Сокращение здорового предсердия может напоминать перистальтическую волну, направленную в сторону желудочка. Соответственно в тот момент, когда в желудочке отмечается максимальный пресистолический подъем давления, в большей части предсердия уже наступила фаза расслабления и снизилось давление (нисходящая волна X). Однако в это время желудочек не расслаблен и наблюдается кратковременная инверсия градиента давления. Эта инверсия приводит к закрытию створок митрального клапана, натяжению сухожильных нитей и появлению звуковых колебаний. Такие «перистальтические волны», по всей вероятности, не возникают в гипертрофированном сильно сокращающемся предсердии. Поэтому патологический четвертый сердечный тон, по-видимому, обусловлен иными механизмами.
Примечания:.
а. При атриовентрикулярной блокаде физиологический четвертый тон совпадает с закрытием митрального клапана (по данным эхокардиографического исследования) и полным расслаблением предсердия.
б. Вышеописанный способ закрытия атриовентрикулярного клапана, приводящий к появлению физиологического четвертого тона, по всей вероятности, не участвует в формировании патологического четвертого тона. Об этом свидетельствуют следующие факты:
1. При полной атриовентрикулярной блокаде, возникшей на фойе повреждения миокарда, зачастую выслушивается расщепленный четвертый той. Его первый компонент по отношению к волне Р появляется через такое же время, спустя которое обычно возникает патологический четвертый той, а второй компонент появляется через 200 мс и более после нее. (Патологический четвертый тон редко возникает более чем через 140 мс после начала волны Р.)
2. В тот момент, когда обычно возникает патологический четвертый той, давление в предсердии выше, чем в желудочке. Однако предсердное давление в указанный момент времени у людей и животных ниже, чем внутрижелудочковое давление в момент появления второго компонента расщепленного четвертого тона при полной атриовентрикулярной блокаде (рис. 3).
