АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ

I. Субъективное исследование.

1.0. Паспортная часть.

1.1. Фамилия, имя, отчество.

1.2. Возраст.

1.3. Профессия, место работы, характер трудовой деятельности.

1.4. Семейное положение.

1.5. Дата и час поступления в роддом.

1.6. Дата и час курации.

2.0. Жалобы.

2.1. Жалобы общего характера по всем органам и системам.

2.2. Жалобы специальные акушерские: тошнота, рвота, начавшиеся при беременности «прихоти», головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, отделение молозива из сосков, схваткообразные боли в животе или регулярные схватки, отхождение слизистой пробки из влагалища, кровянистые выделения из половых путей, подтекание околоплодных вод, изменение или прекращение шевеления плода.

3.0. Наследственность.

3.1. Здоровье родителей беременной (роженицы), количество детей у них, здоровье братьев и сестёр, указание на бесплодие в браке у ближайших родственников.

3.2. Исходы беременностей и родов у родственников по отцовской и материнской линии, указание на многоплодие у родственников, были ли случаи мертворождения, досрочного прерывания беременности, рождения детей с врожденной патологией, результаты медико-генетических исследований.

4.0. Анамнез жизни.

4.1. Период детства, перенесённые заболевания, травмы.

4.2. Препубертатный и пубертатный период, особенности роста, перенесённые заболе-ния. Диспансерное наблюдение по поводу экстрагенитальной патологии к настоящему времени.

4.3. Менструальная функция: менархе, продолжительность менструации, периодич- ность их, количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные),сопро-вождаются ли болями, их характеристика, проводилось ли лечение по поводу нарушения менструальной функции, где, когда, чем.

4.4. Начало половой /сексуальной жизни: с каких лет, в браке, вне брака, регулярность, способы контрацепции (механический, химический, с учётом предполагаемой овуляции, ораль-ными контрацептивами, внутриматочными контрацептивами, прерванное половое сношение).

4.5. Здоровье мужа, условия его труда, профессиональные вредности, бытовое пьянст-во, алкоголизм, наркомания, токсомания, курение (сколько выкуривает папирос за день, курит вне помещения или дома).

4.6. Перечислить все перенесённые гинекологические заболевания и с чем они связаны, где, когда и чем лечилась. Особое внимание обратить на бесплодие в браке, его причины и лечение.

4.7. Аллергологический анамнез (лекарственные и пищевые аллергии, идиосинкразии).

4.8. Детородная функция.

Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. Указать на досрочное прерывание беременности (самопроизвольные, артифициальные или медицинские аборты). Осложнения абортов. В отношении родов: преждевремен-ные, срочные, запоздалые, масса детей при рождении, осложнения у матери и плода, оперативные вмешательства. Осложнения в послеродовом периоде. Указать, было ли переливание крови, реакция на гемотрансфузию.

4.9. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации):

а) дата последней менструации (начало и конец);

б) течение I-ой половины беременности (описать сомнительные и вероятные признаки

беременности, осложнения беременности и экстрагенитальную патологию во время

беременности), исходный вес и АД при взятии на учёт;

в) дата первого шевеления плода;

г) течение II-ой половины беременности, привести анализ динамики веса беременной,

АД, анализов крови, мочи и других показателей состояния беременной по данным

обменной карты или личной книжки беременной, общая прибавка веса за беремен-

ность;

д) осложнение беременности по срокам, указать время и сроки госпитализации. Резуль-

таты лечения, заключения терапевта, стоматолога, офтальмолога и других специа-

листов;

е) дата выдачи дородового отпуска, предполагаемый срок родов по данным женской

консультации;

ж) подготовка беременной к родам, физиопсихопрофилактическая, её усвоение, меди-

каментозная, диетическая; санация очагов инфекции; дородовая госпитализация, её

цель.

II. Данные объективного исследования (в момент курации).

5.0. Общее обследование.

5.1. Общее состояние. Температура тела. Кожные покровы. Пигментации. Полосы бере-

менности. Молочные железы. Соски. Наличие отёков. Варикозное расширение вен.

5.2. Щитовидная железа.

5.3. Органы дыхания.

5.4. Органы кровообращения.

5.5. Органы мочевыделения.

5.6. Органы пищеварения.

5.7. Нервная система и органы чувств.

Если имеется патология – подробно, при отсутствии патологии – указать норму в соответствии со сроком беременности.

6.0. Специальное акушерское исследование.

6.1. Размеры таза (поперечные и прямые большого таза, размеры выхода малого таза).

6.2. Крестцовый ромб, его форма и размеры.

6.3. Индекс Соловьёва.

6.4. Форма матки (продольно-овоидная, поперечно-овоидная, шаровидная, ассиметрич-ная, седловидная). Наличие выбуханий, узлов, рубцов на передней брюшной стенке и на матке после оперативных вмешательств. Тонус и возбудимость матки. В родах – описать схватки и потуги.

6.5. Окружность живота (на уровне пупка). Высота дна матки от верхнего края симфи-за.

6.6. Положение плода. Позиция, вид.

6.7. Предлежащая часть, где находится.

6.8. Длина плода тазомером, прямой размер головки.

6.9. Сердцебиение плода, частота, звучность, ритмичность, место выслушивания, изме-нение в зависимости от перемены положения тела, после схватки, после пальпации го-ловки.

7.0. Влагалищное исследование.

7.1. Данные осмотра наружных гениталий (большие и малые срамные губы, клитор, бартолиниевы железы, промежность, наружное отверстие уретры).

7.2. Влагалищное исследование:

влагалище, шейка матки (сохранена, укорочена, сглажена, состояние наружного и внутреннего зева, края мягкие, плотные, податливые, ригидные, раскрытие шейки мат-ки); плодный пузырь (целый, отсутствует, хорошо наливается при схватке, плоский); предлежащая часть, где находится (над входом, прижата ко входу в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, в выходе малого таза). Расположение швов, родничков; диагональная конъюгата, костные изменения, эк-зостозы, лонная дуга, высота лона, ёмкость таза; характер выделений из влагалища (слизистые, белые, гноевидные, пенистые, воды подтекают светлые, мутные, зелёные, с примесью мекония).

7.3. Расчёт предполагаемой массы плода.

По Жорданиа: М = ОЖ х ВДМ (гр.)

ОЖ + ВДМ

По Якубовой: М = --------------- х 100 (гр.)

По Джонсону: М = (ВДМ – 11) х 155 (гр.),

у беременных с ожирением:

М=(ВДМ – 12) х 155 (гр.)

По Ланковицу: М = (МТ + Рост + ОЖ + ВДМ) х 10 (гр.),

где МТ – масса тела роженицы;

ОЖ – окружность живота

ВДМ – высота дна матки, измеренные сантиметровой лентой.

8.0. Лабораторные исследования, дополнительные исследования

и заключения специалистов (в момент нахождения в родильном доме). Необходимо знать норму у беременных и уметь оценивать результаты исследования.

II. ДИАГНОЗ и его обоснование.

Дифференциальный диагноз.

В диагнозе отражается наличие беременности, срок её, положение плода, предлежание, позиция, вид.

Осложнения беременности.

Заболевания, не связанные с беременностью.

Обоснование диагноза беременности по данным последней менструации, первого шевеления плода, по первой явке в женскую консультацию и по объективным данным: высоте дна матки, окружности живота, по формуле Жорданиа, Скульского, с использованием таблиц Рудакова и УЗС плодного яйца.

Для обоснования осложнений беременности использовать данные субъективного, объективного, лабораторных и дополнительных методов исследования.

IV. План ведения беременной, роженицы или родильницы.

Прогноз родов, возможные осложнения, степень риска

для матери и плода (новорожденного).

V. Анализ течения родов.

Осложнения прелиминарного периода (дородовое излитие вод, патологический прелиминарный период) и методы их коррекции. Общее состояние роженицы (пульс, АД, динамика, мочеиспускание).

Период раскрытия: начало схваток, динамика их нарастания, частота, продолжительность и сила (интенсивность), динамика раскрытия шейки матки (лучше отразить партографическим методом). Осложнения и терапия осложнений I-го периода родов.

Период изгнания: момент полного раскрытия шейки матки, начало потужной деятельности, продвижение предлежащей части, описать все моменты биомеханизма родов. Осложнения, терапия.

Дата, час рождения плода: пол, масса, длина, окружность головки плода. Цвет кожных покровов, крик, дыхание, рефлекторная возбудимость. Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения. Мероприятия по оживлению (при асфиксии). Первый туалет новорожденного. Профилактика офтальмобленореи.

Послеродовый период, продолжительность его. Признаки отделения плаценты. Послед отделился и выделился самостоятельно или применены приёмы Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, удалён рукой из матки. Осложнения, лечебно-профилактические мероприятия. Кровопотеря в родах. Описание последа (плаценты, оболочек, пуповины).

Продолжительность родов по периодам.

Данные осмотра родовых путей.

Течение раннего послеродового периода и состояние новорожденного в течение 2 часов после родов.

Примечание: если студент курирует роженицу, то сведения о течение родов вписывает сразу после диагноза и его обоснования. Тогда в диагноз выносят: роды преждевременные, срочные, запоздалые (при каком сроке беременности), их осложнения, экстрагенитальные заболевания и акушерские операции.

VI. Дневник.

Запись текущих наблюдений в течение 3-х дней курации. Если во время курации у беременной произойдут роды, то анализ родов вписать в соответствующий день наблюдений.

VII. Этиология и патогенез.

Излагается по данному заболеванию или осложнению беременности или родов вообще и применительно к данной пациентке.

VIII. Список используемой литературы

(включая и учебно-методическую).

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1031 | Нарушение авторских прав