АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Почему компрессия живота вызывает стойкий подъем яремного венозного давления у больных с застойной сердечной недостаточностью?

При периферическом венозном застое (высокое венозное давление и периферические отеки) имеют место повышенный тонус вен и увеличенный объем венозной крови, противоположные эффекту наложения жгутов на бедра. Это повышение тонуса и объема вен воздействует также на стенки правого предсердия и правого желудочка. Смещение вверх правого предсердия и правого желудочка, податливость которых снижена, приводит к тому, что правым камерам сердца становится трудно принять притекающую из верхней полой вены кровь без повышения венозного давления.

Примечания:

а. Повышение венозного тонуса при сердечной недостаточности обусловлено усилением активности симпатической нервной системы и увеличением содержания в крови катехоламинов, которые являются следствием сниженного сердечного выброса. Факт повышения венозного давления или напряжения стенок вен при сердечной недостаточности доказан результатами плетизмографии, в ходе которой объем и давление в исследуемой конечности используются для вычисления напряжения в стенке вен по закону Лапласа («Давление прямо пропорционально отношению напряжения к объему»). Кроме того, при застойной сердечной недостаточности всегда имеет место увеличение ригидности вен, которое не связано с симпатическим тонусом.

б. Повышение венозного тонуса было выявлено у всех больных с так называемой правожелудочковой недостаточностью,то есть с застоем крови в периферических венах (повышенное венозное давление и периферические отеки как следствие неадекватного сердечного выброса). (Объяснение термина «правожелудочковая недостаточность» приведено на стр. 13). Компрессия живота позволяет выявить относительное повышение венозного давления даже в тех случаях, когда его абсолютная величина нормализовалась на фоне терапии диуретиками.

в. Обусловленное сниженным сердечным выбросом повышение тонуса и объема вен можно назвать повышением «тонусо-объема» (tone-volume increase). Увеличение тонусо-объема может быть обусловлено как дисфункцией левого желудочка с повышением давления заклинивания легочной артерии до 15 мм рт. ст. и выше, так и изолированной правожелудочковой дисфункцией (например, при инфаркте правого желудочка) с нормальным давлением заклинивания. Проба с надавливанием на живот позволяет выявить повышение тонусо-объема вне зависимости от того, чем оно вызвано.

г. Термин «положительная проба с надавливанием на живот» является предпочтительным при описании результата надавливания на живот. Был также предложен термин абдоминально-югулярный тест, однако с дидактической точки зрения слово надавливание представляется более специфичным.

д. Если у пациента исходное венозное давление составляло 1 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке, то оно может повыситься всего лишь до 3 см; иными словами, развитие сердечной недостаточности может сопровождаться подъемом венозного давления лишь на 2 см. Для данного пациента это давление является повышенным, хотя и находится в пределах нормальных значений венозного давления. Кроме того, во всех случаях следует проверять увеличение печени. Даже если на фойе лечения высокое венозное давление снизилось до нормальных значений, то может потребоваться достаточно много времени для того, чтобы печень уменьшилась в размерах.

Какие наиболее частые внесердечные причины, помимо значительного снижения жизненной емкости легких, делают более высокой верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены при надавливании на живот?

а. Неспособность перенести смещение диафрагмы вверх, возникающее при компрессии живота у больных со значительно сниженной жизненной емкостью легких.

б. Увеличение объема циркулирующей крови.

в. Усиление симпатического тонуса, обусловленное повышенной нервозностью, болью или острым инфарктом миокарда.

г. Надавливание на живот часто делает пульсацию яремных вен более выраженной (т.е. увеличивает ее амплитуду), но поднимает ее верхнюю границу. Выявляя истинный верхний уровень пульсации яремных вен, компрессия живота может создать ошибочное впечатление растущего венозного давления.

Примечание:

Редкой причиной положительного эффекта надавливания на живот является обструкция верхней полой вены ниже места впадения непарной вены (рис. 9).

Рис. 9.

А. Частичная обструкция верхней полой вены выше места ее соединения с непарной веной увеличивает яремное венозное давление. Надавливание на живот не приводит к дополнительному увеличению венозного давления, т.к. вытесняемая из живота кровь способна достичь участка вены, лежащего ниже места обструкции.

Б. Частичная или полная обструкция ниже места впадения непарной вены в верхнюю полую вену также повышает венозное давление, однако в этом случае сдавление живота препятствует свободному поступлению крови из яремных вен в непарную вену и, таким образом, еще более увеличивает яремное венозное давление

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 940 | Нарушение авторских прав