 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Как лучше всего пальпировать толчок, обусловленный увеличенным правым желудочком?а. В связи с тем, что правый желудочек расположен спереди, его увеличение может проявляться усиленным толчком в левой парастернальной области. Диффузная пульсация в парастернальной области слева зачастую лучше всего ощущается проксимальной (находящейся вблизи лучезапястного сустава) частью ладони. При этом местом приложения силы является плечо врача, осуществляющего пальпацию. В результате усиливаются колебания дистальных отделов руки, играющей роль рычага. Перед тем как надавить на левую парастернальную область, следует попросить больного выдохнуть и задержать дыхание (рис. 9).
Рис. 9. У этого больного с митральным стенозом пальпируется пульсация увеличенного правого желудочка, формирующая т.н. правожелудочковый балансир (т.е. имеет место усиленный толчок слева от грудины в сочетании с латеральным втяжением кожи в области верхушки сердца)
б. Постарайтесь обнаружить направленный книзу правожелудочковый систолический толчок в эпигастральной области. Если вы расположите подушечку большого пальца правой руки непосредственно под мечевидным отростком таким образом, чтобы его копчик был направлен вверх, то пальпируемая пульсация в большинстве случаев обусловлена увеличением правого желудочка. Иногда для того, чтобы прощупать направленный книзу толчок в эпигастрии, бывает необходимо попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание и поднять грудную клетку под углом от 30 до 45° (рис. 10).
Рис. 10. Если ваши ногти слишком длинны и причиняют больному неприятные ощущения при пальпации эпигастральной области, то следует попытаться прощупать правожелудочковую пульсацию подушечкой большого пальца, предварительно попросив больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание
Примечания: а. Несмотря на то, что легочная артерия недоступна пальпации, при ее расширении в отдельных случаях может наблюдаться передаточная пульсация во втором межреберье слева. Попросите больного сесть и наклонить туловище вперед, и затем слегка надавите одним или двумя пальцами на кожу во втором межреберном промежутке слева от грудины. Локальная пульсация лучше всего ощущается кончиками пальцев. Видимая глазом или пальпируемая пульсация обычно наблюдается только при значительном расширении легочной артерии, обусловленном тяжелой первичной легочной гипертензией или перегрузкой объемом (например, вследствие дефекта межпредсердной перегородки). Вы также можете одновременно пальпировать третий, четвертый и пятый межреберные промежутки несколькими пальцами во время задержки дыхания после глубокого выдоха. Это позволит уточнить местоположение правожелудочковой систолической пульсации, которая может возникать в приносящей или в выносящей (т.н. воронка [инфундибулум]) частях правого желудочка. При этом пульсации ощущается соответственно в четвертом и пятом межреберных промежутках или в третьем межреберье. При тетраде Фалло правожелудочковый толчок может пальпироваться только в четвертом и пятом межреберьях и отсутствовать в третьем межреберном промежутке. Причиной этого является обусловленное инфундибулярным стенозом повышение систолического давления главным образом в приносящей части правого желудочка. Наличие пульсации как в третьем межреберном промежутке, так и в двух нижерасположеиных межреберьях свидетельствует о сопутствующем повышении давления в выносящем тракте правого желудочка, которое может наблюдаться при клапанном стенозе легочной артерии или при легочной гипертензии. б. Возникающий при дефекте межжелудочковой перегородки систолический сброс крови слева направо не способен привести к увеличению правого желудочка. В то же время если рассматриваемый порок сердца сопровождается значительным сбросом крови, то конечно-диастолический объем правого желудочка может существенно увеличиваться и достигать величины, в 2,5 раза превышающей нормальную. Причиной этого является сброс значительного количества крови в периоде изоволюмического расслабления. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 967 | Нарушение авторских прав |
