АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ(МПБ)

-бер-ть, при кот. в организме женщины развив-ся 2и >плода. Фак-ры, способствующ.МПБ: возраст матери>30-35лет;наследств-ть(по материн.линии);↑-й паритет;аномалии развития матки (удвоение); наступление бер-ти сразу после прекращ-я использ-я оральных контрац-в, на фоне использования средств для стимуляц. овуляции; при ЭКО.

Клас-я: В завис-ти от кол-ва плодов:

1)двойня: а) двуяйцевая (дизиготная):

-бихориальная биамниотическая двойня (у каждого плода собственная плацента, окруж-я амниотической хориальной оболочками);

б) однояйцевая (монозиготная) двойня:

-монохориальная биамниотическая;

-монохориальная моноамниотическая

Диагностика: 1)размеры матки>гестационной N при влагалищ.исслед.(на ранних сроках) и при наружном акушерс.исслед.(на поздних сроках). 2)Во 2 ½ бер-и иногда можно пропальпировать много мелких частей плода и две (или >) крупных баллотирующих части (головки). 3)Аускультация: выслушиваемые в разных отделах матки ♥тоныплодов.4)УЗИ(с4-5нед): визуализация в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов. По данным УЗИ 5 типов развития плодов-близнецов: физиологич-е разв-е обоих плодов;гипотрофия при диссоциированном разв-и обоих плодов;

диссоциированное (неравномерное) разв-ие плодов при различии>10% от m тела большего плода;врожден-я патология разв-я плодов;

антенатальная гибель одного из плодов.

Для оценки состояния плодов при МПБ испол-т КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Течение беременности: Обострен-е соматич-х забол-й; гестоз(возн-т раньше,протекает тяж., чем при одноплодной бер-и; АГ и отёки (вследствие избыточного ↑внутрисосудистого V;

анемия;м/б задержка роста одного из плодов; м/бпреждевременные роды(следствие перерастяж-я матки). Ведение беременности: 1) посещ. женскую консульт-ию 2 р/мес.до28 нед.(когда выдают листок нетрудосп-ти по бер-ти и родам),с 28 нед -1р/7-10дн.; 3 раза посещ. терапевта. 2) полноцен.сбалансир. питания. 3) с16-20нед. п/анемическая терапия (оральный прием железосод-х препаратов60-100мг/сут. и фолиевой к-ты-1 мг/сут.3месяца); 4) профил-ка преждеврем-ых родов:огранич-е физич.акт-ти, ↑продолж-ти дневного отдыха; 5) при угрозе преждеврем-ых родов В-адреномиметики (токолитики); 6)опред-е кол-ва ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.

Течение родов:

1) Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов: при головном/головном предлежании обоих плодов-роды ч/з естеств-е родовые пути; при поперечном полож-и первого плода-КС;тазовое предлеж.первого плода у первородящих-КС;при головном первого и тазовом второго-роды ч/з естеств.род.пути; при монохориальной моноамниотической двойнеКС в 33-34нед.бер-и. Путём КС родоразрешение при сросшихся близнецах (если это диагностировано поздно).Выраженное перерастяж-е матки за счёт крупныхдетей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия-КС;3и>плодов-КС в 34–35 нед.2)При ведении родов ч/з естеств-е род.пути тщательное наблюдение за сост-м пациентки, постоянный контролироль ♥деят-ти обоих плодов. 3)Роды при многоплодии лучше вести в положении роженицы на боку для избежания развития с/д сдавления нижней полой вены.

4)После рождения первого ребёнка-наружное акуш.и влагалищ.исслед. для уточнения

акуш-ой ситуации и положения второго плода. 5)При продольном полож-и плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; далее роды ведут как обычно. 6)? о КС во время родов при многоплодной бер-и при: стойкой слабости

род.деят-ти; выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлеж.; с-мах

остр.гипоксии одного из плодов;отслойке плаценты. 7) профилактика кровотеч-я в последовом и послеродовом периодах.

14. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (ПОПЕРЕЧНЫЕ, КОСЫЕ). В отличие от продольного полож.ось плода образует с продольной осью матки прямой/острый угол, предлежащая часть отсутств-т. При косом положении плода наи>низкая ч-ть(голова/тазовый конец) распол-ся ниже линии,соед-й гребни подвздошных костей. При поперечном-все крупные части плода нах-ся ↑этой линии. Позиция плода при этих полож-х опред-ся по головке(головка слева-1-я позиция,справа 2-я позиция);Вид плода опред-ся так же, как и при продольном полож-и:по отнош.спинки к передней(передний вид)/задней(задний вид)стенке матки. Прич: 1) чрезмерная подвиж-ть плода: при ~водии, при гипотрофичном/недонош-м плоде,при ~плодной бер-и(2-го плода), дряблости м-ц передн. брюшн.стенки у повторнородящих; 2)огранич-я подвижность плода:при маловодий;крупном плоде, ~плодии; налич.миомы матки, деформирующей полость матки; ↑тонусе матки при угрозе прер-я бер-и;

3)препятствие вставлению головки:предлеж-е плаценты, узкий таз,наличие миомы матки в обл-ти нижнего сегмента; 4)аномалии развит.матки: двурогая, седловидная, перегородка в ней; 5)аномал.развит. плода: гидроцефалия, анэнцефалия. Диагн-ка:осмотр поперечно-овальная/косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки. Наружн.акуш.исслед.: предлежащая часть плода не опред-ся;крупные части (головка,тазовый конец) пальп-ся в боковых отделах матки.При ~плодии/~водии, напряжении матки опред-е полож.,позиции плода м/б затруднительным.♥-биениеплодалучшепрослуш-сявобл-ти пупка.Влагалищн. исслед.предлеж.часть плода не опред-ся. УЗИ.

После излития околоплодн.вод при влагалищ.исслед. м.опред-ть плечо,ручку плода,петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник.По подмышечной впадине м.опред-ть, где нах-ся головка плода. Течение бер-и и родов: Бер-ть при поперечных полож-х плода м.протекать без осложн. Иногда при ↑ подвижн.плода-частая смена его полож-я:продольное –поперечное-продольное(неустойчив.полож-е).Осложн.бер-и при поперечн.полож.плода:преждеврем. роды,кот.часто нач-ся с дородового излития околоплодн.вод,при этом м/б выпадение мелких частей плода:ручек,ножек,петель пуповины. Несвоеврем.излитие околоплодн.вод м.→инфицир-ю, выпад.пуповины→гипоксии плода.Осложнен-м 1-го п/да родов чаще всего тоже раннее излитие околоплодн.вод. Интенсивное излитие околоплод.вод→огранич-т подвижность плода (запущенное поперечное положение).При этом м/б выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков→гипоксия плода вплоть до его гибели(в рез-те ↑сокращ-я матки огранич-ся кровоснабж-е плаценты).При продолжающейся род. деят-ти и отсутств. продвиж.плода м/б перерастяж. нижнего сегмента матки,а затем и ее разрыв. Очень редко роды при поперечн.полож-и плода заканчив-ся самопроизвольно в рез-те самоповорота в тазовое или головное предлежание, самоизворота или родов сдвоенным телом при гипотрофичном или недоношен. плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы,ножки,потом весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позво-ночнике вдвое,в таком сост-и происходит его рождение.Плод при этом,как правило, погибает.

Ведение бер-и и родов: тщательное наблюдение за женщ.в ЖК, особенно повторнородящими(т.к. чаще, чем у первородящих, набл-ся неправильн.полож. плода, вер-ть дородового излития вод из-за того, что цервикальный канал м/б несколько приоткрыт (пропускает один палец).Нужно ограничить физич. нагрузку(полупостельный режим);проф-ка запоров; >лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении-на стороне нижерасположенной крупной части плода(гимнастика для переворачивания плода до 38 нед.,если нет п/п).После 38нед.бер-и, если полож-е плода ост-ся поперечным/косым-госпитализация.Родоразреш.-КС. При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) нельзя вправлять,т.к. это→инфицированию и ↑ время до оперативного родоразрешения.Ведение родов ч/з естеств.род.пути т-о при глубоконе-доношенном плоде, жизнеспособность кот.сомненительна. Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности исп-ся крайне редко,т.к. он небезопасен для плода. Произв-т его в основном при поперечн.полож.2-го плода у роженицы с двойней.При поступле-нии роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и не>его m, сохранен-й его подвижности возможно проведение комбиниров. классического поворота плода на ножку с последующ. его извлечением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный. Если роженица поступает с запущ.поперечным полож.и мертвым плодом-эмбриотомия под наркозом.При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде-КС,удаление матки, дренирование брюшной пол-ти для проф-ки развит.перитонита и септического сост-я,а/б-терапия.

15. АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ(АУТ).

-это таз с ↓одного или нескольких размеров на 1,5-2см и>.При АУТ м/б↓все размеры: прямые, поперечные, косые или укорочены только некоторые размеры: прямые или поперечные, или ↓только один размер.Чаще всего-истинная конъюгата.Если она<11 см-АУТ.О размере истинной конъюгаты судят по величине диагональной и наружной конъюгат.Если диагональная конъюгата-12см и<, а наружная-18 и<,то АУТ.

Клас-я: 1.Общеравномерносуженный таз (↓ прямых и поперечн. размеров);

2. Поперечносуженный таз.

3. Плоский таз(↓прямых размеров):а)простой; б)плоскорахитический;в)таз с ↓прямого диаметра широкой части полости малого таза

4. Кососмещенный и кососуженный таз;

5. Воронкообразный (мужской) таз;

6. Кифотический таз;7. Остеомалятический таз;

8. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями;9. Ассимиляционный таз.

Первые 6 форм часто встречаются. Cтепени сужения таза опред-ся по размеру истинной конъюгаты: I 9-11 см; II 7,5-9 см; III 7 см и<(по национальному руководству!).Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна:при сужении поперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при N-х размерах истинной конъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа: три степени сужения данной формы таза: I-поперечный размер входа 12,5-11,5см; II-поперечный диаметр 11,5–10,5см; III-поперечный диаметр входа<10,5см. ДИАГН-КА:1) Анамнез общий,из кот.нужно выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, в том числе рахит и др, влияющие на формирование и строение скелета. 2)Акушерско-гинекол-й анамнез: начало и хар-р менструаций,течение предшествующих бер-й и родов, m тела родившихся ранее детей. 3)Общие объективн.данные:рост и m телабер-й, пропорцио-нальность тела, подвижность суставов,строение позвоночника. 4)Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках бер-и(остроконечная у первородящих,«отвислая»-у повторнородящих), угол наклонения таза (N45–55°,при узком тазе)

Измерения для диагн-ки узкого таза:

Индекс Соловьёва 14-15 см,толстые запястья указывают на ↓ёмкости таза. Крестцовый ромб Михаэлиса (образован: сверху V поясничн. позвоноком; снизу верхушкой крестца; с боков задневерхние выступы подвздошных костей): Размеры: ширина 10см, высот 11см, высота верхнего треугольника 4,5см. Ds Spinarum, ds Cristarum, ds Trohanterica,Наружная коньюгата.

Боковая конъюгата (расстоян.м/у передне-верхней и задневерхней остями подвздошных костей)в N14,5-15см. Высота симфиза в N5-6см.

Истинная конъюгата:из наружной конъюгаты вычесть 8-9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть при N величине индекса Соловьёва 1,5 см; при высоком индексе 2 см). Лонно-крестцовый размер:от середины симфиза до места сочленения м/у II и III крестцов. позвонками:21,8 см-N таз 19,3-выраженное сужение.Диагноз узкого таза и степень его сужения устанав-т на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования(определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов

и деформаций малого таза).Рентгенологич. исслед-е(рентгенпельвиметрия),УЗИ для определения внутренних размеров малого таза.

Ведение бер-и: Нужна точная диагн-ка анатомически узкого таза; В ЖК при наблюдении бер-й с узким тазом-профил-ка крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности.

Осложнения бер-и при АУТ: асинклитическое вставление головки плода;преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;аномалии родовой деятельности;клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;хориоамнионит в родах;

ПОНРП;гипоксия и внутричерепная травма плода;растяжение и разрыв сочленений таза матери;перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;сдавление мягких тканей предлежащей частью плода→возникновение мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей;кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Ведение родов при анатомически узком тазе: роды м/б:а)N;б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи;в)очень тяж,с осложнен-ми, опасными для роженицы и плода.

Показ-я к плановому КС: 1)сужение таза 2-3 степ.2)при 1 степ.:тазовое предлеж;крупный плод;

переношенная бер-ть;сумма показаний (отягощенный акуш-гинекологич.анамнез,поздний возраст первородящей, отсутствие готовности шейки матки к родам);рубец на матке;хронич.гипоксия плода.

При I степени анатомического сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирур.вмешат-во-при возникн.осложнений, угрожающих роженице и плоду. ЭкстренноеКС- при появлении признаков несоответствия м/у размерами таза и головки и наличие сопутств-х осложн-й(слабость родовой деятельности).

Общеравномерносуженный таз: все размеры ↓на равную величину.Такой таз-у женщин не> роста,правильного телосложения.Размеры:

D.spinarum-24см,D.cristarum-26см,D.trochanterica28 см,С.externа-18 см,С.vera-10 см и<.

Разновидности: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвит. 2⁰-хполовых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень <роста(120-145см).

Особенности биомех-ма родов: Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, кот. продвигается синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не м.подойти под нижн. край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя- натягивается, возникает угроза ее разрыва.При значительной диспропорции таза и плода м/бклиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется >родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, наруш. крово- и лимфообращение, разв-ся отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.

Поперечносуженный таз: ↓поперечных размеров на 0,5-1 см при Nили даже ↑-х прямых размеров малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную,а округлую или продольно-овальную форму. Крестец удлинен, уплощен, утолщен, из-за чего ↓ емкость и ↑высота (длина) таза.↑поперечный размер пояснично-крестцового ромба. Особенности биомеханизма родов: головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. В 40 % случаев-клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость род.деят-ти, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении,гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав