III. Верхушечный рак Панкоста
Верхушечный рак Панкостасопровождается формированием округлого образования в области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Говорить о раке Панкоста можно лишь в случае, когда он имеет истинно бронхогенное происхождение.
Рентгенологическая диагностика вовлечения с процесс средостенных лимфоузлов значительно повышается при применении контрастирования пищевода. Однако, как правило, одного этого метода бывает недостаточно. Многочисленные исследования показали, что рентгенография грудной клетки мало чувствительна для выявления метастазов в медиастинальных лимфатических узлах, определения прорастания опухоли в грудную стенку или органы средостения.
Бронхологическое обследование. Проведение бронхофиброскопии (БФС) рекомендовано всем больным для выявления как центральных, так и периферических поражений легких (рис. 15).
![](http://konspekta.net/medlecbazaimg/127520628559.files/image028.jpg)
Рис. 15. Схема проведения бронхоскопии.
С точки зрения принципов диагностики, БФС играет двойную роль в обследовании больных с подозрением на рак легкого: морфологическая верификация диагноза и определение местного распространения опухоли (рис. 16).
| Рис. 16. Эндоскопическая картина центрального рака легкого.
|
Процент осложнений в результате применения БФС для диагностики рака легкого крайне низок (менее 2%) и включает пневмоторакс и значительные кровоизлияния (более 50 мл). Слабые кровотечения встречаются часто и обычно не дают последствий.
Трансторакальная пункция. Наличие выпота в плевральной полости при имеющейся опухоли легкого или подозрении на нее, особенно при периферической локализации, является показанием для проведения плевральной пункции с забором пунктата на цитологическое исследование. В большинстве случаев при периферическом положении опухоли удается провести иглу непосредственно в опухолевый узел для забора биоптата.
Основное назначение трансторакальной пункции периферической опухоли любого генеза заключается в заборе аспирационного материала (пункционная биопсия) для цитологического (при тонкоигольной пункции обычными длинными иглами) или гистологического (при толстоигольной пункции специальными иглами) исследования (рис. 17).
| Рис. 17. Пункционная толстоигольная биопсия под контролем компьютерной томографии.
|
Трансторакальная пункция значительно повышает специфичность других методов исследования, прежде всего лучевых. Эффективность метода значительно повышается при проведении иглы строго в опухолевый узел под рентгенологическим контролем. Из всех методов компьютерной томографии для этой цели может использоваться только рентгеновская (РКТ) (рис. 18).
| Рис. 18. Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем РКТ.
|
Особенно этому способствует внедрение методики РКТ во флюороскопическом режиме, что позволяет выполнять манипуляцию в реальном режиме времени.
Показаниями этого исследования являются:
1) округлые образования в любой зоне легкого, особенно в плаще;
2) подозрение на метастаз в легком;
3) множественные внутрилегочные шаровидные тени.
Противопоказания:
1) единственное легкое;
2) нарушения в системе гемостаза;
3) подозрение на эхинококкоз;
4) выраженная сердечно-легочная недостаточность;
5) легочная гипертензия.
Морфологическое подтверждение периферического рака легкого составляет в среднем 83%, причем из прикорневой зоны этот показатель находится на уровне 62%, из средней - 79%, плащевой - 88%. Степень дифференцировки опухолевых клеток удается установить в 40% случаев.
Наиболее часто встречающимся осложнением после ТТП является пневмоторакс, который возникает у 25-30% пациентов, при этом в 5-10% случаев требуется дренирование плевральной полости. Другими осложнениями могут быть внутрилегочные гематомы и реже - тяжелые кровоизлияния, воздушная эмболия и диссеминация опухоли по пути иглы. Описаны редкие случаи летальных осложнений.
Видеоторакоскопическая биопсия. Данный метод диагностики (рис. 19) показан больным с солитарными затемнениями в легких, когда совокупность вышеизложенных методов верификации опухоли не позволяет полностью исключить или подтвердить рак легкого.
![](http://konspekta.net/medlecbazaimg/127520628559.files/image032.jpg)
Рис. 19. Момент выполнения видеоторакоскопической биопсии.
Удельный вес видеоторакоскопии среди всех оперативных вмешательств по поводу рака составляет 9%. В данном случае, несмотря на кажущуюся сомнительность показаний, видеоторакоскопия абсолютно показана для своевременной диагностики рака легкого, т.к. выполнение ее менее опасно, чем пропустить рак.
В случае выполнения видеоторакоскопии у каждого второго больного выявляют рак легкого I-II стадии, что дает возможность выполнить органосохраняющие операции у 90% пациентов.
С целью морфологической верификации опухоли во время видеоторакоскопии производят пункционную или бранш-биопсию узла, в некоторых случаях выполняют плоскостную, клиновидную или сегментарную резекцию новообразования с выполнением интраоперационного экспресс-гистологического исследования с последующим дополнительным гистологическим исследованием взятого препарата.
Медиастиноскопия. Это инвазивное оперативное эндоскопическое исследование, при котором вскрывается и осматривается средостенье с целью получения морфологического материала из медиастинальных структур (в большинстве случаев проводят биопсию лимфоузлов) (рис. 20, 21).
![](http://konspekta.net/medlecbazaimg/127520628559.files/image035.png)
Рис. 20. Создание тоннеля в средостенье. Современный медиастиноскоп.
| Рис. 21. Эндоскопическая микрофотография. Метастаз рака. Плотный белесовато-серый лимфатический узел бифуркационной зоны.
|
Оценка плеврального выпота при немелкоклеточном раке легких. Около 1/3 пациентов, страдающих НМРЛ, имеет в момент диагностики плевральный выпот. Наличие плеврального выпота у больного раком легких чаще всего свидетельствует о плевральных метастазах, однако в 30-40% случаев экссудат может быть также вследствие парапневмонического процесса и других заболеваний. Поэтому доказательство злокачественности необходимо, так как от этого может зависеть тактика лечения.
Первичным методом оценки плеврального содержимого является торакоцентез с цитологическим исследованием 50-100 мл жидкости, что позволяет поставить диагноз приблизительно у 65% пациентов с выпотом злокачественной природы. Поскольку повторное цитологическое исследование плевральной жидкости увеличивает вероятность выявления опухолевых клеток, целесообразно в случае первичного негативного заключения повторить процедуру. Если после торакоцентеза не получено подтверждения злокачественной природы поражения, но клинические подозрения сохраняются, то на следующем этапе целесообразной представляется торакоскопия.
При торакоскопиидиафрагмальная, висцеральная и медиастинальная плевра легко доступна для осмотра и прицельной биопсии. Дополнительным преимуществом является возможность определить степень поражения внутригрудных лимфатических узлов или прорастание других медиастинальных органов и структур, которые могли бы помешать успешной резекции и излечению.
Лабораторные методы диагностики. Всем пациентам следует выполнять полный клинический и биохимический анализы крови, которые включают в себя определение электролитов, щелочной фосфатазы, альбумина, трансаминаз, общего билирубина и креатинина.
В диагностике рака лёгкого используются опухолевые маркеры - сложные белки с углеводным или липидным компонентом, которые синтезируется в большом количестве злокачественными клетками.
В настоящее время в клинической практике применяется 5-7 маркеров для диагностики:
1) мелкоклеточного рака легкого
а) нейроспецифическая энолаза (NSE),
б) раково-эмбриональный антиген (РЭА);
2) плоскоклеточного рака легкого
а) цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1),
б) маркер плоскоклеточного рака - гликопротеин (SCC),
в) раково-эмбриональный антиген (РЭА);
3) аденокарциномы легкого
а) раково-эмбриональный антиген (РЭА),
б) цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1),
в) полипептидный антиген (СА 125);
4) крупноклеточного рака легкого
а) цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1),
б) маркер плоскоклеточного рака (SCC),
в) раково-эмбриональный антиген (РЭА).
Методологияиспользования маркеров заключается в следующем:
1) у больного с морфологически верифицированным диагнозом рака легкого до начала лечения определяют уровень маркеров, концентрация которых повышена;
2) через 3 недели после операции вновь определяют уровень маркеров, который был повышен до операции, сохранение высокой концентрации даже одного маркера свидетельствует о нерадикальности оперативного лечения;
3) в дальнейшем, если больному не проводят дополнительное лечение, каждые 4-6 месяцев определяют уровень маркеров, который был повышен до лечения, повышение уровня свидетельствует о рецидиве заболевания, причем оно опережает на 3-6 месяцев его клинические проявления;
4) при консервативной противоопухолевой терапии уровень маркеров определяют до лечения и спустя 2 недели после окончания каждого курса, для контроля её эффективности.
К сожалению, ни один из исследовавшихся опухолевых маркеров не показал достаточной чувствительности и специфичности для того, чтобы дать возможность надежного выявления скрытого заболевания или контроля эффективности лечения. По этой причине рутинные измерения онкомаркеров при скрининге, определении стадии или оценке развития заболевания в настоящее время не рекомендованы.
Морфологический диагноз. Достоверность результата может зависеть от количества и качества жизнеспособных клеток в пробе. Диагноз может быть поставлен на основании цитологических проб либо хирургических биопсий.Цитологическое исследование мокроты является одной из самых доступных процедур. Возможность точного установления диагноза повышается при использовании произвольно откашлянных образцов и исследовании многих (по крайней мере трех), а не единичных проб.Гистологические биопсийные пробы могут быть получены с помощью эндобронхиальной, трансбронхиальной, трансторакальной биопсии или открытых процедур, таких как инцизионная клиновидная биопсия, торакоскопическая биопсия.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1856 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 |
|