АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика заболевания

Заболевания пищевода наиболее часто сопровождаются такими субъективными симптомами, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль.

Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую диагностическую проблему. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальный диагноз с болями другого происхождения, в первую очередь с грудной жабой.

Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода неодинаков. Причинами могут быть:

1) нарушение моторики пищевода при дискинезии пищевода и ахалазия кардии;

2) пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при рефлюкс-эзофагите;

3) растяжение стенок пищевода при рефлюкс-эзофагите;

4) поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии);

5) нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза;

6) аэрофагия;

7) прорастание стенки пищевода при злокачественных новообразованиях.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пищевода. Дискинезия пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика», могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера.

Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли спастического характера.

Вторым фактором в механизме болей является гастро-эзофагеальный рефлюкс, при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого. Если наряду с забросом в пищевод желудочного содержимого имеется заброс и дуоденального, содержащего большое количество ферментов и желчи, то возникающий при этом рефлюкс-эзофагит может сопровождаться довольно интенсивной загрудинной болью, похожей на стенокардитическую.

Кроме того, при рефлюкс-эзофагите происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль, так как нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.

Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеального пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения загрудинных болей.

В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным.

Приступообразные (ангиноподобные) загрудинные боли раздирающего характера, иррадиирующие в шею, челюсть, спину, могут сопровождаться вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле), купируются нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками и антацидами. Встречаются при дискинезии пищевода, ахалазии кардии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

3агрудинные боли жгучего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед, купируются переменой положения тела, антацидами. Характерны только для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Постоянные тупые или жгучие боли за грудиной имеют место при ахалазии кардии, дивертикулитах, опухоли пищевода.

Одинофагия (болезненность при глотании) встречается при эзофагитах, язвах пищевода.

Загрудинная боль с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха проходит после отрыжки – характерна только для аэрофагии.

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях. Купируются нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами.

Иногда при эзофагитах, язве пищевода боль возникает только во время глотания. Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой, острой пищи, очень горячей или очень холодной.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает тщательный расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т. д.

Для уточнения характера пищеводных болей используют: 1) расспрос; 2) осмотр; 3) эзофагоскопию; 4) рентгенологическое исследование пищевода; 5) эзофагоманометрию; 6) 24-часовую рН-метрию; 7) провокационные пробы; 8) пробы с антисекреторными препаратами.

Объективные методы исследования по информативности значительно уступают расспросу, но полностью их игнорировать нельзя. Они позволяют выявить потерю массы тела, обезвоженность, увеличение шейных лимфоузлов, например при раке пищевода.

В оценке двигательных нарушений пищевода (наиболее частой причины загрудинных болей) большое значение имеет эзофагоманометрия, регистрирующая двигательную активность эзофагеальной мускулатуры. С помощью этого метода можно выявить ахалазию кардии, диффузный спазм пищевода, гипертензию нижнего пищеводного сфинктера. Однако считать их несомненной причиной болевого синдрома можно только в тех случаях, когда боли совпадают по времени с нарушением моторики, а это наблюдается только у 20% исследуемых пациентов.

Поскольку в происхождении пищеводных болей большое значение имеет гастро-эзофагеальный рефлюкс, их оценку облегчает суточное мониторирование рН в пищеводе, позволяющее определить число рефлюксов за сутки и время, в течение которого рН в пищеводе находится ниже 4.

При ГЭРБ число рефлюксов превышает 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе суммарно превышает 1 ч. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Если же при инструментальном исследовании не удается доказать пищеводный генез загрудинных болей, используются провокационные пробы.

Состояние ГЭРБ можно моделировать с помощью пробы Бернштейна. Перфузия пищевода через катетер 0,1 Н раствором HCl со скоростью 6-8 мл/мин или глоток выпитой кислоты может вызвать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы неоднозначна: от 10-27% положительных результатов до 80%.

К провокационной пробе относится и проба с раздуванием баллона. Баллон длиной 30 мм устанавливается на 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Раздувание баллона воздухом вызывает боли. Проба положительна в 60% случаев.

Наиболее точным является метод одновременного суточного мониторирования рН и давления в пищеводе. По информативности он превосходит пробы и значительно физиологичнее их.

При ГЭРБ характер болей можно уточнить пробами с антисекреторными препаратами. Среди них наиболее распространена омепразоловая проба. Назначение омепразола по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней приводит к купированию болей у большинства больных, если они имеют пищеводное происхождение.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при загрудинной локализации болей - правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Так, при проспективном исследовании функционального состояния пищевода у больных с нормальными ангиограммами коронарных артерий и у пациентов с ИБС было выявлено появление загрудинных болей при ГЭР в обеих группах с одинаковой частотой.

Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут иметь двоякий характер, то есть и коронарный, и псевдокоронарный, важно уметь их различать. Их большое сходство по характеру, локализации, иррадиации объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода.

ИБС и стенокардия сопровождаются болями за грудиной или в области сердца. Появляются после физической или эмоциональной нагрузки. Иррадиируют в шею, челюсть, спину, левую руку. По характеру они сжимающие, давящие, жгучие, сопровождаются ощущением тяжести за грудиной. Продолжаются от 1-й минуты до 20-ти минут. Покой и назначение нитроглицерина дают хороший обезболивающий эффект. Боли при этих заболеваниях сопровождаются тревогой, чувством страха, иногда отрыжкой и тошнотой.

ГЭРБ и эзофагоспазм сопровождаются развитием идентичных по локализации и иррадиации болей. По характеру они жгучие, могут быть сжимающими, раздирающими. По продолжительности колеблются в широких пределах. Вызывает их обильная еда, кислая, острая пища, холодные напитки, горизонтальное положение тела, иногда физическая нагрузка, волнение. Купирует боли изменение положения тела, антациды, иногда нитроглицерин. Иногда сопровождаются отрыжкой и дисфагией

То есть, основное различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах. Например, при патологии пищевода они зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами.

При стенокардии за счет висцеровисцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при ней отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что нехарактерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию. Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Дифференциальную диагностику проводят между раком пищевода и целым рядом различных заболеваний этого органа, протекающих с синдромом дисфагии: грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с рефлюкс-эзофагитом, дивертикулами, пептическими язвами и стриктурами, ахалазией кардии, послеожоговыми Рубцовыми стриктурами и доброкачественными новообразованиями пищевода. Кроме того, причиной дисфагии может быть сдавление пищевода извне увеличенными шейными и медиастинальными лимфатическими узлами (при лимфогранулематозе, лимфосаркоме), аневризмой грудной части аорты, различными опухолями средостения. Необходимо подчеркнуть, что более чем у 80% больных причиной дисфагии является рак пищевода и лишь менее 20% приходится на долю прочих заболеваний пищевода и органов средостения. Поэтому первым заболеванием, которое должен заподозрить клиницист у больного с дисфагией, является рак пищевода.

Для больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и пептическим рефлюкс-эзофагитом в отличие от рака пищевода характерны более молодой возраст, достаточно продолжительный анамнез заболевания, уменьшение клинической симптоматики после проведения курса соответствующего медикаментозного лечения. Общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, снижения массы тела обычно не наблюдается.

Крупные пульсионные дивертикулы (чаще всего глоточно-пищеводные) при переполнении пищей могут вызывать сдавление проксимального отдела пищевода, что также проявляется в виде дисфагии. У больных с дивертикулами дисфагия протекает достаточно длительно, медленно прогрессируя. Ценкеровские дивертикулы больших размеров обычно заметны на глаз, их также можно определить пальпаторно в виде опухолевидного образования мягкоэластической консистенции на левой стороне шеи. При надавливании на это образование дивертикул спадается, уменьшается в размерах. Эти симптомы являются патогномоничными для дивертикулов пищевода и не встречаются при раке пищевода.

Для больных с пептическими стриктурами и язвами пищевода характерны более молодой возраст, продолжительный анамнез болезни, различные клинические проявления, указывающие на гиперацидность желудочного сока. У многих из них в анамнезе - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Для послеожоговых рубцовых стриктур пищевода характерны наличие в анамнезе острого химического ожога пищевода, весьма продолжительное течение болезни в последующем. Общее состояние больных остается удовлетворительным, снижение массы тела наблюдается редко. Однако, как уже было отмечено ранее, в отдаленные сроки после перенесенного ожога у некоторых больных развивается рак из рубца. Клинически распознать данное состояние бывает очень сложно, поэтому необходимо комплексное инструментальное исследование с обязательной эзофагоскопией и прицельной биопсией.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика между раком пищевода и ахалазией кардии. Ахалазией обычно страдают лица более молодого возраста, характерен длительный анамнез заболевания. Дисфагия в отличие от таковой при раке пищевода прогрессирует медленно, отмечается ее связь с нервным перенапряжением, торопливой едой. Иногда наблюдается «парадоксальная» дисфагия, когда плотная пища проходит лучше, чем жидкая. Всего этого не бывает при раке пищевода. Известно, что у ряда больных на фоне длительно текущей ахалазии кардии развивается рак пищевода. В этих случаях его диагностика представляет исключительные трудности и практически невозможна без применения эзофагоскопии с прицельной биопсией.

Доброкачественные опухоли пищевода отличаются от рака длительным течением, очень медленным прогрессированием дисфагии, хорошим самочувствием пациентов, а также характерной рентгенологической картиной.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на определенные различия в клиническом течении рака пищевода и доброкачественных заболеваний этого органа, единственно надежными дифференциально-диагностическими методами являются рентгенография и эзофагоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием.

В дифференциальной диагностике между раком пищевода и заболеваниями, вызывающими сдавление пищевода извне, ведущее значение имеют инструментальные методы исследования - полипозиционная рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и эзофагоскопия. Наиболее ценная информация может быть получена при компьютерной томографии, в том числе при подозрении на аневризму аорты. Аортографию используют для дифференциальной диагностики при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии или при наличии сомнения в достоверности полученных при этом данных.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1657 | Нарушение авторских прав