АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цель занятия. 1. Научить студентов диагностировать сепсис

Прочитайте:
  1. II. Цель занятия
  2. III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
  3. IV. Перечень наглядных пособий, используемых на практических занятиях.
  4. IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
  5. IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
  6. V. Оснащение занятия
  7. V. Оснащение занятия
  8. V. Оснащение занятия
  9. V. Оснащение занятия
  10. V. Оснащение занятия

1. Научить студентов диагностировать сепсис.

2. Научить студентов оказывать неотложную помощь и проводить лечение больных сепсисом.

 

Краткое содержание занятия

Сепсис - одна из наиболее тяжелых форм осложненного течения неспецифического гнойно-воспалительного заболевания, характеризующаяся несоответствием тяжести общих расстройств местным ее проявлениям. Сепсис возникает в условиях нарушенной реактивности и является следствием несостоятельности местных защитных барьеров, что приводит к генерализации бактериальной и токсической агрессий, при которых утрачивается самостоятельная способность организма больного бороться с инфекцией. В клинике челюстно-лицевой хирургии встречаются со:

1) стоматогенным сепсисом, когда первичный очаг инфекции локализуется в полости рта;

2) кожным сепсисом, при котором первичный очаг формируется в коже в виде фурункула лица и шеи;

3) хирургическим сепсисом, развивающимся на фоне осложненного течения остеомиелита челюстей при образовании флегмон или при карбункулах лица и шеи.

Возбудителем сепсиса при первичной локализации гнойно-воспалительного очага в челюстно-лицевой области наиболее часто оказывается стафилококк, выявляясь как монокультура или в ассоциации со стрептококками, анаэробами и изредка с синегнойной палочкой.

Стафилококковый сепсис чаще всего встречается при остеомиелитах челюстей, осложненных флегмонами одного или нескольких клетчаточных пространств, при фурункулах и карбункулах лица и шеи, течение которых сопровождается некрозом костных структур и мягкотканных образований в условиях недостаточного оттока гнойного экссудата.

Возникновение сепсиса может быть обусловлено микрофлорой, попадающей из окружающей среды, в том числе и на этапе пребывания больного в стационаре (госпитальная инфекция), или явиться результатом аутоинфицирования.

Особенностью встречающегося в последние годы сепсиса является нередкая смена одного возбудителя другим в процессе лечения, что в одних случаях объясняется развивающимся лекарственным дисбактериозом, а в других - суперинфекцией. Сепсис чаще развивается в раннем и старческом возрасте у людей, имеющих такие фоновые заболевания и патологические состояния, как сахарный диабет, хронический алкоголизм, наркомания, эндокардит, гламеоулонефрит, пиелонефрит, анемия, частичное или полное голодание, гиповитаминоз.

Среди многообразия предложенных классификаций сепсиса наиболее рациональной следует признать схему Б.М. Костюченка и соавторов.

Авторы выделяют 4 клинические формы течения сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, септицемию, септикопиемию и хронический сепсис.

Каждая из этих клинических форм проявления сепсиса не является фазой его течения, хотя и может последовательно переходить одна в другую.

По темпам развертывания симптоматики различают: молниеносный сепсис, когда клиническая картина проявляется в течении 1-2 сут., острый сепсис при развитии его клиники в течение 5-7 сут., подострый сепсис, длящийся 7-14 сут., и наконец, хронический сепсис. В зависимости от сроков развития сепсиса с момента внедрения инфекции выделяют ранний сепсис, развивающийся в течение 1 нед., с момента образования первичного местного инфекционно-воспалительного очага, и поздний сепсис, когда его развитие происходит в более поздние сроки.

Гнойно-резорбтивная лихорадка - является результатом токсикоза организма больного продуктами распада тканей и токсинами бактерий при гнойно-инфекционном воспалении, что клинически проявляется повышением температуры тела выше 38 0С, ознобом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжесть состояния больного при этом соответствует распространенности гнойно-воспалительного процесса. Посев крови – стерилен.

Септицемия - форма сепсиса без образования гнойных метастазов трудна для диагностики не только клинической, но и морфологической, поскольку не имеет специфической морфологической картины. Чаще проявляется в виде молниеносных и наиболее острых форм течения, в частности, в виде септического шока. Септицемия всегда сопровождается гипертермией тела и общим тяжелым состоянием больного, что является следствием дистрофических поражений паренхиматозных органов, нарушений в микроциркуляторном русле, геморрагий, диссеминированного капилляротромбоза. Посев крови обычно стерилен.

Септикопиемия - проявляется образованием метастатических гнойников, характеризуется выраженной тяжестью состояния больного, часто с неблагоприятным исходом. Часто из крови удается высеять возбудителя заболевания.

Хронический сепсис - характеризуется наличием гнойных очагов воспаления, имеющих хроническое течение, сенсибилизирующих организм больного и периодически обостряющихся. Практически всегда удается высеять из крови возбудитель.

Клиническая картина сепсиса - определяется многими факторами. Она зависит от характера возбудителя, от клинической формы течения заболевания, наличия и локализации метастазов, от свойств и уровня ответной реакции защитных сил организма.

При молниеносно протекающем сепсисе симптомокомплекс определяется выраженным нарушением гемодинамики, что является следствием периферического сосудистого спазма и внутрисосудистого свертывания крови. Заболевание развивается бурно, быстро прогрессирует и в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут. заканчивается смертью больного. Такое бурное течение соответствует клинике бактериального (септического) шока, леталь­ность при котором достигает 70 %.

Одним из первых клинических симптомов остро развивающегося сепсиса также является нарушение гемодинамики. Это является следствием интоксикации и нарушения метаболических процессов, приводящих к снижению сократительной функции миокарда и тонуса сосудов и уменьшению ОЦК. При осмотре больного определяется: бледность кожных покровов, часто покрытых холодным липким потом, и слизистых оболочек. У больных обнаруживается септический миокардит. Развивающееся диффузное поражение миокарда сопровождается нарушением сердечного ритма, снижением ударного и минутного объема кровотока и усугубляет нарушения расстройства гемодинамики. Прогрессирующее снижение артериального давления на фоне тахикардии - один из типичных симптомов острого сепсиса.

Расстройство гемодинамики сопровождается прогрессирующей дыхательной недостаточностью. У больных наблюдается одышка, цианоз: определяются застойные явления в легких. Развивается симптомокомплекс, характерный для очаговой пневмонии. В условиях развития ДВС-синдрома наблюдается тромбоз сосудов с поражением легких, почек, печени, что приводит к функциональным расстройствам жизненно важных систем. Клинически это выражается в отеке легких, почечной и печеночной недостаточности. Может развиться геморрагический синдром, что проявляется в спонтанном кровотечении из ран.

Выраженным симптомом сепсиса является гипертермия тела больного, которая обычно удерживается на уровне 39-40 0С при септицемии и дает значительные суточные колебания при наличии метастазов. Всякий раз подъем температуры сопровождается ознобом, тахикардией, которая сохраняется и после нормализации температуры, а ее снижение - обильным потоотделением и слабостью.

Результатом интоксикации являются жалобы на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, боли в области сердца, больные становятся раздражительными, капризными. Иногда наблюдается рвота, помрачение сознания; в тяжелых случаях развиваются галлюцинаторные и бредовые расстройства, эйфория или депрессия. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок, определяются горящие щеки, сухие яркие губы, сухой обложенный язык, блестящие глаза.

Течение сепсиса сопровождается физико-химическими изменениями в организме больного. Это выражается гипопротеинемией, гипергликемией, ферментативными сдвигами, расстройством калиево-натриевого баланса.

Происходит нарушение функции печени и почек, что приводит к нарушениям обменных процессов, а затем - и гомеостаза.

Значительные изменения происходят в периферической крови. Наблюдается снижение количества эритроцитов до 2,5-2,31012/л, а гемоглобина - до 66-58,5 г/л, что усугубляет состояние гипоксии. Снижается цветовой показатель. Развивается гипохромная анемия. Значительно изменяется формула белой крови. Развивается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево и появлением юных форм. Резко возрастает СОЭ.

Наблюдаются выраженные изменения и в клеточном специфическом иммунитете. Происходит снижение процентного и абсолюстного содержания Т-и В-лимфоцитов, что приводит к снижению резистентности макроорганизма к возбудителю инфекции.

Хронический сепсис может продолжаться несколько месяцев и характеризуется вялым течением с маловыраженной симптоматикой, свойственной острому сепсису. Его течение сопровождается амилоидозом внутренних органов.

Диагностика. В основе диагностики сепсиса лежит клиническая оценка состояния больного, которую необходимо сопоставить с данными и лабораторных исследований и рентгенографии легких.

Диагноз сепсиса может быть основан на определении несоответствия тяжести общих расстройств местным проявлениям в первичном очаге воспаления, на выявлении гнойных метастазов, на оценке гипертермического синдрома, данных клинического анализа крови, результатов биохимических исследований.

Лечение должно быть комплексным, но первоочередной задачей хирурга-стоматолога является ликвидация местного септического инфекционно-гнойного очага воспаления. Без его устранения путем оперативного вмешательства нельзя рассчитывать на благоприятное течение болезни и ее положительный исход даже в условиях самой интенсивной и квалифицированной консервативной терапии. Вскрытие гнойного очага должно быть достаточно широким, сопровождаться удалением некротизированных тканей и эффективным дренированием экссудата.

В основе медикаментозного лечения сепсиса лежит антибактериальная и, прежде всего, антибиотическая терапия.

Назначают антибиотики широкого спектра действия, обладающие бактерицидным свойством, в частности ампиокс, метициллин, оксациллин, диклоксациллин и др.

Эффективны при стафилококковом сепсисе цефалоспорины, обладающие широким спектром антибактериального действия и дающие быстрый бактерицидный эффект. Из числа антибиотиков "резерва" могут быть применены препараты группы макролидов, в частности эритромицин, олеандомицин.

Широкое применение для лечения сепсиса приобрел рифампицин, к которому оказываются чувствительными 98 % стафилококков, а также гентамицин.

В комбинации с антибиотиками применяют нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фуразолин) и сульфаниламиды (сульфади­ме­токсин, сульфален и др.). Кроме того могут быть использованы септрим, бактрим, диоасидин, а при развитии анаэробной инфекции - мет-ранидозол (трихопол).

Важное место в лечении стафилококкового сепсиса занимает иммунотерапия; с этой целью проводят пассивную иммунизацию больного со дня его поступления в стационар в комплексе с антибактериальной терапией, назначая гиперимунную антистафилококковую плазму (в/в капельно 200 мл через день, 3-6 трансфузий на курс) и антистафилококковый гаммаглобулин (в/м, через день, в течение 7-10 сут., чередуя с введением антистафилококковой плазмы, из расчета 10 АЕ/кг массы тела).

Кроме специфических препаратов, может быть проведено переливание крови или ее белковых препаратов.

С целью уменьшения интоксикации внутривенно вводят большие количества жидкости в виде изотонических водно-солевых растворов реополиглюкина, глюкозы, гемодеза. Положительный эффект оказывает гемосорбция. В комплекс проводимого медикаментозного лечения включают антикоагулянты, антигистаминную и гипосенсибилизирующую терапию. Больным назначают витамины группы В и С.

Применение кортикостероидов при сепсисе показано при появлении аллергических реакций или признаков развития септического шока. В этих случаях назначают преднизолон по 30-40 мг *4 раза/сут.

Лечение больных острым сепсисом проводят в условиях отделения интенсивной терапии, где должна быть обеспечена коррекция гемодинамических и метаболических нарушений, дыхательной недостаточности, водно-энергетического баланса, почечной и печеночной недостаточности.

Больные с септическим шоком требуют реанимационных мероприятий.

В комплексе осуществляемого лечения каждый больной сепсисом требует тщательного медицинского ухода, обеспечения сбалансированного питания, создания максимально благоприятных санитарно-гигиенических условий. Эти требования продиктованы особенностью течения одонтогенного сепсиса; быстрым развитием и нарушением дыхательной недостаточности, усиливающейся после проведения оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области; глубоким нарушением обменных процессов, усугубляющимся вынужденным голоданием в связи с блокированием начального отдела пищеварительного тракта.

Прогноз при сепсисе всегда серьезный. Он наиболее тревожен у людей пожилого возраста, имеющих фоновые заболевания, когда возбудителем сепсиса оказывается токсичная, вирулентная микрофлора, а состояние иммунобиологических сил макроорганизма находится на низком уровне.

Контрольные вопросы

1. Основные причины развития осложнений гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО.

2. Основные клинические признаки одонтогенного сепсиса.

3. Ведение (лечение) больного сепсисом.

4. Профилактика осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

 

Тесты

1. При неблагоприятном течении ангины Людвига общесоматическим осложнением является:

1) сепсис;

2) ксеростомия;

3) слюнные свищи;

4) рубцовая контрактура;

5) паралич лицевого нерва.

2. Общим осложнением травматического остеомиелита челюсти является:

1) сепсис;

2) ксеростомия;

3) перикоронит;

4) остеофлегмона;

5) парез лицевого нерва.

3. Общесоматическим осложнением фурункула лица является:

1) сепсис;

2) гайморит;

3) диплопия;

4) рожистое воспаление;

5) гипертонический криз.

4. Одной из клинических форм сепсиса является:

1) ранний;

2) поздний;

3) молниеносный;

4) гнойно-резорбтивная лихорадка.

5. Одной из клинических форм сепсиса является:

1) септицемия;

2) септикопиемия;

3) хрониосепсис;

4) все выше перечисленные.

6. По течению различают сепсис:

1) молниеносный;

2) гнойно-резорбтивная лихорадка;

3) септицемия;

4) септикопиемия.

7. По течению различают сепсис:

1) острый;

2) подострый;

3) хрониосепсис;

4) все выше перечисленные.

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)