АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 17. Радиационные поражения нервной системы

Общая характеристика ионизирующих излучений.

Ионизирующими излучениями называются любые излучения, взаимодействие которых со средой приводит к образованию электрических зарядов разных знаков, то есть ионизации атомов и молекул в облучаемом веществе. Кроме ионизации излучения вызывают возбуждение атомов и молекул путем передачи им части энергии, недостаточной для ионизации.

Ионизирующие излучения подразделяются на электромагнитные и корпускулярные. К электромагнитным относятся рентгеновские лучи, гамма-лучи и тормозное излучение (фотонное излучение, испускаемое при изменении скорости заряженных частиц). Они не имеют массы покоя и заряда, а поэтому обладают наибольшей проникающей способностью. Корпускулярное излучение - ионизирующее излучение, состоящее из заряженных и незаряженных частиц с массой покоя, отличной от нуля. Заряженные частицы: бета-излучение (электроны и позитроны), альфа-излучение (ядра гелия), протоны (ядра водорода), дейтроны (ядра тяжелого водорода), тяжелые ионы (ядра других элементов, ускоренные до больших энергий). К незаряженным частицам относятся нейтроны, которые беспрепятственно проникают в глубь атомов, вступая в реакцию с ядрами, и при этом испускаются альфа-частицы или протоны. В веществах, содержащих много атомов водорода (вода, парафин, графит), нейтроны быстро растрачивают свою энергию и замедляются, что используется в целях радиационной защиты.

Биологические эффекты проникающей радиации.

Повреждений, вызванных в живом организме ионизирующим излучением, будет тем больше, чем больше энергии оно передаст тканям. Количество энергии излучения, поглощенное единицей массы облучаемого тела (тканями организма), называется поглощенной дозой и измеряется в системе СИ в грэях (Гр). Но эта величина не учитывает того, что при одинаковой поглощенной дозе альфа-излучение гораздо опаснее бета- или гамма-излучений, поэтому поглощенную дозу следует умножить на коэффициент, отражающий способность излучения данного вида повреждать ткани организма. Пересчитанную таким образом дозу называют эквивалентной дозой, которую измеряют в зивертах (Зв). Следует учитывать также, что одни части тела (органы, ткани) более чувствительны, чем другие. Например, наиболее радиочувствительной и наименее радиопоражаемой тканью является нервная. Поэтому, умножив эквивалентные дозы на соответствующие коэффициенты и просуммировав их по всем органам и тканям, получим эффективную эквивалентную дозу, отражающую суммарный эффект облучения для организма и измеряемую также в зивертах.

Прямое и непрямое действие ионизирующих излучений приводит к изменению структуры важнейших высокомолекулярных соединений: нуклеиновых кислот, белков, липопротеидов и полимерных соединений углеводов. Особенно высокой радиочувствительностью обладают нуклеиновые кислоты. Изменения нервной системы при радиационных воздействиях характеризуются следующими типичными чертами: диффузностью поражения с вовлечением всех отделов и уровней нервной системы; сочетанием общих и местных неврологических симптомов; полисистемностью расстройств (сочетание с поражением внутренних органов); закономерной фазностью клинического развития неврологических дисфункций; зависимостью от дозы и геометрии облучения; стойким доминированием нейровегетативных расстройств в периоде отдаленных последствий и зависимостью особенностей их формирования от функционального состояния общих компенсаторно-регуляторных механизмов.

Следует отметить, что в реальных условиях на организм человека возможно комбинированное воздействие радиации, факторов окружающей среды и военного труда нелучевой природы (повышение температуры, измененный газовый состав, вибрации, перегрузки, шум, переутомление и т.д.). Эффект радиационного поражения, в том числе церебральный, в условиях многофакторности воздействия может существенно отличаться от эффектов, вызываемых каждым фактором в отдельности, изменится его характер и течение. При этом величина и направленность биоэффекта зависят от силы, последовательности и продолжительности действия факторов. Наиболее значимыми отягощающими из них являются переутомление (в том числе депривация сна), гипертермия и гипоксия, что необходимо учитывать при профилактике, диагностике лучевого поражения и нормировании лучевой нагрузки.

Функциональные нарушения нервной системы

при лучевой реакции.

Минимальный диапазон поглощенных доз, в котором при однократном облучении могут развиться преходящие реакции функционального характера, не приводящие к стойкому снижению трудоспособности, признан 0,25-1 Гр. Клиническая картина при этом часто представлена умеренно выраженными проявлениями синдрома вегетативной дистонии, среди которых с наибольшим постоянством встречаются следующие: общий и локальный гипергидроз, преимущественно нижних конечностей и подмышечных впадин, акроцианоз, похолодание конечностей, высокая лабильность кожных сосудистых реакций. Нередко вегетативные дисфункции быстро обрастают астено-невротической симптоматикой: сжимающие головные боли, головокружение, бессонница, нарушение засыпания, тревожный поверхностный сон, чувство страха, вялость, апатия, ухудшение памяти, плохое настроение, снижение полового влечения и потенции, повышенная возбудимость и раздражительность, дрожание пальцев вытянутых рук, повышение фона глубоких рефлексов. Однако в части случаев астеническая феноменология при лучевой реакции манифестирует не только в качестве преходящего невротического нарушения, но и предворяющего формирование более стойких, выходящих за рамки астении, генерализованных психовегетативных расстройств, в основе которых лежит разбалансировка вегетативно-сосудистых механизмов.

Неврологические синдромы острой лучевой болезни

в зависимости от периода ее развития.

Выделяют две основные формы ответа центральной нервной системы на радиационное воздействие: 1) функциональный или рефлекторный ответ в виде неспецифической ориентировочной реакции при восприятии облучения как раздражителя. Диапазон доз при этом достаточно широк: от крайне низких до уровней, трансформирующих указанную физиологическую реакцию в реакцию повреждения; 2) прямое повреждение тканей нервной системы при воздействии высоких доз излучения.

Характерной чертой неврологических синдромов при костномозговой (типичной) форме острой лучевой болезни является сочетание эффектов раздражения и повреждения ЦНС, варьирующее в зависимости от суммарной дозы, степени равномерности облучения, фазы заболевания. Так, при острой лучевой болезни легкой и средней степени тяжести (диапазон доз 1-4 Гр) преобладают нарушения нервно-висцеральной регуляции и общая астенизация. При тяжелой и крайне тяжелой степени (диапазон доз от 4 до 10 Гр) выявляются типичные неврологические синдромы: синдром острой радиационной энцефалопатии, синдром радиационно-токсической энцефалопатии, геморрагический цереброспинальный синдром.

Клинические признаки острой радиационной энцефалопатии наблюдаются в периоде первичной реакции на облучение, которая проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, общей слабостью, гипертермией (до 39⁰ С), снижением АД, тахикардией. Существенное значение имеет время возникновения первичной реакции. При дозах, превышающих 4-6 Гр, первичная реакция развивается, как правило, у всех пострадавших в течение первого часа заболевания, характеризуя тяжесть лучевого поражения. Помимо симптомов первичной реакции неврологический симптомокомплекс включает изменения со стороны черепной иннервации, асимметрию сухожильных рефлексов, мышечную гипотонию, преходящие патологические знаки, нарушения болевой чувствительности, тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, общемозговые и менингеальные явления. Особенность синдрома острой радиационной энцефалопатии заключается в том, что вышеуказанная диффузная неврологическая симптоматика выявляется в периоде первичной реакции до присоединения соматических расстройств. Ведущая роль в возникновении энцефалопатии принадлежит как прямому воздействию радиации на ЦНС, так и массивной афферентации с облученных рецепторных полей в головной мозг с развитием ликвородинамических нарушений. Синдром острой радиационной энцефалопатии служит маркером тяжести состояния больных в периоде первичной реакции, его выявление способствует своевременной сортировке и оказанию медицинской помощи пострадавшим.

Синдром радиационно-токсической энцефалопатии диагностируется в периоде разгара заболевания и проявляется в виде отдельных клинических форм:

- ликвородинамическая - характеризуется преходящими общемозговыми явлениями (головной болью, головокружением, общей слабостью, гиподинамией, заторможенностью вплоть до состояния сопора и комы), а также рассеянной очаговой симптоматикой;

- гипертензионная - проявляется нарастающей головной болью, иногда со рвотой, менингеальными знаками, гипорефлексией, психомоторным возбуждением или сопором;

- эпилептическая - отличается пароксизмами генерализованных клонических и клонико-тонических судорог с явлениями опистотонуса;

- психотическая - выражается дезориентацией в месте и времени, неадекватным поведением, зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда кататонией.

Как правило, синдром радиационно-токсической энцефалопатии окончательно оформляется к концу второй недели заболевания, а клинические формы его в основном сочетаются и носят смешанный характер. В основе патогенеза различных форм синдрома радиационно-токсической энцефалопатии лежит непосредственное нейроповреждающее радиационное воздействие, массивная интоксикация организма, в том числе и ЦНС, изменение тонуса и структуры стенок сосудов, повышение их проницаемости, нарушение церебрального кровотока. Дополнительным отягощающим фактором в развитии радиационно-токсической энцефалопатии является наличие радиационных поражений кожи.

Цереброспинальный геморрагический синдром регистрируется, как правило, в терминальной фазе заболевания у больных острой лучевой болезнью III-IV степени тяжести. Кровоизлияния локализуются преимущественно в оболочках, реже в веществе головного и спинного мозга. Клиническая диагностика синдрома часто затруднена из-за тяжести состояния больных и массивных радиационных поражений кожи.

При острой лучевой болезни легкой и средней степени тяжести во все периоды заболевания, а также в периоде восстановления у больных острой лучевой болезнью тяжелой степени, выявляются астено-вегетативные нарушения, не имеющие связи с уровнем поглощенных доз. Функциональные изменения ЦНС при этом проявляются в выраженной общей слабости, гиподинамии, повышенной утомляемости, особенно при умственных нагрузках, обычно к исходу дня, снижением общей работоспособности, достигающей степени адинамии. У части облученных астенический синдром приобретает миастеноподобные черты - приступообразное развитие мышечной слабости или диплопии, которые исчезают после введения антихолинэстеразных препаратов. Разнообразная психосоматическая симптоматика преимущественно укладывается в рамки неврастенического, ипохондрического и депрессивного синдромов.

Изменения нервной системы при крайне тяжелых

формах острой лучевой болезни.

При относительно равномерном радиационном воздействии в дозах превышающих 10 Гр развиваются крайне тяжелые или острейшие формы лучевой болезни: нервная и кишечная. При высоком вкладе нейтронной компоненты в поток ионизирующих излучений типичным является развитие переходных форм острой лучевой болезни: кишечно-костномозговой и церебрально-кишечной. Церебральная (нервная) форма болезни возникает при облучении в дозах, превышающих 50 Гр и характеризуется кратковременной первичной реакцией на радиационное воздействие, сопровождающейся утратой сознания с последующим быстрым и прогрессирующим развитием выраженного судорожно-гиперкинетического синдрома. Возникающие в начале локальные или генерализованные судороги сравнительно быстро трансформируются в сложные подкорково-стволовые гиперкинезы (от атетозоподобных, миоклонических или хореиформных до горметонических и децеребрационной ригидности), которые на фоне нарастания общемозговых симптомов и угнетения функций мозга (до степени сопора и комы) постепенно нивелируются в агональной фазе заболевания. Смерть наступает на 1-3 сутки при явлениях выраженного отека-набухания головного мозга. В зависимости от преимущественного распределения дозовой нагрузки на верхние или нижние сегменты тела церебральная форма острой лучевой болезни может протекать в двух клинических вариантах: первично-мозговом (с признаками остроповреждающего действия радиации на нервную ткань) и сосудисто-токсемическом (с явлениями центральных нарушений гемодинамики и тяжелой интоксикацией организма).

Кишечная форма (10-50 Гр) проявляется выраженными общемозговыми симптомами в периоде первичной реакции на облучение, сопровождающимися нарушением центральной гемодинамики (развитием артериальной гипотонии вплоть до коллапса), выраженным астеническим синдромом в периоде относительного клинического благополучия (достигающего степени адинамии), с развитием в последующем нарастающего гастроинтестинального спустя 3-4 и более суток после лучевого воздействия. Многократная или неукротимая рвота, изнуряющий понос, обезвоживание организма и другие проявления желудочной и кишечной диспепсии являются наиболее яркими признаками периода разгара. На этом фоне обнаруживаются рассеянные органические микроочаговые симптомы поражения ЦНС, дискоординаторные расстройства с присоединением оболочечных знаков, иногда - зрительных и слуховых галлюцинаций, которые сменяются заторможенностью, оглушенностью, сопором и комой (сосудистая и токсическая энцефалопатия). Смерть наступает от нарастающих общемозговых расстройств, сердечной и дыхательной недостаточности.

При переходных формах (кишечно-костномозговой и церебрально-кишечной) на типичные синдромы более легких форм заболевания (костно-мозговой и кишечной) будут наслаиваться симптомы поражения, по времени развития и своему характеру свойственные более тяжелым формам (кишечной и церебральной).

Дифференциальная диагностика крайне тяжелых форм острой лучевой болезни на этапах медицинской эвакуации при ограниченных возможностях проведения лабораторных исследований и в ряде случаев недостаточной информативности дозиметрических данных будет основываться на синдромологическом принципе оценки степени тяжести заболевания. При этом необходимо учитывать, что степень выраженности и последовательность развития основных синдромов поражения находятся в зависимости не только от дозы, но и от геометрии облучения.

Изменения функций нервной системы

при хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь - самостоятельная нозологическая форма, развивается при длительном действии ионизирующих излучений в малых дозах. Несмотря на значительное разнообразие клинических проявлений и характер течения хронической лучевой болезни в различных случаях, на первый план в картине заболевания выступают симптомы, связанные с изменением функции ЦНС и угнетением кроветворения. При общем длительном облучении относительно рано возникают нарушения нервно-висцеральной, и в первую очередь нервно-сосудистой, регуляции, которые сменяются в дальнейшем выраженной недостаточностью регионарной гемодинамики.

При хронической лучевой болезни легкой степени на фоне нарастающей функциональной недостаточности вегетативной нервной системы формируется стойкий астенический синдром, развитие которого происходит исподволь, с колебаниями в интенсивности и заметным утяжелением по мере продолжения воздействия ионизирующих излучений. Нарастают чувство усталости, разбитости, нарушения сна, аффективная несдержанность с повышенной ранимостью и гиперпатией к внешним раздражителям; головные боли приобретают стойкий характер, нередко сопровождаясь нерезкими оптико-вестибулярными расстройствами и вегетативно-сосудистыми кризами по типу диэнцефальных. Часто выявляемые рассеянные очаговые неврологические симптомы указывают на микронекротические и дистрофические изменения в центральной нервной системе.

При хронической лучевой болезни средней степени нарушения функций нервной системы носят более выраженный, стойкий и генерализованный характер. Часты жалобы на упорные головные боли, головокружения, расстройства сна, резкое снижение памяти, высокую утомляемость. Поражение нервной системы на различных уровнях приводит к развитию соляритов, ганглионитов, полиневропатий.

Еще выраженнее клиническая картина хронической лучевой болезни тяжелой степени. При этой форме заболевания изменения в нервной системе носят в основном органический характер. В центральной нервной системе они развиваются по типу токсической энцефалопатии или демиелинизирующей энцефаломиелопатии. Наблюдаются признаки фуникулярного миелоза, грубые изменения со стороны рефлекторной, двигательной и чувствительной сфер.

Отдельные радиационные синдромы поражения

нервной системы.

В результате воздействия больших доз ионизирующих излучений на ограниченные участки тела развиваются отдельные синдромы поражения нервной системы, протекающие при отсутствии или минимальной выраженности общих признаков лучевой болезни. Выделяют следующие наиболее клинически очерченные синдромы: радиационная невралгия (8-15 Гр), радиационная полиневропатия (20-40 Гр), радиационная очаговая энцефало- и миелопатия (30-50 Гр).

Радиационная невралгия проявляется различными парестезиями (онемение, жжение, зуд) с локальным снижением всех видов чувствительности, дистрофическими изменениями кожных покровов и костей. Характерны спонтанные и реактивные боли, местная болезненность в проекции пораженного участка. В зависимости от тропизма радиактивных веществ, попавших внутрь организма, возможны невралгические и дизестезические синдромы различной локализации.

Радиационная полиневропатия отличается стойким трудно купируемым болевым синдромом местного проекционного характера. В процесс вовлекаются не только непосредственно облученные нервы и сплетения, но и расположенные по соседству тканевые элементы. Из-за болей нарушается сон, изменяются поведенческие реакции и мнестические функции. Стойкие спонтанные боли сочетаются с анестезией в зоне облучения и вокруг нее, гипестезией в области иннервации пораженных нервов, снижением силы, гипотрофией мышц, ослаблением или утратой сухожильных и периостальных рефлексов, грубыми вегетативно-трофическими расстройствами. В поздние сроки констатируются истончение и рубцовые изменения кожи, депигментация, остеопорозы, рецидивирующие трофические язвы. Течение заболевания затяжное, наблюдаются стойкие последствия, преимущественно в вегетативно-трофической и чувствительной сферах.

Радиационная очаговая энцефало- и миелопатия развивается медленно, исподволь, после локального облучения участка головы или позвоночника в больших дозах. Постепенно формируется тот или иной локальный синдром в зависимости от стороны, площади и направления воздействующего пучка: поражения лобных, теменных, затылочных или височных долей коры головного мозга - при очаговой энцефалопатии; синдром Броун-Секара и другие проводниковые расстройства - при очаговой миелопатии. Очаговые симптомы со временем в значительной степени компенсируются. Осложняющими факторами являются рецидивирующие трофические язвы, остеомиелит, приводящие к развитию гнойного менингита или абсцесса мозга.

Лечение. Основными принципами лечения неврологических синдромов лучевой болезни в общем комплексе терапевтических мероприятий должны предусматривать: раннее купирование неврологических проявлений первичной реакции с целью уменьшения тяжести заболевания и предупреждения осложнений; мероприятия неотложной неврологической помощи; комплексный характер лечебных мероприятий с учетом особенностей патогенеза каждого периода и тяжести заболевания, своеобразия его клинических форм и типов лечения; своевременное купирование психотических, эмоциональных, судорожных и гиперкинетических синдромов. В фазе формирования неврологических синдромов острой лучевой болезни необходимо проведение дегидратационной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, а также нормализующей обмен веществ и трофику мозга терапии. Широко используются противосудорожные средства и седативные препараты. В период восстановления показаны тонизирующие средства (одно- и многокомпонентные растительные адаптогены типа элеутерококка, эхинамакса, содекора) и иммуностимуляторы общего (тималин, тимоген и др.) и направленного (Т- и В-активин) действия. При острой лучевой болезни от внутреннего облучения кроме вышеизложенных необходимы мероприятия, направленные на выведение радиактивных веществ из организма (комплексоны, адсорбенты, промывания желудка и кишечника, осмотические диуретики и т.д.). В связи с особенностями реакции личности на болезнь на всех этапах медицинской эвакуации и во все периоды заболевания важное значение имеют психотерапия и общий охранительный режим.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1406 | Нарушение авторских прав