АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение цереброваскулярных заболеваний

Основными принципами лечения ОНМК являются: экстренность, интенсивность, патогенетическая направленность, комплексность. Возможность проведения интенсивной терапии в ранние сроки развития инсульта, т.е. в первые 6 часов (в период «терапевтического окна»), определяет исход инсульта как в плане выживаемости, так и в отношении минимизации степени нарушения функций головного мозга. На первом этапе, когда характер инсульта еще не установлен, проводят лечебные мероприятия, направленные на сохранение жизни больного (недифференцированная помощь).

Прежде всего, пациента надо уложить на спину, слегка приподняв голову. Необходимо снять съемные зубные протезы, расстегнуть одежду, при наличии рвоты повернуть голову набок и очистить ротовую полость.

Инсультные больные подлежат госпитализации (желательно в первые 2 часа от начала инсульта) в специализированные неврологические отделения, за исключением агонирующих, нетранспортабельных пациентов. При транспортировке необходимо соблюдать особую осторожность, переносить его, избегая толчков, сохраняя равновесие при подъеме и спуске с лестницы.

Весь комплекс лечебных мероприятий условно можно разделить на недифференцированную и дифференцированную терапию.

Недифференцированная (базисная) терапия начинается сразу же после диагностики ОНМК, до того как установлен характер инсульта.

1). Предупреждение и лечение нарушений дыхания. Обеспечить проходимость дыхательных путей, очистить полость рта, удалить слизь из верхних дыхательных путей, дать увлажненный кислород. Для предупреждения западения языка и облегчения дыхания используют воздуховод, по показаниям – интубация, ИВЛ, трахеотомия с отсосом слизи. Для предотвращения рвоты и аспирации рвотных масс в дыхательные пути, а также для кормления вводят назогастральный зонд. Для профилактики и лечения бронхолегочной патологии с первого дня назначают антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, цефалоспорины), ИВЛ, бронхоскопию, промывание трахеобронхиального дерева.

Лечение отека легких начинают с ингаляции кислорода, который подается через носовой катетер или маской, но не подушкой, с применением пеногасителей. Для снижения АД применяют ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний) в/в по 1-2 мл, растворив 1 мл препарата в 19 мл глюкозы или физраствора. При этом надо учитывать, что чем выше исходное АД, тем в меньших дозах следует вводить ганглиоблокаторы, т.к. пациентам, страдающим ГБ, нельзя снижать давление ниже их привычного уровня. Психомоторное возбуждение устраняют введением дроперидола (0,3-0,4 мг/кг), натрия оксибутирата 70-80 мг/кг, таламонала (фентанил с дроперидолом) 2-3 мл в/м или в/в. Антигистаминные препараты назначают в дозе 1 мг/кг в/м или в/в. Применяют мочегонные средства, уменьшающие внутрисосудистый объем жидкости: фуросемид по 40-60 мг в/в. При тяжелом отеке легких – ИВЛ. Если на протяжении 2-3 суток дыхание не восстанавливается, накладывается трахеостома.

2). Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы заключается, прежде всего, в стабилизации системного артериального давления. Если АД превышает 200/120, то его снижают на 10-20% посредством атенолола, лабеталола 10 мг в/в, эналаприла, нифедипина или дибазола 1% - 3-5 мл в/в, клофелина 1 мл в/в или в/м, рауседила 1-2 мл в/в или в/м. При развивающейся левожелудочковой недостаточночти и признаках отека легких назначают: в/в – дроперидол 0,25% - 2 мл, лазикс 40-8- мг, коргликон 0,06% - 1 мл, пентамин 5% - 0,5-1 мл. В случае недостаточного гипотензивного эффекта в/в капельно вводят нитропруссид натрия либо ганглиоблокаторы. Активным гипотензивным действием обладает метилдопа (допегит, альдомет) 250-500 мг (максимально 1000 мг) в/в. для купирования гиперкинетических кризов применяют бета-блокаторы (анаприлин, обзидан, индерал). При артериальной гипотензии вводят физраствор, полиглюкин в сочетании с кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон), или норадреналин, кордиамин, мезатон, поддерживая АД на уровне 140/85. Если инсульт сочетается с кардиальной патологией, то вводят сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), дают антиаритмические средства.

3). Купирование вегетативных нарушений. Раннее появление гипертермии - прогностически неблагоприятный симптом. Используют литические смеси, включающие седуксен, галоперидол, димедрол, анальгин. Кроме этого, для купирования вегетативных нарушений используют натрия оксибутират 20% - 10 мл в/в медленно. Физические методы охлаждения включают наложение пузырей со льдом на область сонных и бедренных артерий, обертывание влажной простыней и обдувание вентилятором. Наиболее эффективна краниоцеребральная гипотермия.

4). Предупреждение и лечение отека головного мозга может проводиться путем извлечения ликвора (повторные разгрузочные пункции или установление субарахноидального дренажа. Применяют при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях); уменьшения избыточного кровенаполнения мозга (гипервентиляция – не более 1,5 суток, улучшение венозного оттока), или объема внутри- и внеклеточной жидкости. Наилучший дегидратирующий эффект достигается комбинацией гиперосмолярных диуретиков и салуретиков: в первые два дня назначают маннитол и 80-120 мг фуросемида, с третьего по шестой день доза фуросемида снижается до 20 мг. При геморрагическом инсульте применять осмотические диуретики следует с большой осторожностью, т.к. увеличивается мозговой кровоток на 20-40%, что может привести к возобновлению или усилению кровотечения.

Глюкокортикостероиды обеспечивают стабилизацию клеточных мембран, снижают отек тканей, уменьшают продукцию ликвора, способствуют диффузии кислорода в тканях. При ишемических инсультах рекомендуется в первый день вводить 36 мг дексаметазона в/в, а в последующие дни – со второго по восьмой – по 4 мг в/м каждые 6 часов. лечение кортикостероидами приводит к повышению кислотности желудочного сока, поэтому необходимо каждые 3 часа принимать антацидные препараты.

Антипротеолитические препараты: контрикал 10 000-30 000 ЕД в/в капельно в течение 4 часов 1-2 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Трасилол по 25 000 ЕД в/в через каждые 12 часов.

5). Коррекция метаболических нарушений. Быстрое восполнение объема внеклеточной жидкости растворами Рингера, глюкозы, плазмы. Для коррекции ацидоза применяют: бикарбонат натрия 5-8,4% раствор, лактат натрия 11% р-р (противопоказан при нарушениях микроциркуляции, тканевой гипоксии, тяжелой недостаточности кровообращения). Применяют трисоль, ацесоль, трис-буфер, трометамол-композитум.

При тахипноэ без нарушения ритма нормализация дыхания достигается сочетанным введением седуксена 2 мл, промедола 2 мл, димедрола или пипольфена 2 мл. Можно добавлять оксибутират натрия из расчета 75-100 мг/кг. При отсутствии эффекта пациента переводят на ИВЛ.

Коррекция электролитного состава осуществляется на основании расчетов недостатка К, Na, Cl во внеклеточной жидкости. Ингибирование карбоангидразы достигается приемом диакарба, фонурита, введением кислых продуктов – больших доз аскорбиновой кислоты, хлористого аммония, назначением кислой диеты.

Для улучшения метаболических процессов в мозге вводят в/в пирацетам 20%-5 мл, церебролизин 1-5 мл, глиатилин, инстенон, глицин.

6). Купирование болевого синдрома: ненаркотические анальгетики – анальгин, вольтарен, кеторол; наркотические анальгетики – промедол, трамал (1-2 мл в/в или в/м, суммарная суточная доза 8,0). Нейролептаналгезия (введение сильного анальгетика фентанила 1 мл в сочетании с нейролептиком дроперидолом 2-3 мл в/в медленно или в/м).

7). Уменьшить психомоторное возбуждение, купировать развитие эпилептического припадка могут введение седуксена в/м или в/в, оксибутирата натрия 10-20 мл, барбитуратов. При психомоторном возбуждении показаны малые дозы тиопентала: первоначально вводится 6 мг/кг в/в быстро, затем капельно 0,14 мг/кг/час. Лечение продолжается 2 суток. При этом следить за АД, внутричерепным давлением, ЭКГ.

Дифференцированная терапияпри ишемическом инсульте включает антикоагулянтную и тромболитическую терапию, нормализацию реологических свойств крови, стимуляцию мозгового кровотока.

Антикоагулянтная терапия проводится только в первые дни инсульта при исключении признаков геморрагической трансформации ишемического очага. Начинается с применения прямых антикоагулянтов – гепарина (или фраксипарина) – в/в капельно через каждые 4 часа в дозе от 5000 до 7000 ЕД. суточная доза гепарина – 20 000-40 000 МЕ. Общая продолжительность лечения 5-6 дней с постепенным переходом на прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин, синкумар, пелентан, варфарин и др.). Необходимо строго следить за показателями свертываемости крови (протромбиновый индекс не должен быть ниже 60%), анализами мочи, чтобы не допустить передозировки. При подтверждении тромбоза или эмболии вводят стрептокиназу, альтеплазу. Назначение гепарина после 4 суток от начала заболевания опасно из-за высокого риска геморрагических осложнений. Противопоказания к назначению антикоагулянтов: наличие артериальной гипертензии с АД 180/100 и выше, склонность к кровоточивости, наличие пептической язвы, тяжелой диабетической ретинопатии, возраст старше 70 лет, невозможность контроля.

Антиагрегантная терапия. Добезилат кальция (доксиум) внутрь по 0,25 3 раза в день в течение 3-4 недель. Пропранолол (индерал, обзидан) – бета-адреноблокатор. Дипиридамол (курантил, персантин) по 1-2 мл 0,5% р-ра в/в капельно, внутрь по 0,025 1-2 таблетки 3 раза в день. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) при приеме в суточной дозе 6 г и более препарат может ингибировать синтез протромбина в печени. Для получения антиагрегантного эффекта достаточно приема 100 мг в сутки. Бруфен и индометацин. Тиклопидин внутрь по 250 мг 1-2 раза в день во время еды, длительное время (до 2-3 месяцев). Реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс.

Стимуляция мозгового кровотока. Антагонисты кальция: нифедипин (коринфар, кордафен, кардипин) 10-20 мг 3-4 раза в сутки, максимальная суточная доза 120 мг. Нимодипин (нимотоп, нимотоп-S раствор для инфузий) в/в капельно 5-10 мл медленно, курс от 5 до 14 дней с последующим переходом на пероральный прием по 60 мг 4 раза в день. Флунаризин (сибелиум) внутрь по 2 капсулы (10 мг) 1 раз в день. Верапамил (финоптин) по 20 мг 4 раза в день или в/в капельно по 150 мг в сутки. Циннаризин (стугерон) по 25 мг 3 раза в день, в каплях – по 8 капель 3 раза в день, в капсулах (75 мг) – по 1 капсуле 1 раз в день в течение 2-3 месяцев.

Помимо антагонистов кальция для улучшения мозгового кровотока применяют: ксантинола никотинат (ксантинол, теоникол) в/в капельно 0,15-0,9 г; в/м 0,3-0,6 г 1-3 раза в сутки; внутрь 0,15 по 1-4 таблетки 1-3 раза в сутки. Пентоксифиллин (агапурин, трентал) внутриартериально 0,1-0,3 г на 20-100 мл физраствора в течение 10-30 минут 1 раз в сутки; в/в капельно начиная с 0,05 г, затем дозу можно увеличивать по 0,05-0,1 до суточной дозы 0,3 г. Винпоцетин (кавинтон) внутрь по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 раза в день; в/в капельно 20 мг в 500-1000 мл физраствора, максимальная суточная доза при 1мг/кг массы тела. Ницерголин (сермион) внутрь по 5-10 мг 3 раза в день; в/м 2-4 мг 2 раза в день; в/в 4-8 мг в 100 мл физраствора; внутриартериально 4 мг в 10 мл физраствора.

Гипербарическая оксигенация позволяет в значительной степени ликвидировать кислородную задолженность тканей и восстановить аэробный гликолиз.

Метаболическая терапия направлена на нормализацию обменных нарушений. Снижение энергетических потребностей в первые дни заболевания достигается назначением антигипоксантов – препаратов, ингибирующих тканевой обмен (оксибутират натрия в первые часы инсульта в/в по 10-20 мл 20% р-ра с одновременным введением панангина или хлорида калия; седуксен в/в или в/м по 2 мл 2-3 раза в день; барбитураты).

Краниоцеребральная гипотермия уменьшает выраженность морфологических изменений в зоне инфаркта, предупреждает отек мозга. Применяют препараты «Гипотерм» и «Холод-2», обеспечивающие снижение температуры до 32-34⁰ С.

Средства, повышающие мозговой метаболизм: пирацетам (ноотропил) от 30 до 160 мг/кг/сут не менее 3 недель; пиритинол (энцефабол) внутрь 0,1-0,3 г/сут., максимальная доза 0,6 г, продолжительность лечения до 6-8 месяцев; гаммалон внутрь по 4-5 таб. (0,25) 3 раза в сутки, курс лечения до 2-4 месяцев.

Метаболически активные препараты целесообразно назначать с 7-10 дня заболевания, на фоне активной сосудистой терапии.

В целях метаболической защиты мозга от факторов ишемии назначают: церебролизин в/в капельно от 10 до 30 мл ежедневно в течение 4 недель; глиатилин в/в или в/м по 0,1 г 2 раза в день в течение 5-10 дней, затем перорально по 400 мг 2 раза в день. Глицин сублингвально 1 г в сутки в течение 5 дней, начиная с первых часов заболевания. Актовегин в/в капельно 10-30 мл в 200 мл физраствора в течение первых 3-5 дней с последующим снижением дозы до 5-15 мл.

Антиоксиданты: витамин Е 1-2 мл 5-10% р-ра в/м или в сочетании с вит. А (аевит по 1 мл в/м); аевит в/м или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день; унитиол в/в 5 мл 5% р-ра 1-2 раза в сутки; аскорбиновая кислота по 0,5-1,0 г 1-2 раза в день, в/в 5-10 мл 5% р-ра.

Хирургическое лечение показано при наличии гемодинамически значимого стеноза, протекающего бессимптомно (стеноз выявляется только инструментально) или в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, преходящей монокулярной слепоты, малого инсульта. В этих случаях эффективность хирургического вмешательства - каротидной эндартерэктомии достаточно высока, т.к. носит профилактический характер, предотвращая развитие тяжелого инсульта, тогда как при развитии завершенного инсульта оперативное вмешательство (возможность восстановления утраченных функций) малоэффективно. Помимо эндартерэктомии для восстановления адекватного кровоснабжения в пострадавшем бассейне используются различные виды шунтирования, баллонная дилатация артерии. Другим направлением хирургической профилактики инсульта является устранение кардиогенного источника эмболии (митральная комиссуротомия и кардиоверсия при мерцательной аритмии, ушивание дефектов перегородки сердца, санация камер сердца при инфекционном эндокардите и протезирование клапанов сердца при их инфекционном и неинфекционном поражении).

В случаях развития обширного инфаркта, сопровождающегося отеком мозга и дислокацией ствола, рекомендуется проведение декомпрессивной краниоэктомии.

Дифференцированная терапиягеморрагического инсульта включает назначение ингибиторов фибринолиза и протеолитических ферментов, гипотензивную терапию и дегидратацию.

Антифибринолитическая терапия: апротинин и его аналоги (контрикал, трасилол) - более эффективны при паренхиматозных кровоизлияниях. Синтетические ингибиторы фибринолиза показаны, главным образом, при субарахноидальных кровоизлияниях аневризматической этиологии. Эпсилон-аминокапроновая кислота в/в капельно 100-200 мл 5% р-ра 1-2 раза в день (с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии во флакон добавляют 7500ЕД гепарина). Первые 5-7 дней препарат вводится в/в, а затем применяют внутрь по 2-3 г 6-8 раз в день, применение препарата в течение 3 недель. Дицинон (этамзилат) в/в или в/м 2-4 мл (250-500 мг) 12,5% р-ра 3-4 раза в сутки.

Лечение антифибринолитическими препаратами надо проводить курсами, т.к. эпизодическое их применение может сопровождаться резким усилением фибринолиза, что может способствовать повторным геморрагиям.

Для профилактики и лечения ангиоспазма назначают препараты из группы антагонистов кальция, а также лидокаин в/в капельно по 40 мг.

Дегидратационная терапия: глицерол или лазикс. Маннитол противопоказан из-за выраженного гиперволемического эффекта.

Хирургическое лечение. Показания: 1) нарастающее сдавление и угроза дислокационного поражения ствола мозга, вызываемое внутримозговой гематомой и прогрессирующим перифокальным отеком; 2) неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на мозговое кровообращение с ухудшением микроциркуляции и возможность развития вторичных диапедезных кровоизлияний в полушариях и стволе мозга; 3) предотвращение развития необратимых перифокальных и общемозговых нарушений, возникающих в первые часы инсульта; 4) неудовлетворительные результаты консервативного лечения, особенно в остром периоде кровоизлияния в мозг.

Противопоказания: запредельная кома, предагональное и агональное состояние, тяжелая сопутствующая патология внутренних органов в стадии декомпенсации.

Уход.

Внимательный тщательный уход за пациентами помогает избежать целого ряда серьезных осложнений. Постельный режим при геморрагическом инсульте составляет свыше 21 дня, при ишемическом – зависит от состояния пациента, в среднем 10-20 дней.

С первого дня заболевания следят за правильным положением пациента в постели. Голова должна быть приподнята на 30⁰ и никогда не находиться на уровне сердца. Это облегчает венозный возврат к сердцу и предупреждает переполнение церебральных вен. При геморрагическом инсульте приложить к голове пузырь со льдом, а к ногам – теплые грелки. Парализованным конечностям придают физиологическую позу. Обязательно каждые 1-2 часа следует переворачивать пациента и ежедневно протирать кожу крестца, ягодиц, спины камфорным спиртом; устраняют складки на белье, под крестец подкладывают надувной резиновый круг, под пятки – ватные кольца; или укладывают пациента на впитывающие простыни, противопролежневые матрацы. Появившиеся пролежни обрабатывают бепантеном, лифузолем, мазью Вишневского. Не менее двух раз в сутки пациента умывают и подмывают, обрабатывают зубы и полость рта. Если позволяет состояние, с 1-2 дня проводят массаж грудной клетки, пассивные движения конечностями, с легким поверхностным массажем.

Следить за функцией тазовых органов. Стул должен быть не реже 1 раза в 2-3 дня. Для этого применяют слабительные (бисакодил, гутталакс, изафенин), масляные клизмы. При недержании мочи используют памперсы и впитывающие простыни. При задержке мочеиспускания катетеризируют мочевой пузырь и следят за его своевременным опорожнением. Тщательно следят за туалетом полости рта, кожи, глаз.

Питание должно быть калорийным, легким, витаминизированным. Если у пациента сохранено сознание и глотание, то в первый день инсульта его можно поить сладким чаем и фруктовыми соками. Со второго дня диету расширяют, но пища должна быть протертой, легко усвояемой. При невозможности проведения энтерального питания проводится парентеральное (глюкоза, альбумин, или гидролизин),затем ставят назогастральный зонд для введения питательных смесей.

Меры профилактики и лечения бронхолегочной патологии должны начинаться с первых часов пребывания пациента в стационаре и быть достаточно эффективными, включая ИВЛ, бронхоскопию, промывание трахеобронхиального дерева. Нужно ставить банки на грудную клетку, горчичники, при необходимости вводить антибиотики, регулярно проветривать палату.

Неотложные меры при нарушении проходимости дыхательных путей сводятся к тому, что пациента укладывают на бок с плоской подушкой под головой и отсасывают секрет из полости рта, носоглотки. Для санации трахеи катетер вводят через нижний носовой ход до появления у наружного его отверстия дыхательных шумов. Когда зонд проходит трахею, у пациента изменяется голос и появляются кашлевые движения. Катетер соединяют с отсосом через тройник для предотвращения вакуумной травматизации слизистой. Длительность процедуры не должна превышать 10-15 с, чтобы предотвратить развитие гипоксии.

В случаях, когда кашлевой рефлекс сохранен, для стимуляции кашля используют вибрационный массаж грудной клетки или сжимают нижнюю часть грудной клетки на выдохе. Подобные приемы «вспомогательного» кашля надо проводить систематически по 3-4 раза в течение часа.

При стабилизации состояния и появлении признаков улучшения пациентам назначают массаж, ЛФК в постели. Позднее начинают усаживать на короткое время, постепенно увеличивая его.

В восстановительном периоде на парализованные конечности назначают тепловые процедуры, электростимуляцию. При расстройствах речи с пациентами занимается логопед.

При выписке из стационара пациентов ставят на диспансерный учет и проводят дальнейшее лечение под наблюдением невропатолога и терапевта.

Реабилитация.

Поскольку у перенесших инсульт основной причиной потери трудоспособности являются нарушения движений и речи, то реабилитационные мероприятия направлены на устранение этих дефектов. В поликлиниках, диспансерах, реабилитационных центрах и санаториях пациентам проводятся курсы лечебной гимнастики, массажа, физиопроцедур, бальнеолечения, логопедических занятий.

Пациентам назначают препараты, корректирующие АД, улучшающие микроциркуляцию (курантил, кавинтон, фезам, бетасерк), понижающие свертываемость крови (аспирин 0,125 г в сутки, плавикс), снижающие спастичность (баклофен), антидепрессанты (амитриптилин). Проводят курсы лечения витаминами, биостимуляторами, ноотропными средствами.

Различают первичную и вторичную профилактику ОНМК. Первичная направлена на предотвращение инсульта, снижение факторов риска. Она предусматривает рациональный режим, правильное питание, снижение факторов риска (эмоциональное напряжение, переедание, курение, алкоголь, гиподинамия), своевременное лечение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов – повторных инсультов, и проводится в плане диспансерного наблюдения.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 931 | Нарушение авторских прав