АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цель занятия. 1. Научить студентов диагностировать сепсис

1. Научить студентов диагностировать сепсис.

2. Научить студентов оказывать неотложную помощь и проводить лечение больных сепсисом.

Краткое содержание занятия

Сепсис - одна из наиболее тяжелых форм осложненного течения неспецифического гнойно-воспалительного заболевания, характеризующаяся несоответствием тяжести общих расстройств местным ее проявлениям. Сепсис возникает в условиях нарушенной реактивности и является следствием несостоятельности местных защитных барьеров, что приводит к генерализации бактериальной и токсической агрессий, при которых утрачивается самостоятельная способность организма больного бороться с инфекцией. В клинике челюстно-лицевой хирургии встречаются со:

1) стоматогенным сепсисом, когда первичный очаг инфекции локализуется в полости рта;

2) кожным сепсисом, при котором первичный очаг формируется в коже в виде фурункула лица и шеи;

3) хирургическим сепсисом, развивающимся на фоне осложненного течения остеомиелита челюстей при образовании флегмон или при карбункулах лица и шеи.

Возбудителем сепсиса при первичной локализации гнойно-воспалительного очага в челюстно-лицевой области наиболее часто оказывается стафилококк, выявляясь как монокультура или в ассоциации со стрептококками, анаэробами и изредка с синегнойной палочкой.

Стафилококковый сепсис чаще всего встречается при остеомиелитах челюстей, осложненных флегмонами одного или нескольких клетчаточных пространств, при фурункулах и карбункулах лица и шеи, течение которых сопровождается некрозом костных структур и мягкотканных образований в условиях недостаточного оттока гнойного экссудата.

Возникновение сепсиса может быть обусловлено микрофлорой, попадающей из окружающей среды, в том числе и на этапе пребывания больного в стационаре (госпитальная инфекция), или явиться результатом аутоинфицирования.

Особенностью встречающегося в последние годы сепсиса является нередкая смена одного возбудителя другим в процессе лечения, что в одних случаях объясняется развивающимся лекарственным дисбактериозом, а в других - суперинфекцией. Сепсис чаще развивается в раннем и старческом возрасте у людей, имеющих такие фоновые заболевания и патологические состояния, как сахарный диабет, хронический алкоголизм, наркомания, эндокардит, гламеоулонефрит, пиелонефрит, анемия, частичное или полное голодание, гиповитаминоз.

Среди многообразия предложенных классификаций сепсиса наиболее рациональной следует признать схему Б.М. Костюченка и соавторов.

Авторы выделяют 4 клинические формы течения сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, септицемию, септикопиемию и хронический сепсис.

Каждая из этих клинических форм проявления сепсиса не является фазой его течения, хотя и может последовательно переходить одна в другую.

По темпам развертывания симптоматики различают: молниеносный сепсис, когда клиническая картина проявляется в течении 1-2 сут., острый сепсис при развитии его клиники в течение 5-7 сут., подострый сепсис, длящийся 7-14 сут., и наконец, хронический сепсис. В зависимости от сроков развития сепсиса с момента внедрения инфекции выделяют ранний сепсис, развивающийся в течение 1 нед., с момента образования первичного местного инфекционно-воспалительного очага, и поздний сепсис, когда его развитие происходит в более поздние сроки.

Гнойно-резорбтивная лихорадка - является результатом токсикоза организма больного продуктами распада тканей и токсинами бактерий при гнойно-инфекционном воспалении, что клинически проявляется повышением температуры тела выше 38 ⁰С, ознобом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжесть состояния больного при этом соответствует распространенности гнойно-воспалительного процесса. Посев крови – стерилен.

Септицемия - форма сепсиса без образования гнойных метастазов трудна для диагностики не только клинической, но и морфологической, поскольку не имеет специфической морфологической картины. Чаще проявляется в виде молниеносных и наиболее острых форм течения, в частности, в виде септического шока. Септицемия всегда сопровождается гипертермией тела и общим тяжелым состоянием больного, что является следствием дистрофических поражений паренхиматозных органов, нарушений в микроциркуляторном русле, геморрагий, диссеминированного капилляротромбоза. Посев крови обычно стерилен.

Септикопиемия - проявляется образованием метастатических гнойников, характеризуется выраженной тяжестью состояния больного, часто с неблагоприятным исходом. Часто из крови удается высеять возбудителя заболевания.

Хронический сепсис - характеризуется наличием гнойных очагов воспаления, имеющих хроническое течение, сенсибилизирующих организм больного и периодически обостряющихся. Практически всегда удается высеять из крови возбудитель.

Клиническая картина сепсиса - определяется многими факторами. Она зависит от характера возбудителя, от клинической формы течения заболевания, наличия и локализации метастазов, от свойств и уровня ответной реакции защитных сил организма.

При молниеносно протекающем сепсисе симптомокомплекс определяется выраженным нарушением гемодинамики, что является следствием периферического сосудистого спазма и внутрисосудистого свертывания крови. Заболевание развивается бурно, быстро прогрессирует и в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут. заканчивается смертью больного. Такое бурное течение соответствует клинике бактериального (септического) шока, леталь­ность при котором достигает 70 %.

Одним из первых клинических симптомов остро развивающегося сепсиса также является нарушение гемодинамики. Это является следствием интоксикации и нарушения метаболических процессов, приводящих к снижению сократительной функции миокарда и тонуса сосудов и уменьшению ОЦК. При осмотре больного определяется: бледность кожных покровов, часто покрытых холодным липким потом, и слизистых оболочек. У больных обнаруживается септический миокардит. Развивающееся диффузное поражение миокарда сопровождается нарушением сердечного ритма, снижением ударного и минутного объема кровотока и усугубляет нарушения расстройства гемодинамики. Прогрессирующее снижение артериального давления на фоне тахикардии - один из типичных симптомов острого сепсиса.

Расстройство гемодинамики сопровождается прогрессирующей дыхательной недостаточностью. У больных наблюдается одышка, цианоз: определяются застойные явления в легких. Развивается симптомокомплекс, характерный для очаговой пневмонии. В условиях развития ДВС-синдрома наблюдается тромбоз сосудов с поражением легких, почек, печени, что приводит к функциональным расстройствам жизненно важных систем. Клинически это выражается в отеке легких, почечной и печеночной недостаточности. Может развиться геморрагический синдром, что проявляется в спонтанном кровотечении из ран.

Выраженным симптомом сепсиса является гипертермия тела больного, которая обычно удерживается на уровне 39-40 ⁰С при септицемии и дает значительные суточные колебания при наличии метастазов. Всякий раз подъем температуры сопровождается ознобом, тахикардией, которая сохраняется и после нормализации температуры, а ее снижение - обильным потоотделением и слабостью.

Результатом интоксикации являются жалобы на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, боли в области сердца, больные становятся раздражительными, капризными. Иногда наблюдается рвота, помрачение сознания; в тяжелых случаях развиваются галлюцинаторные и бредовые расстройства, эйфория или депрессия. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок, определяются горящие щеки, сухие яркие губы, сухой обложенный язык, блестящие глаза.

Течение сепсиса сопровождается физико-химическими изменениями в организме больного. Это выражается гипопротеинемией, гипергликемией, ферментативными сдвигами, расстройством калиево-натриевого баланса.

Происходит нарушение функции печени и почек, что приводит к нарушениям обменных процессов, а затем - и гомеостаза.

Значительные изменения происходят в периферической крови. Наблюдается снижение количества эритроцитов до 2,5-2,3^1012/л, а гемоглобина - до 66-58,5 г/л, что усугубляет состояние гипоксии. Снижается цветовой показатель. Развивается гипохромная анемия. Значительно изменяется формула белой крови. Развивается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево и появлением юных форм. Резко возрастает СОЭ.

Наблюдаются выраженные изменения и в клеточном специфическом иммунитете. Происходит снижение процентного и абсолюстного содержания Т-и В-лимфоцитов, что приводит к снижению резистентности макроорганизма к возбудителю инфекции.

Хронический сепсис может продолжаться несколько месяцев и характеризуется вялым течением с маловыраженной симптоматикой, свойственной острому сепсису. Его течение сопровождается амилоидозом внутренних органов.

Диагностика. В основе диагностики сепсиса лежит клиническая оценка состояния больного, которую необходимо сопоставить с данными и лабораторных исследований и рентгенографии легких.

Диагноз сепсиса может быть основан на определении несоответствия тяжести общих расстройств местным проявлениям в первичном очаге воспаления, на выявлении гнойных метастазов, на оценке гипертермического синдрома, данных клинического анализа крови, результатов биохимических исследований.

Лечение должно быть комплексным, но первоочередной задачей хирурга-стоматолога является ликвидация местного септического инфекционно-гнойного очага воспаления. Без его устранения путем оперативного вмешательства нельзя рассчитывать на благоприятное течение болезни и ее положительный исход даже в условиях самой интенсивной и квалифицированной консервативной терапии. Вскрытие гнойного очага должно быть достаточно широким, сопровождаться удалением некротизированных тканей и эффективным дренированием экссудата.

В основе медикаментозного лечения сепсиса лежит антибактериальная и, прежде всего, антибиотическая терапия.

Назначают антибиотики широкого спектра действия, обладающие бактерицидным свойством, в частности ампиокс, метициллин, оксациллин, диклоксациллин и др.

Эффективны при стафилококковом сепсисе цефалоспорины, обладающие широким спектром антибактериального действия и дающие быстрый бактерицидный эффект. Из числа антибиотиков "резерва" могут быть применены препараты группы макролидов, в частности эритромицин, олеандомицин.

Широкое применение для лечения сепсиса приобрел рифампицин, к которому оказываются чувствительными 98 % стафилококков, а также гентамицин.

В комбинации с антибиотиками применяют нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фуразолин) и сульфаниламиды (сульфади­ме­токсин, сульфален и др.). Кроме того могут быть использованы септрим, бактрим, диоасидин, а при развитии анаэробной инфекции - мет-ранидозол (трихопол).

Важное место в лечении стафилококкового сепсиса занимает иммунотерапия; с этой целью проводят пассивную иммунизацию больного со дня его поступления в стационар в комплексе с антибактериальной терапией, назначая гиперимунную антистафилококковую плазму (в/в капельно 200 мл через день, 3-6 трансфузий на курс) и антистафилококковый гаммаглобулин (в/м, через день, в течение 7-10 сут., чередуя с введением антистафилококковой плазмы, из расчета 10 АЕ/кг массы тела).

Кроме специфических препаратов, может быть проведено переливание крови или ее белковых препаратов.

С целью уменьшения интоксикации внутривенно вводят большие количества жидкости в виде изотонических водно-солевых растворов реополиглюкина, глюкозы, гемодеза. Положительный эффект оказывает гемосорбция. В комплекс проводимого медикаментозного лечения включают антикоагулянты, антигистаминную и гипосенсибилизирующую терапию. Больным назначают витамины группы В и С.

Применение кортикостероидов при сепсисе показано при появлении аллергических реакций или признаков развития септического шока. В этих случаях назначают преднизолон по 30-40 мг *4 раза/сут.

Лечение больных острым сепсисом проводят в условиях отделения интенсивной терапии, где должна быть обеспечена коррекция гемодинамических и метаболических нарушений, дыхательной недостаточности, водно-энергетического баланса, почечной и печеночной недостаточности.

Больные с септическим шоком требуют реанимационных мероприятий.

В комплексе осуществляемого лечения каждый больной сепсисом требует тщательного медицинского ухода, обеспечения сбалансированного питания, создания максимально благоприятных санитарно-гигиенических условий. Эти требования продиктованы особенностью течения одонтогенного сепсиса; быстрым развитием и нарушением дыхательной недостаточности, усиливающейся после проведения оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области; глубоким нарушением обменных процессов, усугубляющимся вынужденным голоданием в связи с блокированием начального отдела пищеварительного тракта.

Прогноз при сепсисе всегда серьезный. Он наиболее тревожен у людей пожилого возраста, имеющих фоновые заболевания, когда возбудителем сепсиса оказывается токсичная, вирулентная микрофлора, а состояние иммунобиологических сил макроорганизма находится на низком уровне.

Контрольные вопросы

1. Основные причины развития осложнений гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО.

2. Основные клинические признаки одонтогенного сепсиса.

3. Ведение (лечение) больного сепсисом.

4. Профилактика осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Тесты

1. При неблагоприятном течении ангины Людвига общесоматическим осложнением является:

1) сепсис;

2) ксеростомия;

3) слюнные свищи;

4) рубцовая контрактура;

5) паралич лицевого нерва.

2. Общим осложнением травматического остеомиелита челюсти является:

1) сепсис;

2) ксеростомия;

3) перикоронит;

4) остеофлегмона;

5) парез лицевого нерва.

3. Общесоматическим осложнением фурункула лица является:

1) сепсис;

2) гайморит;

3) диплопия;

4) рожистое воспаление;

5) гипертонический криз.

4. Одной из клинических форм сепсиса является:

1) ранний;

2) поздний;

3) молниеносный;

4) гнойно-резорбтивная лихорадка.

5. Одной из клинических форм сепсиса является:

1) септицемия;

2) септикопиемия;

3) хрониосепсис;

4) все выше перечисленные.

6. По течению различают сепсис:

1) молниеносный;

2) гнойно-резорбтивная лихорадка;

3) септицемия;

4) септикопиемия.

7. По течению различают сепсис:

1) острый;

2) подострый;

3) хрониосепсис;

4) все выше перечисленные.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 754 | Нарушение авторских прав