АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 8. Демиелинизирующие заболевания

Рассеянный (множественный) склероз - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся образованием многочисленных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга, периферической нервной системе, полиморфизмом клинических симптомов и волнообразным или прогредиентным течением. Как самостоятельное заболевание рассеянный склероз впервые выделил французский невропатолог Ж.М.Шарко (1866). Характерными особенностями заболевания уже в те времена считались непредсказуемость его течения с возможностью развития ухудшения при самом "правильном" и интенсивном лечении, колебания выраженности жалоб и симптоматики в течении месяцев, недель и даже суток.

Этиология. С начала XX века до 70-х годов преобладало мнение о вирусной этиологии заболевания, однако после выделения А.Г.Пановым (1961) и А.П.Зинченко (1969) нескольких вирусных и бактериальных агентов, вызывающих сходные по синдромам заболевания, была выдвинута концепция полиэтиологичности рассеянного склероза и рассеянного энцефаломиелита. В конце 60-х годов на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии была предложена инфекционно-аллергическая концепция рассеянного склероза, согласно которой инфекционный агент рассматривался в качестве этиологического фактора, взаимодействующего с иммунологически дефектным макроорганизмом. Однако, ввиду выявления с течением времени все большего числа таких инфекционных агентов, а в части случаев их полного отсутствия, возникло предположение, что демиелинизация имеет аллергическую природу и может возникать в ответ на любые чрезмерные (в том числе и неинфекционные) факторы внешней среды, повреждающие нервную ткань. С конца 70-х годов большинство исследователей рассматривают инфекционный агент лишь как фактор, запускающий каскад иммунопатологических реакций у индивида с наследственной дефектностью иммунитета, что приводит к аутоиммунной агрессии против миелина и развитию заболевания. Веским аргументом в пользу данной теории служит существование экспериментальной модели рассеянного склероза, формирующейся на основе аллергических реакций на введение чужеродного миелина. В настоящее время концепция о полиэтиологичности заболевания учитывает как экзогенные, так и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят гипотетический "медленный" вирус, на роль которого рассматривают несколько кандидатов (вирус кори, простого герпеса и др.). Предполагается также синергизм нескольких вирусов, персистирующих в организме, при ведущей роли вируса кори. Другим экзогенным фактором считают определенные географические зоны, пребывание в которых до 15-летнего возраста существенно повышает риск заболевания. К эндогенным факторам риска РС относят антигены системы гистосовместимости HLA-A3, B7, DR2, DW2 и некоторые другие генетические факторы. Таким образом, рассеянный склероз относят к мультифакториальным заболеваниям. Для его возникновения необходим запускающий фактор (вероятнее всего вирус), который приводит, в определенных географических условиях, при наличии наследственной дефектности иммунитета и метаболизма, к развитию аутоиммунного процесса.

Патогенез. Первичной мишенью поражения при рассеянном склерозе является олигодендроцит, ответственный за процессы миелинизации в ЦНС. Число этих клеток при заболевании резко снижается. Персистирование вируса приводит к высвобождению аутоантигенов с развитием аутоиммунизации. Последующее возникновение и течение заболевания возможно вследствие имеющихся при рассеянном склерозе наследственно детерминированной недостаточности клеточных супрессорных механизмов.

Эпидемиология. Заболевание превалирует в странах умеренного и холодного климата, особенно сочетающихся с повышенной влажностью. В экваториальных странах и Средней Азии, Закавказье заболевание практически не встречается. Частота встречаемости рассеянного склероза в северо-западных районах России 25-37 на 100000 населения. Всего в мире насчитывается 3 миллиона больных рассеянным склерозом. Среди органических поражений нервной системы он занимает от 5 до 10%.

Патоморфология. При макроскопическом исследовании головного мозга выявляются признаки атрофии в виде расширения борозд, часто с внутренней гидроцефалией в результате умеренного расширения желудочков. Спинной мозг истончен за счет уменьшения объема белого вещества. На разрезах мозга в его полушариях, стволе, спинном мозге, преимущественно в белом веществе и перивентрикулярных областях определяются участки демиелинизации с формированием глиального рубца (бляшки рассеянного склероза), диаметром 0,1-2 см, серо-розового или белого цвета округлой или неправильной формы с четкими контурами, макроскопически сходные с атеросклеротическими бляшками, что и определило их название.

При микроскопическом исследовании в пределах бляшек определяется исчезновение миелина, разрастание волокнистых астроцитов и сохранность аксонов, которые часто утолщены, с шаровидными вздутиями в некоторых из них и, в редких случаях, с распадом на отдельные фрагменты. Наряду с пролиферацией глии, преимущественно астроцитарной, наблюдается разрастание глиозных волокон, гибель олигодендроцитов. Острые или формирующиеся бляшки отличаются от хронических резким расширением просвета сосудов и инфильтрацией их лимфоидными элементами, более обширным разрушением миелина. Аксоны при этом сохранены. Часто бляшки имеют "двуслойное" строение: в центре - глиосклеротический рубец, по периферии - "свежая" демиелинизация в виде периаксональных дегенеративно-воспалительных изменений. Во всех случаях аутопсии бляшки выявляются на разных стадиях их формирования, что свидетельствует о безостановочном процессе. Наряду с демиелинизацией выявляются признаки ремиелинизации. Межклеточные пространства вокруг бляшек часто расширены, что свидетельствует о перифокальном отеке. Вокруг сосудов наблюдаются умеренные лимфоидные и макрофагальные инфильтраты, территориально несовпадающие с очагами демиелинизации. В корешках и нервах (как черепных, так и спинномозговых), спинномозговых узлах встречаются единичные лимфоидные инфильтраты без изменений в миелине и аксонах.

Рис. Поперечный разрез спинного мозга при рассеянном склерозе

(очаги демиелинизации боковых, задних и передних канатиков спинного мозга).

Рис. Поперечный разрез спинного мозга в норме.

Клиника. Ввиду многосимптомности рассеянного склероза с давних пор предпринимались попытки очертить клинику заболевания наиболее характерными симптомами и синдромами. Известны клиническая триада Шарко (нистагм, интенционное дрожание и скандированная речь), пентада Марбурга (центральный парез, отсутствие брюшных рефлексов, височное побледнение дисков зрительных нервов, преходящая диплопия, наличие ремиссий), секстада Д.А.Маркова (зрительные нарушения, вестибулярные расстройства, непостоянные глазодвигательные нарушения, поражение пирамидной системы, снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Всего Дж. Куртцке (1955) выделил 685 симптомов, встречающихся при рассеянном склерозе. Клиника имеет ряд характерных особенностей: 1) начало в молодом возрасте (20-40 лет); 2) в 70% случаев заболевание протекает с ремиссиями и обострениями; 3) рассеяние очагов демиелинизации в пространстве (по длиннику и поперечнику головного и спинного мозга) и дробность их появления во времени.

Клиническая картина рассеянного склероза отличается значительным полиморфизмом, нестойкостью и вариабельностью симптомов как на протяжении месяца, недели, так и суток, что обусловлено периодическим возникновением обратимого блока проведения нервных импульсов по частично демиелинизированным волокнам белого вещества при повышении температуры тела. В связи с этим положителен тест "горячей ванны": во время приема горячей ванны наблюдается субъективное и объективное ухудшение состояния. Из-за температурных феноменов, а также вследствие наличия клинических диссоциаций рассеянный склероз часто называют "органическим хамелеоном". Из диссоциаций наиболее известны следующие: 1) битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов при нормальной остроте зрения или, наоборот, падение остроты зрения при отсутствии изменений на глазном дне; 2) отсутствие патологических симптомов при нижнем спастическом парапарезе или, напротив, наличие отчетливых патологических симптомов без парезов в конечностях; 3) слабость мышц при отсутствии гиперрефлексии; 4) диффузная мышечная гипотония (отсутствует "тонический угол" при сгибании конечности) при одновременном выявлении симптома "складного ножа"; 5) сочетание мышечной гипотонии с оживлением глубоких рефлексов и выявлением патологических рефлексов; 6) изолированное выпадение вибрационной чувствительности при сохранении всех других ее видов; 7) эйфория при утяжелении состояния; 8) коллоидно-белковая диссоциация в ликворе; 9) клиническая симптоматика не соответствует распространенности и локализации морфологических изменений в мозге при магнитно-резонансной томографии.

Нередко встречается симптом "электрического разряда" Лермитта: при сгибании головы возникает ощущение электрического разряда по ходу позвоночника с иррадиацией в руки и ноги.

Первые признаки заболевания обычно возникают после воздействия каких-либо экстремальных факторов (инфекции, травмы, операции, перегревание, физические перегрузки, роды и т.п.). Наиболее часто заболевание дебютирует чувствительными (преходящие парестезии конечностей), зрительными (неврит зрительного нерва), вестибулярными (меньероподобный синдром) и двигательными (преходящие парезы) расстройствами, которые обычно исчезают так же внезапно, как и появились, без всякого лечения. В манифестной стадии выявляются синдромы (в порядке убывания частоты): пирамидный (парезы, спастичность, патологические рефлексы, гиперрефлексия, снижение брюшных рефлексов), мозжечковый (шаткость походки, интенционное дрожание, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония, неустойчивость в позе Ромберга), чувствительных (парестезии, боли, снижение глубокой, особенно, вибрационной чувствительности), тазовых (императивные позывы, задержки мочеиспускания и дефекации, импотенция), зрительных нарушений (снижение зрения, скотомы, полная или частичная атрофия височных половин дисков зрительных нервов, снижение контрастной и цветовой чувствительности), психоорганических расстройств (эмоциональная лабильность, эйфория, деменция). Однако, при рассеянном склерозе нет ни одного патогномоничного симптома. Заболеванию не свойственны или встречаются при нем редко: эпилептические припадки, амавроз, очаговые симптомы поражения коры головного мозга, амиостатический синдром, гиперкинезы, быстрое (за 1-2 года) развитие деменции. Выраженная деменция, так же как и псевдобульбарный синдром встречаются лишь в поздних стадиях заболевания.

Для характеристики рассеянного склероза по степени тяжести поражения двигательной системы используется классификация Е.В.Шмидта, О.А.Хондкариана и И.А.Завалишина (1980).

I стадия - жалобы на преходящие неприятные ощущения (двоение, слабость, императивные позывы к мочеиспусканию, парестезии) без выявления объективных признаков заболевания.

II стадия - выявляются симптомы заболевания: парезы, нистагм, мозжечковая атаксия. Однако больной компенсирован и продолжает работать.

III стадия - максимум симптоматики, больной может самостоятельно передвигаться, но не более 500-1000 м.

IV стадия - больной передвигается в пределах комнаты.

V стадия - передвижения невозможны, появляются плегии ног и трофические нарушения.

Оценку тяжести состояния больного в баллах проводят также по шкале способности к передвижению Дж. Куртцке DSS (1961):

0 - без нарушений;

1 - затруднения при беге и быстрой ходьбе;

2 - утомляемость при ходьбе, незаметная для окружающих;

3 - нарушения ходьбы, заметные для всех;

4 - ходьба с палочкой;

5 - ходьба с костылями;

6 - использование кресла-каталки самостоятельно;

7 - использование каталки с помощью окружающих;

8 - активность в пределах квартиры (ест, пьет, одевается);

9 - активность в пределах постели (ест, пьет, одевается с помощью);

10 - незначительная активность с летальным исходом.

В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют клинические формы: цереброспинальную, церебральную, спинальную, гиперкинетическую, оптическую, стволовую и мозжечковую. Характерен ремиттирующий тип течения заболевания (обострение, ремиссия, декомпенсация), однако встречаются хронически прогрессирующий и стационарный типы. Фазы заболевания: обострение, ремиссия, декомпенсация. Продолжительность заболевания колеблется от 3 (злокачественные формы) до 30-40 лет (доброкачественное течение). При постепенно и неуклонно нарастающей инвалидизации пациенты обычно погибают от пневмонии или уросепсиса, редко (обычно в острых случаях) от поражения дыхательного или сосудодвигательного центров.

Диагностика. Лабораторная и инструментальная диагностика включает: 1) методы выявления субклинических очагов демиелинизации, позволяющие судить о наличии заболевания; 2) методы определения степени активности заболевания. Первая группа методов предполагает: а) проведение магнитно-резонансной или, что гораздо менее информативно, рентгеновской компьютерной томографии головного и спинного мозга; б) исследование зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга; в) выявление олигоклональных иммуноглобулинов, уровня каппа легких свободных цепей иммуноглобулинов, реакции Ланге. Вторая группа методов включает: а) исследование содержания основного белка миелина в спинномозговой жидкости; б) контрастирование острых очагов демиелинизации после внутривенного введения гадолиния, а также выявление степени отека вокруг очагов демиелинизации при магнитно-резонансной томографии.

При компьютерной томографии бляшки определяются в виде зон пониженной и, реже, повышенной плотности у 10% больных рассеянным склерозом, главным образом в острый период заболевания. Магнитно-резонансная томография позволяет в 93% случаев выявить в белом веществе головного и/или спинного мозга на Т2-взвешенных изображениях множественные "гиперинтенсивные" сигналы размерами от 2 мм до 2-3 см, концентрирующиеся обычно в перивентрикулярных областях (бляшки рассеянного склероза). Считается, что для подтверждения диагноза при магнитно-резонансной томографии необходимо выполнение хотя бы 2 из 3 требований: 1) размер хотя бы одного из фокусов демиелинизации должен быть не менее 6 мм; 2) перивентрикулярное расположение хотя бы одного очага; 3) хотя бы одна бляшка локализована субтенториально.

Рис. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга при рассеянном склерозе. Выявляются многочисленные разнокалиберные очаги демиелинизации в перивентрикулярном белом веществе.

Для исследования полимодальных вызванных потенциалов головного мозга диагностически значимым для подтверждения рассеянного склероза считают увеличение латентных периодов с уменьшением амплитуды или исчезновение ранних компонентов (пиков) при исследовании тех сенсорных модальностей, которые, по клиническим данным, не вовлечены в патологический процесс. Изменения слуховых вызванных потенциалов специфичны для поражения мозгового ствола, зрительных - для зрительных путей, соматосенсорных - для всех отделов спинного мозга, ствола и полушарий головного мозга. Диагностическая информативность метода 55-91%.

Выявление олигоклональных полос, так же как резко повышенного (в 5-10 раз) содержания каппа свободных легких цепей иммуноглобулинов в ликворе делает вероятный диагноз - достоверным. Частота выявления нарушений - 80-95%. Менее информативно с этой точки зрения установление дегенеративного типа паралитической реакции Ланге (35-52%).

Следует отметить, что хотя упомянутые методы исследования являются достаточно информативными для установления диагноза рассеянного склероза, тем не менее все они обладают невысокой специфичностью, что сохраняет неоспоримое преимущество особенностей клинических проявлений в определении диагноза заболевания.

Количественное, и тем более точное определение степени активности рассеянного склероза остается весьма трудной задачей. Наиболее адекватно для ее решения исследование содержания основного белка миелина и антител к нему в цереброспинальной жидкости и количественное определение степени отека вокруг очагов демиелинизации при использовании внутривенного контрастирования с последующей компьютерной обработкой, либо без введения контраста, но с обработкой изображений с использованием специальных оценочных шкал.

Лечение.

Глюкокортикоиды. В лечении обострений рассеянного склероза предпочтение отдается глюкокортикоидам. Хотя общий механизм, охватывающий все стороны действия глюкокортикоидов, по-прежнему, неизвестен и терапия по сути является неспецифичной, вместе с тем ее клиническая эффективность в целом, без учета особенностей каждого пациента, неоспоримо превышает действенность других методов лечения. Терапия базируется на известных свойствах глюкокортикоидов:1) противовоспалительном; 2) противоотечном; 3) антитоксическом; 4) мембранстабилизирующем; 5) улучшения микроциркуляции; 6) иммунотропном. При этом учитывают побочные действия терапии: 1) экзогенный синдром Кушинга; 2) торможение секреции АКТГ, атрофия коры надпочечников; 3) снижение резистентности к инфекции; 4) пептическая язва; 5) осложнения, связанные с прекращением лечения: обострение, синдром отмены, надпочечниковая недостаточность.

Основные рекомендуемые дозировки и длительность применения глюкокортикоидов в расчете на метилпреднизолон представлены в таблице.

Таблица 2.

Терапия сверхвысокими дозами обычно применяется при резком обострении заболевания у лиц молодого возраста, не имеющих противопоказаний и может быть сразу же прекращена без постепенного снижения доз. Однако чаще введение преднизолона или метипреда внутривенно капельно ("пульс-терапия") завершают переходом на пероральный прием препаратов с постепенным снижением дозы в течение 1-2 мес и последующей отменой. Одновременно назначают препараты калия, антациды, калийсберегающие диуретики. Терапия высокими и средними дозами показана при умеренном обострении заболевания, при наличии противопоказаний к применению сверхвысоких доз. После начальных более высоких доз производят постепенное их снижение с последующей отменой. Низкие дозы обычно применяют в качестве заместительной терапии при явлениях атрофии коры надпочечников после повторных длительных курсов глюкокортикоидной терапии в режиме альтернирующей терапии.

При прерывистом введении глюкокортикоидов в меньшей степени тормозится продукция АКТГ. Циркадная (в одно и то же время суток) терапия учитывает суточный физиологический ритм секреции гормонов. Введение препарата утром, во время максимальной секреции эндогенных стероидов, оказывает меньший тормозящий эффект на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Практически суточную дозу больной должен приниматьмежду 6 и 8 ч с первым завтраком. Лечение препаратами с пролонгированным действием (дексаметазон, бетаметазон) для циркадной терапии непригодны.

При альтернирующей терапии 48-часовую дозу глюкокортикоидов назначают одномоментно утром через день. Такой способ в большей мере уменьшает угрозу атрофии коры надпочечников, менее выражены побочные эффекты.

Так как 10-15 мг преднизолона обладают полным заместительным (и лечебным) действием, то практически постепенность отмены глюкокортикоидов до этого предела излишняя (если позволяет динамика заболевания). Однако ниже этого предела доза уменьшается поэтапно на 2,5-5 мг, причем тем медленнее, чем дольше проводилось лечение гормонами. Иногда дозу снижают на 1 мг в мес. Таким путем предупреждают рецидив симптомов, синдром отмены. Если это не удалось, терапию возобновляют или увеличивают дозы с последующим еще более плавным снижением.

Для стимуляции коры надпочечников используют синтетический бетта-кортикотропин (синактен), который по активности соответствует высокоочищенному экстракту из гипофизов (100 ед/мг). Длительность действия депо-препаратов, в зависимости от типа связывающего агента достигает 48 ч после внутримышечной иньекции. Так 1 мг синактена-депо (комплекс с цинком) в течение 36 ч поддерживает высокий уровень кортизона в плазме. Лечение синактеном-депо проводят обычно при умеренном обострении и начинают с 1 мг в сутки (реже с 2 мг) с ежедневным введением. Постепенно интервалы введения увеличиваются до 2-3 дней, затем дозу снижают до 0,5 мг через 2-3 дня или 1 раза в неделю. Всего на курс - 15 иньекций.

Иммунодепрессанты (цитостатики) обычно применяют при недостаточной эффективности кортиростероидной-терапии. Сами по себе обладая невысокой эффективностью, подобные препараты (циклофосфан, имуран, азатиоприн, циклоспорин) с учетом их выраженных побочных действий (канцеро-, мута- и тератогенность) назначаются обычно в невысоких дозах (0,1-0,2 г/сутки), короткими курсами (10-15 дней), совместно с КС при снижении дозировки последних до 15-25 мг (метилпреднизолона). Реже применяются длительные курсы от 6 мес до 2 лет в дозе 1-3 мг/кг в сутки. В качестве одного из показаний к данного вида терапии рассматривают сохраняющийся или возникший на фоне кортикостероидной терапии повышенный уровень сывороточных иммуноглобулинов. При необходимости повторные курсы цитостатиков проводят через каждые 3-4 месяца.

Методы эфферентной терапии. При обострении рассеянного склероза с повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов в сыворотке крови положительно зарекомендовали себя обменное переливание плазмы, плазмаферез и энтеросорбция. Наиболее эффективны короткие курсы плазмафереза (3-4 процедуры), пероральный прием волокнистого угольного сорбента по 50-60 мг/кг массы тела 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Интерфероны. Из всех видов интерферонов лишь интерферон-бетта обладает лечебным эффектом. Интерферон-гамма, напротив, провоцирует обострение, что, по-видимому, обусловливает недостаточную клиническую эффективность индукторов интерферона. Препараты интерферона-бетта (бетазерон, бетаферон), по данным литературы, нерезко (на 30%) снижают частоту обострений при ремиттирующей форме рассеянного склероза и, возможно, замедляют прогрессирование заболевания.

Кополимер-1. Препараты основного белка миелина (кополимер-1, копаксон) имеют мало побочных эффектов, разработаны для патогенетической специфической иммуносупрессивной терапии рассеянного склероза, но пока, по-прежнему, находятся на стадии клинических испытаний и эффективность их не доказана.

При лечении рассеянного склероза вне обострения упор обычно делают на симптоматическую терапию (лечение тазовых расстройств, спастики, зрительных нарушений, тремора) и терапию, предупреждающую обострение (общеукрепляющие и иммуномодулирующие препараты).

Симптоматическое лечение. Тазовые расстройства купируются антихолинэстеразными препаратами и самокатетеризацией (при задержках мочеиспускания), инстилляцией в мочевой пузырь оксибутина и копсацина. Альфа-адреноблокаторы (празозин) эффективны при императивных позывах.

При гипертонусе поперечно-полосатой мускулатуры нижних конечностей применяют баклофен по 5-25 мг 3 раза в день, сирдалуд (тизанидин) по 1-4 мг 3 раза в день, диазепам по 2-5 мг 2 раза в день, дантролен по 50-100 мг в сутки. С этой же целью применяют фенибут, мидокалм, скутамил-Ц, небольшие дозы аминазина и дифенина., глицин и его синтетический аналог треонин. Эффективны постизометрическая релаксация мышц и иглорефлексотерапия, аргинин-вазопрессин при интраназальном применении.

Мозжечковые расстройства уменьшаются под действием эссенциале, пропер-мила, глицина, серотонина.

При треморе используют бетта-адреноблокаторы, барбитураты, карбамазепин, препараты леводопы, изониазид.

При астеническом синдроме применяют стимуляторы ЦНС пемолин и метифенидат, препараты жень-шеня, дофаминергические средства - амантадин, селигилин.

Общеукрепляющее лечение. Используют витамины (В₁,В₆,В_12, альфа-токоферол, аскорбиновую кислоту, фосфаден), сосудорасширяющие (трентал, никотиновую кислоту, эуфиллин, винпоцетин), антиагреганты (курантил, агапурин), антипротеазные препараты (контрикал, трасилол), антиоксиданты (альфа-токоферол, эмоксипин, аскорбиновую кислоту), противовоспалительные (индометацин, ибупрофен), ноотропные (церебролизин, глиатилин, пикамилон, ноотропил).

В последнее время в связи с расширением круга лекарственных препаратов, применяющихся при рассеянном склерозе, получены предварительные обнадеживающие результаты при назначении стимуляторов монооксигеназ печени (зиксорина и никотинамида). Причем положительный клинический эффект получен не только в стабильном состоянии, но и при обострении заболевания. Никотинамид применяется короткими курсами внутривенно капельно или внутримышечно в дозах 400-500 мг в сутки при выявлении сниженной активности монооксигеназ печени по данным антипиринового теста.

Иммуномодулирующая терапия. Несмотря на значительное число испытанных при рассеянном склерозе препаратов иммунотропного действия (левамизол, тималин, тимоген, Т-активин, леакадин, миелопид, даларгин), их положительный эффект не доказан, в связи с чем многие специалисты относятся к данному виду терапии скептически. Между тем указанная группа препаратов назначается при этом заболевании наиболее часто.

Острый рассеянный энцефаломиелит - многоочаговое воспалительное заболевание центральной и периферической нервной системы с преимущественным поражением белого вещества головного и спинного мозга.

Этиология. Заболевание, в возникновении которого чаще играет роль возбудитель вирусной природы, формирующий при своем воздействии на организм пациента новые антигенные субстанции, индуцирующие аутоиммунный ответ с повреждением нервной системы.

Патоморфология. Диффузный сосудисто-воспалительный процесс в белом веществе головного и спинного мозга и периферических нервных стволах вызывает демиелинизацию и гибель осевых цилиндров. Отмечается поражение и серого вещества. Воспалительный процесс захватывает также корешки и оболочки спинного и головного мозга.

Клиника. Заболевание развивается обычно остро или подостро в течение 3-15 дней. Иногда в начале болезни выявляется отчетливая общемозговая симптоматика: головная боль, оглушенность, рвота. Могут поражаться любые отделы центральной и периферической нервной системы, но обычно преобладают церебральные, стволовые или спинальные симптомы. Возможны центральные геми- и параплегии, хотя встречаются и вялые параличи. Поражения спинного мозга часто протекают в виде поперечного миелита или синдрома половинного поражения поперечника спинного мозга. При поражении корешков или периферических нервов возникают боли, расстройства чувствительности и вялые парезы в конечностях. При бурном течении заболевания встречаются трофические расстройства и пролежни. Часто поражаются черепные нервы: снижение зрения вплоть до амавроза, двоение, нистагм, асимметрия лицевой мускулатуры, возможны также бульбарные нарушения с расстройством глотания и дыхания. Встречаются нарушения тазовых функций, координации, вегетативной иннервации (гипергидроз, бледность кожных покровов), гиперкинезы.

Особенность течения заболевания - монофазный характер: после короткой фазы нарастания симптоматики следует длительный период восстановления функций. Наиболее распространены клинические формы: 1) энцефаломиелополирадикулоневрит - поражение всех отделов нервной системы; 2) полиоэнцефаломиелит - преимущественное поражение ядер черепных нервов и серого вещества спинного мозга; 3) оптикоэнцефаломиелит (оптикомиелит) - сочетание поражения зрительных нервов и головного и спинного мозга; 4) миелит диссеминированный - поражение спинного мозга на разных уровнях. Длительность заболевания от 2 недель до 3 месяцев с последующим восстановлением в течение нескольких месяцев или даже лет. У части больных после выздоровления неврологическая симптоматика исчезает полностью, у других - остаются различной степени выраженности остаточные явления. Иногда в острой стадии возможен летальный исход вследствие поражения ядер черепных нервов, ядер диафрагмальных нервов, в более поздних стадиях - вследствие присоединения интеркуррентных инфекций, развития пролежней, пневмонии, уросепсиса.

Диагностика. В первые дни обычно наблюдается субфебрилитет. В крови возможны умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. В ликворе часто выявляют умеренный плеоцитоз и незначительное повышение белка, которые корреспондируют с остротой процесса. При магнитно-резонансной томографии головного мозга при легкой и умеренной остроте процесса на ранних сроках течения заболевания (до 2-3 недель) патологических изменений обычно не обнаруживают. При бурном течении заболевания в перивентрикулярных областях выявляют зоны отека различной протяженности и умеренно выраженные гиперинтенсивные очаги демиелинизации с нечеткими контурами (на Т2-взвешенных изображениях). Дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом основывается на выявлении лишь одной атаки острого рассеянного энцефаломиелита и, поэтому, часто требует длительного (до 5 лет) наблюдения. Острый период энцефаломиелита отличается от рассеянного склероза более резким неврологическим дефицитом.

Лечение. В острой стадии наиболее эффективны кортикостероиды, вводимые внутривенно капельно методом "пульс-терапии": метилпреднизолон в дозе 10-15 мг/кг в сутки в течение 3-8 дней с последующим переходом на пероральный прием с постепенным снижением дозы в течение 1,5-2 месяцев. Одновременно назначают препараты калия, калийсберегающие диуретики, анаболические стероиды, витамины. Симптоматическая терапия аналогична таковой при рассеянном склерозе.

Лейкоэнцефалит Ван-Богарта (подострый склерозирующий панэнцефалит). Синонимы: узелковый панэнцефалит Петте-Деринга, энцефалит с включениями Даусона.

Прогрессирующее заболеванияе нервной системы, поражающее преимущественно детей (5-15 лет) и лиц молодого возраста (до 24 лет) и характеризующееся нарастающим слабоумием, двигательными нарушениями (гиперкинезы, эпилептические припадки, ригидность), трофическими и вегетативными расстройствами.

Патоморфология. Наблюдается очаговый воспалительно-демиелинизирующий процесс в белом веществе головного и спинного мозга с образованием характерных глиозных узелков. Кроме того, выявляются внутриядерные и цитоплазматические включения (Даусона), вирусное происхождение которых не доказано. Имеется предположение, что они - фагоцитированные частицы миелина. Особенностью демиелинизации является отсутствие четкого ее отграничения от окружающих тканей. В границах молодых очагов разрушенного миелина выявляется пролиферация олигодендроглии, по периферии очагов - разрастания гигантских многоядерных волокнистых астроцитов. Выражена периваскулярная инфильтрация лимфоидных элементов и гистиоцитов. Осевые цилиндры в свежих очагах обычно остаются интактны и лишь при прогрессировании процесса набухают, теряют четкость контуров и распадаются. Имеются данные и о вовлечении в патологический процесс и серого вещества мозга. В прилежащих к участкам демиелинизации ганглиозных клетках уменьшена длина отростков, исчезает тигроидное вещество и нейрофибриллы, наблюдается гибель самих клеток.

Клиник а. Начало заболевания постепенное, среди полного здоровья, сопровождается субфебрилитетом. В I стадии, стадии психических расстройств, которая протекает в течение первого месяца заболевания, нарушается поведение детей (неустойчивость настроения, гневливость, приступы страха, ночные кошмары, упрямство, уходы из дома), сонливость, снижение памяти. Реже - нечеткость речи, неловкость при ходьбе. Возможны снижение зрения и пигментный ретинит. Во II стадии (стадии гиперкинезов и ригидности мышц), обычно на 2-3 месяце болезни появляются расстройства мышления вплоть до слабоумия и грубая неврологическая симптоматика. Возникают локальные или распространенные миоклонии с постепенным переходом в гиперкинезы (хореоатетоз, тремор). Наблюдаются моторная и сенсорная афазии, апраксия, акалькулия, грубые тазовые нарушения. Обычно к 6 месяцу заболевания нарастают двигательные расстройства, выявляются эпилептические припадки, ригидность конечностей, центральный тетрапарез с гиперрефлексией и патологическими знаками, псевдобульбарный синдром, которые приводят к обездвиженности больного, невозможности самообслуживания. Выявляются вегетативно-трофические нарушения (гипергидроз, гиперкератоз, саливация). В III стадии наряду с грубыми психическими дефектами, расстройствами речи, наблюдаются витальные нарушения (дыхания, глотания, гемодинамики,терморегуляции), грубая ригидность вплоть до опистотонуса. В терминальной стадии появляются беспорядочные движения, возбуждение, расстройство глотания, патологический смех и плач, децеребрационная ригидность, амблиопия или амавроз вследствие атрофии зрительных нервов и дегенерации сетчатки. Течение заболевания всегда прогредиентное и заканчивается летально в течение 3 мес-2 лет, хотя описаны и хронические формы, длящиеся до 7 лет.

Диагностика. В цереброспинальной жидкости умеренно повышены или в норме белок и цитоз, "паралитическая" реакция Ланге. На ЭЭГ в развернутой стадии заболевания на фоне медленных волн регистрируются так называемые комплексы Радермекера - частые, возникающие через равные промежутки времени (0,2-3 с), стереотипные пароксизмальные высоковольтные гиперсинхронные разряды медленных (обычно дельта) волн. Реже наблюдаются пароксизмальные разряды острых волн. На глазном дне могут выявляться атрофия зрительных нервов, макулярная дегенерация, пигментный ретинит. При магнитно-резонансной томографии выявляются наружная и внутренняя гидроцефалия, рассеянные разнокалиберные неправильной формы очаги демиелинизации в белом веществе мозга с выраженным отеком, захватывающим как перивентрикулярные области вокруг передних и задних рогов боковых желудочков, так и простирающиеся иногда до коры. Дифференциальный диагноз проводят с опухолью головного мозга.

Лечение. Кортикостероидные препараты в режиме "пульс-терапии", баклофен, антиконвульсанты, симптоматические средства.

Лейкоэнцефалит Шильдера (диффузный периаксиальный склероз). Синонимы: диффузная лейкоэнцефалопатия, прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия, миелинокластический лейкоэнцефалит, диффузный периаксиальный энцефалит.

Прогрессирующее заболевание нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого и среднего возраста (25-56 лет) и характеризующееся нарастающими психическими и интеллектуальными расстройствами, общемозговой и очаговой (поражение пирамидной системы и зрения) симптоматикой.

Патоморфология. В белом веществе больших полушарий головного мозга, в мозжечке, стволе, варолиевом мосту выявляются множественные разнокалиберные очаги глиоза. Часто в структуре очагов выявляются неоднородности, кистозные полости. Микроскопически в очагах поражения определяется массивное разрушение миелина, в части случаев с поражением осевых цилиндров. В более свежих очагах осевые цилиндры набухшие и уплотненные, в более старых - истонченные или разрушенные. Наблюдается пролиферация олигодендроглии и макроглии. Отмечается некроз сосудистых стенок и отдельные очаговые мелкие кровоизлияния в окружности сосудов. В отдельных местах утрата нейронов.

Клиника. Заболевание поражает приблизительно с одинаковой частотой мужчин и женщин, часто после закрытой черепно-мозговой травмы. Первые признаки - изменение поведения, галлюцинации, психические расстройства, по поводу которых пациенты иногда вначале лечатся в психиатрических стационарах. Течение заболевания обычно постепенное. В дальнейших проявлениях характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов, среди которых часто наблюдаются: 1) эпилептические припадки (чаще генерализованные с потерей сознания, реже очаговые по типу джексоновской эпилепсии); 2) пирамидные нарушения, которые часто сочетаются с псевдобульбарным синдромом; 3) экстрапирамидные расстройства (акинетико-ригидный синдром, хореоатетоз, тик); 4) поражение черепных нервов. Снижение зрения выявляется почти всегда как наряду с нормальной картиной глазного дна (корковая слепота), так и вместе с атрофией дисков зрительных нервов. Возможно снижение слуха вплоть до глухоты. Продолжительность подострых форм - месяцы (до года), хронических - годы (до 10-15 лет).

Диагностика. В цереброспинальной жидкости умеренное повышение белка (до 0,66 г/л) с нормальным количеством клеточных элементов. Ликворное давление в норме. На ЭЭГ преобладание диффузной медленноволновой активности низкоамплитудного уровня. При магнитно-резонансной томографии выявляются признаки атрофии коры головного мозга, смешанная гидроцефалия, рассеянные разнокалиберные неправильной формы очаги демиелинизации, часто с обширным перивентрикулярным отеком, величина которого зависит от степени активности заболевани.

Лечение. Комплексная терапия направлена на подавление аутоиммунного воспаления в нервной системе, для чего наиболее эффективны кортикостероиды в сверхвысоких дозах и цитостатики. Среди симптоматических средств наиболее необходимы противосудорожные и уменьшающие мышечный гипертонус.

Адренолейкодистрофия. Генетически детерминированное демиелинизирующее заболевание, сочетающееся с первичной недостаточностью функции коры надпочечников. При этом выявляется как диффузно-очаговое поражение белого вещества головного и спинного мозга, так и демиелинизация передних корешков и периферических нервов с умеренными явлениями дегенерации аксонов и поперечно-полосатых мышц.

Тип наследования - рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

Патоморфология. В белом веществе центральной нервной системы и коре надпочечников внутриклеточно выявляются специфические включения, содержащие эфиры холестерина с жирными кислотами. Аналогичные включения выявляются и в большинстве других тканей организма. В периферических нервах выявляют демиелинизацию аксонов с разрастанием эндоневрия и формированием луковичных утолщений.

Клиника. Заболевают обычно мальчики 3-15 лет на фоне признаков болезни Аддисона (гиперпигментация) или при субклинической надпочечниковой недостаточности. Ввиду поражения как белого, так и серого вещества наблюдается пирамидно-мозжечковый синдром, атрофия зрительных нервов, снижение слуха, эпилептический синдром, афазия, деменция. Длительность заболевания - около одного года.

Как клинический вариант выделяют адреномиелопатию - синдром поражения спинного мозга с двигательными и чувствительными расстройствами. В дальнейшем присоединяются мозжечковые нарушения и деменция. Эндокринные расстройства заключаются в первичной адренокортикальной недостаточности и гипогонадизме.

Диагностика. Снижение содержания адреналина в крови и его метаболитов в моче. Умеренное повышение белка в ликворе. Магнитно-резонансная томография: множественные разнокалиберные округлой формы гиперинтенсивные сигналы, локализующиеся преимущественно в перивентрикулярных областях. компьютерная томография: зоны пониженной плотности в различных участках ЦНС.

Лечение. Симптоматическое.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1377 | Нарушение авторских прав