АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 18. Неотложная неврологическая помощь

Под неотложным состоянием понимают ситуацию, в которой для предотвращения смерти или длительного ущерба для здоровья больного требуется срочное, в пределах минут или часов, вмешательство. Наиболее часто срочной неврологической помощи требует потеря сознания. Утрата сознания может быть внезапной и кратковременной (секунды или минуты), постепенной и продолжительной (часы и дни), а также с неизвестным началом и продолжительностью. Эти состояния могут наблюдаться при церебральной патологии (травма, сосудистые нарушения, опухоль, инфекция, эпилепсия), метаболических нарушениях (диабет, уремия, гипогликемия, печеночная кома, микседема), интоксикации (алкоголь, ФОС, наркотические и лекарственные средства). Причинами внезапного нарушения сознания также могут быть резкое вставание или длительное стояние, падение артериального давления или острая кровопотеря; факторы, активирующие вазовагальные рефлексы - боль, страх, эмоциональные потрясения, мочеиспускание, дефекация, кашель, сдавление области каротидного синуса; острые сосудистые катастрофы - инфаркт миокарда, нарушения ритма, эмболия легочной артерии, патология артерий мозга. В случаях, когда нет возможности установить продолжительность утраты сознания следует искать не только причину комы, но и ее осложнения. Травма черепа и других частей тела может быть следствием падения. Общее переохлаждение является как осложнением, так и причиной длительной комы. Обезвоживание, задержка мочи, пролежни, пневмония, ишемия периферических участков тела усугубляют состояние больного.

При обнаружении пациента, находящегося в критическом состоянии, необходимо вывести его из-под действия потенциально опасных внешних факторов (пламени, газа, электрического тока, воды, уличного движения и др.), придать горизонтальное положение и не перемещать до обследования. Желательно выяснить анамнез. Существенно помогают собранные сведения у сопровождающих лиц или родственников, найденные у больного рецептурные бланки, антидиабетические или противосудорожные препараты и др.. При обследовании целесообразно придерживаться следующей схемы.

1. Оценка витальных функций - дыхания (частота, глубина, характер) и кровообращения (частота, ритмичность, интенсивность пульса на конечностях, пульсация сонных артерий), определение артериального давления.

2. Осмотр головы и шеи - травмы на лице и волосистой части головы; выделения гноя, крови, ликвора из носа или ушей; сухость, прикусывание языка; иктеричность склер, кровоизлияния в коньюнктиву, изменения размеров и формы зрачков; запах мочи, ацетона, алкоголя изо рта; ригидность шейных и затылочных мышц.

3. Осмотр кожных покровов - цвет, влажность, наличие воспалительных, травматических и ишемических повреждений, следов обморожений или иньекций; состояние поверхностного венозного русла.

4. Осмотр туловища и конечностей - спонтанная и пассивная двигательная активность (гиперкинез, тремор, плегия, характер мышечного тонуса, наличие патологических рефлексов и менингеальных знаков); деформации грудной клетки и конечностей; увеличение печени, селезенки, мочевого пузыря (задержка мочи). наличие переломов позвоночника.

Неврологическое обследование должно дать ответ на следующие вопросы: а) повышено ли у больного внутричерепное давление; б) есть ли у больного очаговая симптоматика; в) имеется ли раздражение мозговых оболочек. В противном случае надо попытаться исключить одну из многочисленных неневрологических причин экстремального состояния.

5. Если позволяют состояние больного и технические возможности, рекомендуются ЭКГ, ЭхоЭГ, лабораторный анализ крови (газы крови, содержание глюкозы, гемограмма), мочи (запах, примеси крови или гноя, ацетон, белок, глюкоза) и ликвора (примеси крови или гноя, белок, цитоз).

Четкое соблюдение последовательности действий позволит избежать суеты и потери времени. Нарушение витальных функций предполагает немедленное начало реанимационных мероприятий в соответствии с международным стандартом, который включает три стадии.

Стадия I (A-B-C). Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма (проводятся на любом этапе оказания медицинской помощи).

A - восстановление проходимости дыхательных путей: запрокинуть голову назад, подложить валик под плечи и лопатки, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот, удалить слизь, рвотные массы, жидкость, в том числе с помощью электрического отсоса. В ряде случаев необходимо ввести воздуховод или эндотрахеальную трубку (это возможно только при глубокой коме), оптимальны для этих целей трубки, имеющие надувную манжетку и обеспечивающие герметичность.

B - поддержание дыхания и искусственная вентиляция легких (ИВЛ): выполнять “изо рта в нос” или с помощью ручных аппаратов (ДП-10, Амбу) через маску с частотой 12-16 дыхательных движений в минуту. ИВЛ проводить до тех пор пока не будет обеспечено ровное и ритмичное дыхание. Хриплое дыхание - это не признак повреждения мозга, а признак обструкции дыхательных путей. Брадипное (менее 10-12 дыхательных движений в минуту), поверхностное, периодическое (типа Чейн-Стокса) или неритмичное дыхание является признаком поражения ствола головного мозга.

C - поддержание кровообращения: непрямой массаж сердца проводить на твердой поверхности (пол, щит) с частотой компрессии 60-80 в минуту, глубиной прогиба грудины 4-6 см.

Непрямой массаж сердца обеспечивает не более 20-30 % от полноценного кровообращения, что диктует необходимость проведения второй стадии мероприятий.

Стадия II (D-E-F). Восстановление самостоятельного кровообращения (проводится на этапе оказания врачебной медицинской помощи).

D - лекарственное лечение: наладить систему для внутривенного вливания и ввести 1мг адреналина (1мл 0,1% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Повторные введения адреналина возможны каждые 3-5 минут. При стволовых нарушениях дыхания может оказаться эффективным введение 4-8 мл никотинамида.

E - ЭКГ - контроль: необходим для определения нарушений работы сердца. Если имеются фибрилляции желудочков, то приступают к следующему этапу.

F. В идеальном варианте дефибрилляцию сердца нужно проводить в первые 1,5 минуты внезапной смерти: первая попытка дефибрилляции у взрослого - напряжение заряда - 5000 Вольт, при последующих напряжение увеличивают на 500-1000 Вольт. Одновременно нужно проводить струйную инфузию реополиглюкина с глюкокортикоидами (преднизолон до 5 мг/кг). По показаниям - введение адреналина, лидокаина, атропина в 10мл изотонического раствора внутрисердечно или эндотрахеально. Противопоказано введение препаратов кальция из-за их способности усугублять некробиотические процессы в условиях гипоксии. Введение лекарственных средств внутримышечно или подкожно не эффективно из-за нарушения микроциркуляции и централизации кровообращения.

Стадия III (G-H-I). Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная терапия (проводится на этапе оказания врачебной помощи).

G. К этому моменту как правило удается получить минимум сведений о больном, позволяющих установить причину комы, оценить возможности и направления лечения.

H. Обложить голову пузырями со льдом.

I.Интенсивная терапия направлена на коррекцию и лечение полиорганной недостаточности.

Проведение перечисленных мероприятий позволяет примерно в 15% случаев внезапной смерти спасти жизнь больного. Мероприятия прекращаются при безуспешности сердечно-легочно-мозговой реанимации в течение 30 минут после ее начала.

Диагностическими критериями биологической смерти является совокупность следующих признаков: отсутствие сознания, дыхания, кровообращения, реакции зрачков на свет, мидриаз, помутнение и высыхание роговицы, симптом “кошачьего глаза”, появление трупных пятен, снижение температуры тела до температуры окружающей среды.

После стабилизации или в случае сохранности витальных функций оправдан синдромальный подход в оказании неотложной помощи.

Внутричерепная гипертензия развивается при инсульте, опухолях, менингите, энцефалите, черепно-мозговой травме, других состояниях и несет опасность для жизни в тех случаях, когда имеется различное давление в областях полости черепа, отделенных мозжечковым наметом, и субарахноидальным пространством спинномозгового канала. Перепад давления служит причиной вклинения вещества мозга либо в отверстие намета, либо в большое затылочное отверстие.

На догоспитальном этапе с целью дегидратации вводят: 40-80 мг (2-4 мл) лазикса (фуросемида), 120 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона, возможно использование маннита по 0,5-1,5 мг/кг внутривенно со скоростью 60-80 капель в минуту с одновременным приемом 40-60 мл глицерина внутрь или 120-240 мг (5-10 мл 2,4% раствора) эуфиллина внутривенно. Дегидратационный эффект начинает проявляться через 15-20 минут, а снижение внутричерепного давления продолжается 4-6 часов. Купирование болевого синдрома осуществляется введением 1г (2 мл 50% раствора) анальгина и 20 мг (2 мл 1% раствора) димедрола. Транспортировка в положении лежа.

При подозрении на внутричерепное кровотечение (гематому) маннит и препараты мочевины применять нельзя.

В условиях стационара дегидратация осуществляется в соответствии с показателями водного баланса (по данным центрального венозного давления, диуреза, объема инфузии) и осмоляльности плазмы, которая на фоне применения осмодиуретиков не должна превышать 310-320 мосм/л. Повторные введения дексаметазона по 4 мг возможны с интервалом в 4 часа, после введения осмотических диуретиков необходимо введение 40 мг лазикса для смягчения феномена “отдачи”. Для повышения онкотических свойств крови вводится 10-20% раствор альбумина по 1 г/кг в сутки. Интенсивную дегидратацию можно проводить не более двух суток, взвесив при этом, на сколько церебральный эффект лечения важнее, чем опасность обезвоживания организма.

Обязательно проведение профилактики гипоксии и ишемии мозга - оксигенотерапия, улучшение реологических свойств крови и венозного оттока, регуляция КОС и электролитного баланса.

Отек мозга как причину внутричерепной гипертензии установливают после исключения экстрадурального кровоизлияния или гематом. Степень отека мозга может уменьшиться под влиянием стероидов и дегидратационных средств.

Эпилептический судорожный синдром (эпилептический статус) - состояние, имеющее внезапное начало, достаточно ярко очерченные фазы тонических и клонических судорог, нарушения сознания и дыхания. Основная опасность для жизни связана с гипоксическим повреждением мозга и аспирацией рвотных масс, слизи или крови (прикусывание языка). Возможны повреждения во время падения и в фазе клонических судорог.

На этапе доврачебной помощи следует уложить больного на бок для профилактики аспирации рвотных масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыхательных путей, при необходимости вставить воздуховод. Защитить больного от травм. В начале припадка для предупреждения прикусывания языка между зубов можно вставить обернутую полотенцем ложку. Если в тоническую фазу зубы плотно сжаты, не следует пытаться их разомкнуть насильно, т.к. можно сломать зубы или челюсть. Если припадок не заканчивается через 2-4 минуты необходимо ввести 10 мг (2мл 0,5% раствора) диазепама (реланиума, седуксена) внутримышечно или внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы (повторное введение через 5 минут).

На этапе врачебной помощи диазепам вводят внутривенно капельно 15мг (3мл 0,5% раствора) в 150 мл 10% раствора глюкозы. При развитии эпилептического статуса (припадки следуют один за другим без восстановления сознания межу ними) вводят 2-4 г (10-20 мл 20% раствора оксибутирата натрия), при безуспешности - 300-500 мг гексенала или тиопентала внутримышечно. Если условия позволяют проводить ИВЛ то 700-800 мг (70-80 мл 1% раствора) гексенала вводят внутривенно медленно. При отсутствии эффекта проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода (2:1). По показаниям проводят корригирующую кардиотоническую, метаболическую терапию, профилактику отека мозга и инфекционных осложнений. Развитие терминального состояния предполагает проведение реанимационных мероприятий.

Психомоторное возбуждение сопутствует эпилепсии, нейроинфекции, черепно-мозговой травме, интоксикации, нарушению мозгового кровообращения и др.

На доврачебном (догоспитальном) этапе необходимо изолировать больного, исключить возможность травматизации. Внутримышечно - 50 мг (2мл 2,5% раствора) аминазина (под контролем артериального давления). ослабленным больным 10 мг (2 мл 0,5% раствора) седуксена (реланиума, диазепама) или 60 мг (2 мл 3% раствора) феназепама. Возможно сочетание указанных препаратов с внутримышечным введением 1,25 -2,5 г (5-10 мл 25% раствора) сульфата магния и 20 мг (2 мл 1% раствора) димедрола. Фиксация в положении лежа, транспортировка в госпиталь.

Госпитальный (врачебный) этап оказания медицинской помощи предполагает диагностику основного заболевания и дополнительное применение средств купирования возбуждения: 3 г (15 мл 20% раствора) оксибутирата натрия внутривенно медленно; 5 мг (1мл 0,5% раствора) галоперидола (при галлюцинозе, дисфории с тяжелой напряженностью); 25-75 мг (1-3 мл 2,5% раствора) левопромазина с 0,5% раствором новокаина (для купирования возбуждения, сопровождающегося злобностью или агрессией); 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) амитриптилина внутримышечно (при сочетании возбуждения с тревожно-депрессивным синдромом).

Гипертермический синдром связан с избыточной теплопродукцией или (и) уменьшенной теплоотдачей, характеризуется повышением температуры тела до 39 ^о С и более. Характеризуется гиперемией (“красная” гипертермия) или резкой бледностью (“белая” гипертермия), снижением артериального давления, одышкой, ацидозом, нарушением микроциркуляции и гемоконцентрацией.

Лечебные мероприятия начинают с физического охлаждения тела: накладывают пузыри со льдом на конечности в проекции крупных артериальных сосудов и вокруг головы, укутывают влажной простынью, растирают кожу 20-30% раствором этилового спирта, проводят орошение хлорэтилом (воротниковой зоны, подмышечных впадин, внутренней поверхности бедер). “Внутреннее” охлаждение осушествляют с помощью охлажденных растворов в клизьме, при промывании желудка и внутривенных инфузий. Гибернация (угнетение теплопродукции) проводится литическими смесями: 10 мг (2 мл 0,5% раствора) седуксена и 20 мг (2 мл 1% раствора) димедрола вводят внутривенно повторно 2-3 раза в сутки или 5 мг (1 мл 0,5% раствора) седуксена сочетают с 5 мг (1 мл 0,5% раствора) галоперидола и 20 мг (2 мл 1% раствора) димедрола. Для усиления теплоотдачи применяют 1-2 г (2-4 мл 50% раствора) анальгина, 15 мг/кг парацетомол (разовая доза для приема внутрь), 0,1 г/кг ацетилсалициловую кислоту (суточная доза для приема внутрь). Наиболее эффективным средством является дантриум (дантролен натрия), который назначают в дозе 1-10 мг/кг в сутки внутривенно, а затем по 5 мг/кг для приема внутрь. Если примененные средства оказались неэффективными целесообразно назначение миорелаксантов и проведение ИВЛ.

Коматозное состояние цереброгенной природы может сопровождаться нарушениями витальных функций, судорожным синдромом, гипертермией, внутричерепной гипертензией, коагулопатией, электролитными и метаболическкими нарушениями.

Неотложные мероприятия, указанные в соответствующих разделах, могут быть дополнены применением антигистаминных средств (пипольфен, тавегил, супрастин), блокаторов кальциевого транспорта (ниматоп, коринфар), снижающих объем повреждений мозговой ткани; препаратами поддерживающими артериальное давление (дофамин - 400-600 мг (10-15 мл 4% раствора) в 400 мл изотонического раствора, со скоростью 5-10 капель в минуту) и сердечный ритм - 5-10 мг (2-4 мл 0,25% раствора) изоптина. В качестве кардиотонических средств применяют 0,5-2 мл кордиамина вместе с инфузионными растворами или 0,5-1,0 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) атропина. Для снижения артериального давления показаны инфузии дибазола (20-30 мг), 25 мг пентамина (0,5 мл 5% раствора).

Для обеспечения полноценного контроля за состоянием больного и своевременного проведения манипуляций необходимо:

- постановка катетера в центральную вену;

- катетеризация мочевого пузыря;

- постановка носового катетера для оксигенотерапии;

Контроль витальных функций и оценка состояния проводится каждый час, опорожнение мочевого пузыря не реже трех раз в сутки, смена положения тела больного и расслабление пневмоманжетки на интубационной трубке каждые два часа.

При нарастании явлений гипоксии и отека мозга оправдано внутривенное комплексное применение следующих препаратов: 50-100 тыс. АЕ контрикала (тразилола) в 50 мл изотонического раствора, 100-200 мг лидокаина, 5-10 мг (2-4 мл 0,25% раствора) изоптина (при отсутствии брадикардии и гипотензии), 1-2 г оксибутирата натрия, 1-1,5 г/кг 30% стерильного раствора глицерина, 250 мг (5 мл 5% раствора) унитиола, 10 мг (4 мл 0,25% раствора) цитохрома Ц, оксигенотерапия.

Показания к ИВЛ - тахипное более 40 дыхательных движений в минуту.

Противопоказания к транспортировке: а) относительные: критические нарушения дыхания, кровообращения и психомоторное возбуждение до их купирования; б) абсолютные: атоническая кома с резким нарушением дыхания и кровообращения, нарастание гипертермии, терминальные состояния (преагония, агония), синдром децеребрационной регидности.

Инфекционно-токсический шок возникает при тяжелых формах нейроинфекции (менингите, энцефалите, миелите, инфекционном полирадикулоневрите) и опасен для жизни в связи с развитием синдрома циркуляторной недостаточности и метаболических нарушений. Проявляется потрясающим ознобом, гипер(гипо-)термией, “мраморностью” кожных покровов, акроцианозом, прогрессивным падением артериального давления, нитевидным пульсом, рвотой, олиго(ан-)урией. Характерно наличие трех стадий - компенсированного (крайне тяжелые проявления инфекционного процесса); декомпенсированного (прогрессирование микроциркуляторных нарушений); необратимого шока (нарушение центральной гемодинамики, анурия, депонирование крови).

На этапе догоспитальной помощи необходимо обеспечить покой, контролировать артериальное давление, для поддержания которого последовательно применять: мезатон 10мг (1 мл 1% раствора) внутримышечно, внутривенно - 400 мл полиглюкина, 400 мл 5% раствора глюкозы со 150- 200 мг преднизолона, или 10 мг дексаметазона, при дальнейшем падении давления - дофамин. Для устранения интоксикации - инфузия 400 мл гемодеза. Оксигенотерапия.

В стационаре проводится немедленная катетеризация центральной вены. Под контролем ЦВД, АД, диуреза продолжают инфузию растворов (до 1 л декстрана), кортикостероидов (из рассчета до 4-6 мг/кг преднизолона), контрикала 50-100 тыс. АЕ (тразилола), антибиотиков (пенициллин 4 млн., ампициллин 2г, левомицетина сукцинат 1г - дозы разовые). При развитии дыхательных нарушений - ИВЛ.

Болевой синдром сопутствует многим заболеваниям и требует прежде всего уточнения локализации, этиологии и патогенетического лечения. Причиняя мучительное страдание, только в некоторых случаях болевой синдром сопровождает неотложные состояния, угрожающее жизни: головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии, ишемии, внутричерепной гипертензии, менингите, гипертонической энцефалопатии; боли в спине, туловище, конечностях, связанные со сдавлением или ишемией спинного мозга или его корешков при травме, абсцессе, кровоизлиянии, острой грыже межпозвонкового диска, инфекционном поражении (полирадикулоневрит Гийена-Баре), что само по себе требует специфической терапии.

На всех этапах оказания медицинской помощи для купирования болевого синдрома необходимо создание покоя (иммобилизации, если это касается конечности или позвоночника) и адекватного кровообращения (использование вазоактивных и венотонических средств).

Применение анестетиков. Орошение хлорэтилом, смазывание или аппликации растворами (1-3%) дикаина, (2%) новокаина, (10%) лидокаина (особенно слизистых оболочек), гелем, содержащим лидокаин. Инфильтрационная (внутрикожная, внутримышечная, паравертебральная), проводниковая (в область корешков, стволов, сплетений), сакральная, эпидуральная, анестезии в виде различных блокад с применением 0,25-2% раствора новокаина или тримекаина. В случае выраженных симпаталгий эффективны блокады симпатических образований с использованием ганглиоблокаторов (ганглерона, бензогексония).

Применение аналгетиков. Пероральный прием аналгезирующих средств начинают с производных ацетилсалициловой кислоты, анальгина, спазмолитиков. При лицевых болях наиболее эффективен тегретол (финлепсин) в дозе от 200 мг до 1,2 г, иногда бензогексоний. Внутримышечно (внутривенно) используют анальгин, баралгин, дипидолор, трамал, промедол и др.. Применение промедола при цефалгиях малоэффективно.

Среди препаратов, повышающих порог болевой чувствительности, широко применяются димедрол, производные бензодиазепинов (феназепам, реланиум, седуксен), амитриптилин.

На госпитальном этапе на фоне ИВЛ для купирования боли возможно проведение наркоза.

Острый приступ головокружения является признаком вестибулопатии, как правило, не несет угрозы для жизни больного, но настолько мучителен, что требует экстренной помощи. Больного следует уложить, запретить поворачивать голову. Для купирования рвоты вводят 2-4 мл реглана (церукала), 25-50 мг пипольфена или 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора) реланиума. В последующем целесообразно применение таблетированых форм снотворных (фенобарбитала), транквилизаторов (феназепам, хлозепид, седуксен), вегетотропных средств (пирроксан, грандаксин), бетасерка. При болезни Меньера полезным может оказаться ограничение жидкости, бессолевая диета, инфузии 4% раствора бикарбоната натрия по 50-100 мл один раз в сутки.

Некоторые состояния, неявляющиеся синдромами и нуждающиеся в экстренных мероприятиях, требуют специального рассмотрения.

Миастенический криз проявляется опасной для жизни слабостью дыхательной и бульбарной мускулатуры, приводящей к остановке дыхания. Во время криза прежде всего следует обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из глотки с помощью электроотсоса или используя положение тела с опущеной вниз головой. Затем необходимо проведение ИВЛ всеми доступными способами. Использование масок при аппаратном ведении ИВЛ у больных не рекомендуется в связи с имеющейся дисфагией. Для скорейшего купирования криза вводится прозерин - 0,5-1,5 мг (1-3 мл 0,05% раствора) внутривенно с предварительным введением 0,6 мг атропина (прозерин, введенный внутривенно, может вызвать остановку сердца), через 15 минут 0,5 мг прозерина вводят подкожно. Возможно введение 60 мг неостигмина (прозерина) в эндотрахеальную трубку или 2,5 мг внутримышечно. На протяжении всего критического периода обязательно проведение дренирования дыхательных путей. В качестве дополнительной помощи применяют преднизолон 90-120 мг в сутки, иммуноглобулин по 0,4 мг в сутки, кардиотонические и симптоматические средства. Для удаления из организма аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам применяют плазмаферез и гемосорбцию.

Холинергический криз, являясь следствием передозировки антихолинэстеразных препаратов (прозерин, неостигмин, калимин, местинон), проявляется миозом, избыточной саливацией, бронхоспазмом, потливостью, возбуждением, мышечной слабостью, болями в животе, поносом, фибрилляциями и фасцикуляциями. При диагностировании этого состояния немедленно отменяют все антихолинзстеразные препараты, вводят 1-2 мг (1-2 мл 0,1% раствора) атропина подкожно или внутривенно каждый час, контролируя диаметр зрачков. ИВЛ проводят с перемежающимся положительным давлением через эндотрахеальную трубку, санируют дыхательные пути.

Черепно-мозговая травма в соответствии с тяжестью повреждения подразделяется на сотрясение, ушиб легкой, средней и тяжелой степени, сдавление головного мозга, что определяет тактику и объем оказания неотложной помощи.

Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат стационарному лечению и наблюдению. При сохранности витальных функций больному нужно обеспечить покой, холод на голову, симптоматическую терапию (обезболивающие, седативные, снотворные) и коррекцию микроциркуляторных нарушений (венотоники, вазоактивные препараты, антиагреганты). Целесообразно раннее назначение антибактериальной терапии. Использование нейролептиков и наркотических аналгетиков на догоспитальном этапе и до исключения внутричерепной гематомы не рекомендуется.

Постепенное угнетение сознания является обычно признаком сдавления внутричерепной гематомой, отека или вклинения мозга, которые требуют хирургического вмешательства, гемостатической терапии (100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно с интервалом 4-6 часов) и дегидратационной терапии. Развитие психомоторного возбуждения, гипертермии, коматозного состояния требует неспецифического неотложного лечения (см. соответствующие разделы).

Повреждение позвоночника и спинного мозга требует особой осторожности при транспортировке больного. Пострадавшего укладывают на щит, в положении на спине, под коленные суставы подкладывают валик. Неотложные мероприятия касаются купирования нарушений дыхания и сердечной деятельности, боли, устранения задержки мочеиспускания. При выявлении признаков сдавления спинного мозга необходимо хирургическое вмешательство.

Нарушение мозгового кровообращения. Острые сосудистые катастрофы, приводящие к коматозным состояниям, как правило, развиваются при разрывах аневризм, атеросклеротически изменных сосудов, вторичных повреждениях сосудов мозга при новообразованиях или геморрагических синдромах. Неспецифическая терапия комы при этом дополняется максимально ранним началом интенсивного лечения ишемического повреждения мозговой ткани, профилактикой геморрагии и отека головного мозга. Эффективность интенсивной терапии зависит от сохранности регуляции мозгового кровообращения, характеристик региональной гемоперфузии и гемодинамики, реологических свойств крови, чувствительности больного к проводимой вазоактивной терапии. В случае, когда страдают жизненно важные вегетативные центры, должны использоваться средства, направленные на поддержание дыхательной и сердечной деятельности.

Улучшение реологических свойств крови обеспечивается применением реополиглюкина (400 -1200 мл/сут) и антиагрегантов, среди которых особое значение имеет ацетилсалициловая кислота (в суточной дозе 2 - 3 мг/кг) или ацетилсалициловая кислота с медленным высвобождением (препарат микристин). Если имеются признаки гиперкоагуляции назначают гепарин по 5-12 тыс. ЕД внутривенно через 6-8 часов на протяжении 48 часов (под контролем времени свертываемости крови и протромбинового индекса). При геморагическом инсульте вводится 2 мл 1% раствора викасола, 2 мл 12,5% этамзилата, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 20-60 тыс. ЕД контрикала, 100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты (дробно через 4-6 часов до 30 г/сут).

Среди церебральных вазодилятаторов особое место в настоящее время занимают производные винкаминовой кислоты (кавинтон, винпоцетин), трентал и блокаторы кальциевых каналов (как селективные для мозговых сосудов - циннаризин, флунаризин, нимодипин (нимотоп), так и неселективные - верапамил, никардипин). Эти препараты эффективно влияют на тонус мозговых сосудов, одновременно улучшают реологические свойства крови и отдачу кислорода тканям, оказывают церебропротекторное действие. При выраженном нейрогенном спазме сосудов препаратами выбора являются альфа- адренолитики (ницерголин, дигидрированные производные алкалоидов спорыньи). Для создания улучшенного венозного оттока из микроциркуляторного русла необходимо назначать препараты венотропного действия (троксевазин, эскузан или анавенол).

При недостаточной эффективности этих групп препаратов необходимо использовать средства, направленные на снижение метаболической потребности мозга (оксибутират натрия, барбитураты, бензодиазепиновые транквилизаторы).

Метаболическая защита мозга может быть обеспечена ноотропами (пирацетам), актопротекторами (бемитил, томерзол), антигипоксантами (амтизола сукцинат, цитомак), антиоксидантами (токоферол, эмоксипин).

С целью профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения необходимо применение антиагрегантных средств, корректоров тромбоксан - простациклиновой системы - эпаден - смесь ненасыщенных жирных кислот гидробионтов, вытесняющих арахидоновую кислоту из клеточных мембран.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1410 | Нарушение авторских прав