АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Радикулиты

В практической неврологии под термином “радикулит” понимается поражение внутрипозвоночной части периферической нервной системы, которая анатомически представлена корешками, спинномозговым ганглием, канатиком и корешковым нервом. Истинное же воспаление корешков и ганглиев наблюдается в сочетании с инфекционными поражениями оболочек (менингорадикулит, радикулоганглионит), то есть интрадуральной части периферической нервной системы.

Выделяют врожденные, компрессионно-травматические, сосудистые, метаболические, воспалительные и неопластические заболевания корешков. Особое место в этиопатогенезе радикулитов занимают остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, то есть комплекс дегенеративно-дистрофических изменений костно-связочных структур позвоночного столба и межпозвонковых дисков. Дегенерация дисков приводит к нарушению функционирования позвоночного сегмента, в котором диск играет роль амортизирующей прокладки. Стадии остеохондроза различны: от незначительных дистрофических изменений и легкого надрыва фиброзного кольца без выбухания диска в просвет канала до протрузии (выпячивания) пульпозного ядра, грыжи (выпадения) и секвестрации его отдельных фрагментов с выпадением внутрь позвоночного канала.Травматическое раздражение (компрессия) корешков не всегда прямо связано с грыжей, оно может быть обусловлено и гипертрофией желтой связки. Следствием нестабильности позвоночника является формирование остеофитов по краям позвонков (спондилез) и артроз мелких суставов позвоночника, вызванный подвывихом суставных поверхностей и надрывом капсул (спондилоартроз).

Патологические импульсы из рецепторов пораженных тканей периферического двигательного сегмента позвоночника проявляются болью с нарушением подвижности в соответствующем отделе. Возникают вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические (нейроостеофиброз).

При механическом воздействии грыжи, костных разрастаний или других патологических структур на корешки, спинной мозг или сосуды возникают компрессионные синдромы: корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые. Кроме рефлекторных и компрессионных различают позные и викарные миоадаптивные синдромы.

Шейно-грудной радикулит. Больные жалуются на боли в затылке, иррадиирующие в лобную область, “хруст” в шее при движениях головой, боли в области шеи, плечевом поясе и руках, парестезии в пальцах рук. Голова больного приобретает вынужденное положение, ограничены активные движения в шейном отделе. Отмечается усиление болей и парестезий при нагрузке на голову, наклоненную на плечо. Выявляется болезненность при пальпации мышц шеи и плечевого пояса, иногда в мышцах обнаруживаются различной величины болезненные узелки. Болевые точки определяются при надавливании на остистые отростки, паравертебральные шейные точки, точки передней лестничной мышцы и мест выхода затылочных нервов. Положительные симптомы натяжения: возникновение болей при наклоне головы в здоровую сторону, при отведении руки с ротацией внутрь. В зависимости от уровня поражения корешков определяются мышечные гипотрофии. На стороне боли снижены сухожильные и периостальные рефлексы (иногда повышены - явления ирритации). Изменяется чувствительность в зоне отдельных шейных сегментов. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения (истончение и отечность кожи кистей, температурные асимметрии, расстройства потоотделения). Нередко мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения касаются тканей, окружающих плечевой сустав и другие суставы (плече-лопаточный периартроз, синдром “плечо-кисть”). В выраженных случаях задне-боковых протрузий дисков, унковертебрального артроза, присоединяются явления сосудистой недостаточности в вертебрально-базилярном бассейне, а при задней протрузии - спинальные проводниковые расстройства.

Грудной радикулит. Вертеброгенные неврологические симптомы на грудном уровне - в первую очередь проявления рефлекторные: мышечно-тонические, нейродистрофические и вазомоторные. Они связаны с функционально-анатомической спецификой грудного отдела. Рефлекторные ответы обусловлены импульсацией не только из позвоночника, но и из прилегающих структур грудной клетки. Задние грыжи дисков и задние остеофиты здесь встречаются реже, чем в других отделах позвоночника. Основная нагрузка в этом отделе позвоночника падает на передние отделы, где легко формируются дегенеративные поражения. Имеют значения и рычаговые воздействия постоянно “дышащих” позвоночно-реберных сочленений, которые перегружаются асимметриями, аномалиями грудной клетки, сколиозом, что приводит к формированию артрозов. Этому способствуют и заболевания органов грудной клетки.

Боли при грудных радикулитах бывают глубинные, ломящие, ноющие, в межлопаточной области жгучие. Они усиливаются при поворотах туловища, наклонах, езде по неровной дороге, охлаждении, дыхании. Боль может локализоваться в межреберных промежутках и нередко сопровождается чувством затруднения дыхания. Выявляется болезненность при пальпации и постукивании по остистым отросткам, паравертебральным точкам. Мышцы рефлекторно асимметрично напряжены, чаще по выпуклой стороне сколиоза. В межреберных промежутках и в зонах Захарьина-Геда обнаруживаются гипестезия, сосудистые и вегетативные нарушения. Картиной межреберной, абдоминальной или ингвинальной невралгии нередко дебютирует опоясывающий лишай. Диагноз грудного радикулита в острых случаях ставится только после исключения патологии органов грудной и брюшной полости.

Пояснично-крестцовый радикулит. При пояснично-крестцовой форме остеохондроза выделяют следующие основные неврологические синдромы.

I. Дискалгические синдромы: 1) субклинический (интермиттирующая слабость и утомляемость мышц поясницы); 2) клинические (алгические) - фибромиозиты, люмбаго (люмбалгия) острые и хронические (рецидивирующие).

II. Компрессионные синдромы: 1) корешка - невралгические и невритические; 2) конуса, эпиконуса, конского хвоста; 3) медуллярных артерий; 4) сочетания (1-3).

III. Реактивно-воспалительные синдромы: 1) ограниченный эпидурит; 2) спинальный арахноидит, арахнорадикулит; 3) арахнокаудит.

В начальной стадии болезни возникает утомляемость мышц спины и поясницы при длительной фиксации позы в одном положении. При втором варианте распознаются фибромиозиты длинных мышц спины. Субъективно отмечаются утомляемость и тупые боли в мышцах, а при пальпации - уплотнение и напряжение их; ограничивается объем движений в поясничной области.

Приступ острого люмбаго развивается остро, внезапно, во время неловкого движения, при незначительной травме или спонтанно. Возникает пронизывающая колющая боль, иногда распирающая со жгучим оттенком, распространяющаяся по всей пояснице, часто симметрично. Появляется тоническое защитное напряжение мышц с развитием сколиоза, кифоза, уплощения поясничного лордоза. Острая люмбалгия продолжается обычно 5-7 дней.

Подострая или хроническая люмбалгия сопровождается болевым синдромом с преобладанием на одной стороне. Боли усиливаются при продолжительном сидении, стоянии, подъеме тяжести, после наклонов туловища, при кашле или чихании. При кокцигодинии боли локализуются в области крестца и нередко иррадиируют в ягодицы, половые органы, нижнюю часть поясницы и задние отделы бедер.

При компрессии корешка развиваются алгические и невритические симптомы. При алгической фазе резкие боли в пояснице и крестце иррадиируют по задней поверхности бедра, голени. Развиваются симптомы натяжения корешков и седалищного нерва: Нери, Дежерина, Ласега, Бехтерева и др. При поражении бедренного нерва боли возникают по передней поверхности бедра и появляются симптомы Мацкевича, Вассермана и др. Отмечаются рефлекторные сосудистые дистонии в области нижних конечностей.

Невритическая фаза компрессии корешка характеризуется усилением болей, снижением сухожильных рефлексов на больной стороне, появлением гипотрофии мышц, слабостью сгибателей или разгибателей стопы и пальцев, гипестезией или анестезией.

Клиническая картина зависит и от преимущественного поражения корешков. Поражение L1, L2, L3 корешков проявляется болью и выпадением чувствительности в соответствующих дерматомах, чаще по внутренней и передней поверхности бедра. Выявляются слабость, гипотрофия, гипотония четырехглавой мышцы бедра, снижение или выпадение коленных рефлексов. Отек корешков может вызывать симптомы со стороны наружного кожного нерва бедра.

При поражении L4 корешка возникают парестезии и боли по передне-внутренним отделам бедра, нерезкая слабость и гипотония четырехглавой мышцы при сохранности коленного рефлекса.

Поражение корешка L5 вызывает боль, которая иррадиирует от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передне-наружнойповерхности голени до внутреннего края стопы и первых пальцев; больной испытывает ощущения покалывания, зябкости. Определяется снижение силы разгибателя I пальца, гипотония и гипотрофия перонеальных мышц. Больной испытывает затруднения при стоянии на пятке.

При поражении S1 корешка боли и парестезии иррадиируют от поясницы или ягодицы по наружно-заднему краю бедра, по наружной поверхности голени до наружного края стопы и последних пальцев. В дистальных отделах дерматома выявляется гипалгезия. Определяются снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно V пальца), гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Затруднено стояние на носках, снижен или отсутствует ахиллов рефлекс.

При компрессии корешка S1 наблюдается сколиоз, чаще гетеролатеральный - наклон туловища в больную сторону (что уменьшает натяжение относительно короткого корешка над грыжей). При компрессии корешка L5 сколиоз чаще гомолатеральный (что увеличивает высоту соответствующего межпозвонкового отверстия). При пальпации остистых отростков иногда возникает резкая боль, иррадиирующая в ногу (симптом “звонка”), указывающая на наличие грыжи дисков.

Диагностика. Диагноз вертеброгенных поражений подтверждается результатами рентгенографического исследования позвоночника (спондилография в прямой и боковой проекциях, а при необходимости - в косой). На рентгенограммах выявляются не только признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза, но и аномалии развития: в шейном (базилярная импрессия, ассимиляция атланта, платибазия и др.) и пояснично-крестцовом (люмбализация, сакрализация, расщепление дужек и др.) отделах. Для уточнения степени протрузии дисков, их возможной секвестрации используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Лечение. При всех видах радикулитов на первых этапах обострения показаны покой, исключение неблагоприятных стато-динамических нагрузок в течении 5-10 дней. Пациента следует уложить на непрогибающуюся постель, при необходимости подложить под матрац щит. Передвижение больного – с посторонней помощью или на костылях. Сидеть можно, упираясь ладонями вытянутых рук в сидения. Широко используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (артрозилен, вольтарен, индометацин, бруфен), сосудорасширяющие (трентал, никотиновая кислота) и противоотечные (фуросемид) средства, миорелаксанты (сирдалуд, баклофен), ремиелинизаторы (мильгамма, витамины В1 и В12), медикаментозные лечебные блокады: с новокаином, гидрокортизоном, кенологом, антибактериальными препаратами, лидазой, иглорефлексотерапию. Применяют различные методы вытяжения, мануальную терапию, массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру для укрепления мышц позвоночника. Рекомендуется ношение корсета, шейного воротника Шанца.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями к операции являются острое сдавление спинного мозга и конского хвоста (нарушение функции сфинктеров, двухсторонняя боль и парезы), невправляемые грыжи при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке. Относительными показаниями к операции считают выраженность и упорство корешковой боли (гипералгические формы) и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение 3 месяцев. После стационарного лечения может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных или радоновых ванн, применение массажа, мануальной терапии и лечебной физкультуры.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 977 | Нарушение авторских прав