воспаления, заболевание развивается быстро, порой молниеносно, в течение 0,5-1 суток. Температурная реакция - выше 38,5 ⁰С. Болевой синдром, степень ограничения функций, симптом интоксикации резко выражены. Воспаление распространяется на две и более анатомические области. При вскрытии гнойного очага выделяется обильное количество гноя.

Для гиперергического воспаления характерно усиление фагоцитоза в 3-4 раза и более по сравнению с общепринятой нормой, нормальный уровень показателей клеточной защиты и нормальный или несколько повышенный уровень гуморального иммунитета (особенно повышение концентрации JgM). Это может свидетельствовать о том, что гиперергия обеспечивается прежде всего значительным усилением фагоцитоза.

Определение типа течения воспалительного процесса нельзя проводить по оценке либо только клинических, либо только лабораторных показателей, так как это неизбежно приведет к ошибкам, поэтому диагностика типа реактивности должна проводится только на основании оценки всей совокупности данных.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 789 | Нарушение авторских прав