Цель занятия. 1. Научить студентов диагностировать сепсис
1. Научить студентов диагностировать сепсис.
2. Научить студентов оказывать неотложную помощь и проводить лечение больных сепсисом.
Краткое содержание занятия
Сепсис - одна из наиболее тяжелых форм осложненного течения неспецифического гнойно-воспалительного заболевания, характеризующаяся несоответствием тяжести общих расстройств местным ее проявлениям. Сепсис возникает в условиях нарушенной реактивности и является следствием несостоятельности местных защитных барьеров, что приводит к генерализации бактериальной и токсической агрессий, при которых утрачивается самостоятельная способность организма больного бороться с инфекцией. В клинике челюстно-лицевой хирургии встречаются со:
1) стоматогенным сепсисом, когда первичный очаг инфекции локализуется в полости рта;
2) кожным сепсисом, при котором первичный очаг формируется в коже в виде фурункула лица и шеи;
3) хирургическим сепсисом, развивающимся на фоне осложненного течения остеомиелита челюстей при образовании флегмон или при карбункулах лица и шеи.
Возбудителем сепсиса при первичной локализации гнойно-воспалительного очага в челюстно-лицевой области наиболее часто оказывается стафилококк, выявляясь как монокультура или в ассоциации со стрептококками, анаэробами и изредка с синегнойной палочкой.
Стафилококковый сепсис чаще всего встречается при остеомиелитах челюстей, осложненных флегмонами одного или нескольких клетчаточных пространств, при фурункулах и карбункулах лица и шеи, течение которых сопровождается некрозом костных структур и мягкотканных образований в условиях недостаточного оттока гнойного экссудата.
Возникновение сепсиса может быть обусловлено микрофлорой, попадающей из окружающей среды, в том числе и на этапе пребывания больного в стационаре (госпитальная инфекция), или явиться результатом аутоинфицирования.
Особенностью встречающегося в последние годы сепсиса является нередкая смена одного возбудителя другим в процессе лечения, что в одних случаях объясняется развивающимся лекарственным дисбактериозом, а в других - суперинфекцией. Сепсис чаще развивается в раннем и старческом возрасте у людей, имеющих такие фоновые заболевания и патологические состояния, как сахарный диабет, хронический алкоголизм, наркомания, эндокардит, гламеоулонефрит, пиелонефрит, анемия, частичное или полное голодание, гиповитаминоз.
Среди многообразия предложенных классификаций сепсиса наиболее рациональной следует признать схему Б.М. Костюченка и соавторов.
Авторы выделяют 4 клинические формы течения сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, септицемию, септикопиемию и хронический сепсис.
Каждая из этих клинических форм проявления сепсиса не является фазой его течения, хотя и может последовательно переходить одна в другую.
По темпам развертывания симптоматики различают: молниеносный сепсис, когда клиническая картина проявляется в течении 1-2 сут., острый сепсис при развитии его клиники в течение 5-7 сут., подострый сепсис, длящийся 7-14 сут., и наконец, хронический сепсис. В зависимости от сроков развития сепсиса с момента внедрения инфекции выделяют ранний сепсис, развивающийся в течение 1 нед., с момента образования первичного местного инфекционно-воспалительного очага, и поздний сепсис, когда его развитие происходит в более поздние сроки.
Гнойно-резорбтивная лихорадка - является результатом токсикоза организма больного продуктами распада тканей и токсинами бактерий при гнойно-инфекционном воспалении, что клинически проявляется повышением температуры тела выше 38 0С, ознобом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжесть состояния больного при этом соответствует распространенности гнойно-воспалительного процесса. Посев крови – стерилен.
Септицемия - форма сепсиса без образования гнойных метастазов трудна для диагностики не только клинической, но и морфологической, поскольку не имеет специфической морфологической картины. Чаще проявляется в виде молниеносных и наиболее острых форм течения, в частности, в виде септического шока. Септицемия всегда сопровождается гипертермией тела и общим тяжелым состоянием больного, что является следствием дистрофических поражений паренхиматозных органов, нарушений в микроциркуляторном русле, геморрагий, диссеминированного капилляротромбоза. Посев крови обычно стерилен.
Септикопиемия - проявляется образованием метастатических гнойников, характеризуется выраженной тяжестью состояния больного, часто с неблагоприятным исходом. Часто из крови удается высеять возбудителя заболевания.
Хронический сепсис - характеризуется наличием гнойных очагов воспаления, имеющих хроническое течение, сенсибилизирующих организм больного и периодически обостряющихся. Практически всегда удается высеять из крови возбудитель.
Клиническая картина сепсиса - определяется многими факторами. Она зависит от характера возбудителя, от клинической формы течения заболевания, наличия и локализации метастазов, от свойств и уровня ответной реакции защитных сил организма.
При молниеносно протекающем сепсисе симптомокомплекс определяется выраженным нарушением гемодинамики, что является следствием периферического сосудистого спазма и внутрисосудистого свертывания крови. Заболевание развивается бурно, быстро прогрессирует и в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут. заканчивается смертью больного. Такое бурное течение соответствует клинике бактериального (септического) шока, летальность при котором достигает 70 %.
Одним из первых клинических симптомов остро развивающегося сепсиса также является нарушение гемодинамики. Это является следствием интоксикации и нарушения метаболических процессов, приводящих к снижению сократительной функции миокарда и тонуса сосудов и уменьшению ОЦК. При осмотре больного определяется: бледность кожных покровов, часто покрытых холодным липким потом, и слизистых оболочек. У больных обнаруживается септический миокардит. Развивающееся диффузное поражение миокарда сопровождается нарушением сердечного ритма, снижением ударного и минутного объема кровотока и усугубляет нарушения расстройства гемодинамики. Прогрессирующее снижение артериального давления на фоне тахикардии - один из типичных симптомов острого сепсиса.
Расстройство гемодинамики сопровождается прогрессирующей дыхательной недостаточностью. У больных наблюдается одышка, цианоз: определяются застойные явления в легких. Развивается симптомокомплекс, характерный для очаговой пневмонии. В условиях развития ДВС-синдрома наблюдается тромбоз сосудов с поражением легких, почек, печени, что приводит к функциональным расстройствам жизненно важных систем. Клинически это выражается в отеке легких, почечной и печеночной недостаточности. Может развиться геморрагический синдром, что проявляется в спонтанном кровотечении из ран.
Выраженным симптомом сепсиса является гипертермия тела больного, которая обычно удерживается на уровне 39-40 0С при септицемии и дает значительные суточные колебания при наличии метастазов. Всякий раз подъем температуры сопровождается ознобом, тахикардией, которая сохраняется и после нормализации температуры, а ее снижение - обильным потоотделением и слабостью.
Результатом интоксикации являются жалобы на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, боли в области сердца, больные становятся раздражительными, капризными. Иногда наблюдается рвота, помрачение сознания; в тяжелых случаях развиваются галлюцинаторные и бредовые расстройства, эйфория или депрессия. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок, определяются горящие щеки, сухие яркие губы, сухой обложенный язык, блестящие глаза.
Течение сепсиса сопровождается физико-химическими изменениями в организме больного. Это выражается гипопротеинемией, гипергликемией, ферментативными сдвигами, расстройством калиево-натриевого баланса.
Происходит нарушение функции печени и почек, что приводит к нарушениям обменных процессов, а затем - и гомеостаза.
Значительные изменения происходят в периферической крови. Наблюдается снижение количества эритроцитов до 2,5-2,31012/л, а гемоглобина - до 66-58,5 г/л, что усугубляет состояние гипоксии. Снижается цветовой показатель. Развивается гипохромная анемия. Значительно изменяется формула белой крови. Развивается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево и появлением юных форм. Резко возрастает СОЭ.
Наблюдаются выраженные изменения и в клеточном специфическом иммунитете. Происходит снижение процентного и абсолюстного содержания Т-и В-лимфоцитов, что приводит к снижению резистентности макроорганизма к возбудителю инфекции.
Хронический сепсис может продолжаться несколько месяцев и характеризуется вялым течением с маловыраженной симптоматикой, свойственной острому сепсису. Его течение сопровождается амилоидозом внутренних органов.
Диагностика. В основе диагностики сепсиса лежит клиническая оценка состояния больного, которую необходимо сопоставить с данными и лабораторных исследований и рентгенографии легких.
Диагноз сепсиса может быть основан на определении несоответствия тяжести общих расстройств местным проявлениям в первичном очаге воспаления, на выявлении гнойных метастазов, на оценке гипертермического синдрома, данных клинического анализа крови, результатов биохимических исследований.
Лечение должно быть комплексным, но первоочередной задачей хирурга-стоматолога является ликвидация местного септического инфекционно-гнойного очага воспаления. Без его устранения путем оперативного вмешательства нельзя рассчитывать на благоприятное течение болезни и ее положительный исход даже в условиях самой интенсивной и квалифицированной консервативной терапии. Вскрытие гнойного очага должно быть достаточно широким, сопровождаться удалением некротизированных тканей и эффективным дренированием экссудата.
В основе медикаментозного лечения сепсиса лежит антибактериальная и, прежде всего, антибиотическая терапия.
Назначают антибиотики широкого спектра действия, обладающие бактерицидным свойством, в частности ампиокс, метициллин, оксациллин, диклоксациллин и др.
Эффективны при стафилококковом сепсисе цефалоспорины, обладающие широким спектром антибактериального действия и дающие быстрый бактерицидный эффект. Из числа антибиотиков "резерва" могут быть применены препараты группы макролидов, в частности эритромицин, олеандомицин.
Широкое применение для лечения сепсиса приобрел рифампицин, к которому оказываются чувствительными 98 % стафилококков, а также гентамицин.
В комбинации с антибиотиками применяют нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фуразолин) и сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфален и др.). Кроме того могут быть использованы септрим, бактрим, диоасидин, а при развитии анаэробной инфекции - мет-ранидозол (трихопол).
Важное место в лечении стафилококкового сепсиса занимает иммунотерапия; с этой целью проводят пассивную иммунизацию больного со дня его поступления в стационар в комплексе с антибактериальной терапией, назначая гиперимунную антистафилококковую плазму (в/в капельно 200 мл через день, 3-6 трансфузий на курс) и антистафилококковый гаммаглобулин (в/м, через день, в течение 7-10 сут., чередуя с введением антистафилококковой плазмы, из расчета 10 АЕ/кг массы тела).
Кроме специфических препаратов, может быть проведено переливание крови или ее белковых препаратов.
С целью уменьшения интоксикации внутривенно вводят большие количества жидкости в виде изотонических водно-солевых растворов реополиглюкина, глюкозы, гемодеза. Положительный эффект оказывает гемосорбция. В комплекс проводимого медикаментозного лечения включают антикоагулянты, антигистаминную и гипосенсибилизирующую терапию. Больным назначают витамины группы В и С.
Применение кортикостероидов при сепсисе показано при появлении аллергических реакций или признаков развития септического шока. В этих случаях назначают преднизолон по 30-40 мг *4 раза/сут.
Лечение больных острым сепсисом проводят в условиях отделения интенсивной терапии, где должна быть обеспечена коррекция гемодинамических и метаболических нарушений, дыхательной недостаточности, водно-энергетического баланса, почечной и печеночной недостаточности.
Больные с септическим шоком требуют реанимационных мероприятий.
В комплексе осуществляемого лечения каждый больной сепсисом требует тщательного медицинского ухода, обеспечения сбалансированного питания, создания максимально благоприятных санитарно-гигиенических условий. Эти требования продиктованы особенностью течения одонтогенного сепсиса; быстрым развитием и нарушением дыхательной недостаточности, усиливающейся после проведения оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области; глубоким нарушением обменных процессов, усугубляющимся вынужденным голоданием в связи с блокированием начального отдела пищеварительного тракта.
Прогноз при сепсисе всегда серьезный. Он наиболее тревожен у людей пожилого возраста, имеющих фоновые заболевания, когда возбудителем сепсиса оказывается токсичная, вирулентная микрофлора, а состояние иммунобиологических сил макроорганизма находится на низком уровне.
Контрольные вопросы
1. Основные причины развития осложнений гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО.
2. Основные клинические признаки одонтогенного сепсиса.
3. Ведение (лечение) больного сепсисом.
4. Профилактика осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.
Тесты
1. При неблагоприятном течении ангины Людвига общесоматическим осложнением является:
1) сепсис;
2) ксеростомия;
3) слюнные свищи;
4) рубцовая контрактура;
5) паралич лицевого нерва.
2. Общим осложнением травматического остеомиелита челюсти является:
1) сепсис;
2) ксеростомия;
3) перикоронит;
4) остеофлегмона;
5) парез лицевого нерва.
3. Общесоматическим осложнением фурункула лица является:
1) сепсис;
2) гайморит;
3) диплопия;
4) рожистое воспаление;
5) гипертонический криз.
4. Одной из клинических форм сепсиса является:
1) ранний;
2) поздний;
3) молниеносный;
4) гнойно-резорбтивная лихорадка.
5. Одной из клинических форм сепсиса является:
1) септицемия;
2) септикопиемия;
3) хрониосепсис;
4) все выше перечисленные.
6. По течению различают сепсис:
1) молниеносный;
2) гнойно-резорбтивная лихорадка;
3) септицемия;
4) септикопиемия.
7. По течению различают сепсис:
1) острый;
2) подострый;
3) хрониосепсис;
4) все выше перечисленные.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
|