 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Коматозные состояния
Из многочисленных вариантов неотложных состояний в клинической неврологии наибольшую актуальность имеют коматозные состояния. Кома (от греческого - "глубокий сон") - это бессознательное состояние с диффузным выключением функций головного мозга. Кома сопровождается нарушением деятельности всех анализаторов и расстройством жизненно важных функций. Целесообразно разделять комы на церебральные (обусловленные острым нарушением мозгового кровообращения, менингитом, черепно-мозговой травмой и т.д.) и комы, вызванные внешними или метаболическими факторами (аноксия, диабет, уремия, тепловой удар и т.д.), то есть внецеребральные. Определение характера комы - главное для невропатолога, здесь могут встречаться диагностические ошибки. Для диагностики комы важна определенная последовательность действий: во-первых, определение кома ли это; во-вторых, определение степени комы, и, наконец, констатация церебрального или внецеребрального характера комы. Существуют разные классификации степеней комы. Оправданным является динамический подход к классификации коматозных состояний, при котором описываются стадии, сменяющие друг друга при углублении комы. Данная классификация разработана Н.К.Боголеповым. Основным принципом классификации является поэтапное выключение функций головного мозга в процессе углубления комы. В первую очередь страдают филогенетически молодые образования, что сопровождается "высвобождением" функций нижележащих структур. Существуют 4 степени комы: кома I степени (легкая), кома II степени (выраженная), кома III степени (глубокая) и кома IY степени (запредельная или терминальная). В ряде случаев коматозному состоянию предшествует оглушенность или сопор - неустойчивое нарушение функций коры головного мозга. Кома I степени (легкая) - утрата сознания со стойким нарушением корковых функций. Уровень поражения - корково-подкорковый. Сохраняются функции лимбической системы, организующей сложные двигательные акты. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, автоматизированные жестикуляции, гиперкинезы, судорожные припадки. Возможно развитие мышечной гипертонии или, наоборот, гипотонии. Глубокие рефлексы могут как повышаться, так и снижаться. Поверхностные рефлексы (брюшные и подошвенные) угнетаются. Характерны наличие стопных разгибательных патологических рефлексов и защитных рефлексов. Встречается вторичный стволовой синдром ирритативного характера (расходящийся страбизм, маятникообразные движения глазных яблок). Кома II степени (выраженная) характеризуется стойким нарушением корковых функций, утратой функций узлов основания, растормаживанием стволовых и спинальных центров. Уровень поражения - мезодиэнцефальный. Характеризуется поражением ядер глазодвигательных нервов, заднего продольного пучка, супрануклеарных и пирамидных путей. Грубо нарушаются вегетативные функции (гипертермия, нарушения дыхания). Характерно отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности корнеальных рефлексов. Угнетаются глубокие рефлексы, сохраняются патологические экстензорные стопные знаки. Кома III степени (глубокая) характеризуется стойким нарушением корковых функций, функций узлов основания мозга, функций ствола мозга. Степень комы соответствует выключению функций уже ножек мозга и варолиева моста. Характерны узкие зрачки с отсутствием их реакции на свет, выпадение корнеальных рефлексов. Поражается система лицевого нерва (в частности, возникает гипотония круговых мышц глаз). Диффузно снижаются мышечный тонус в конечностях и глубокие рефлексы. Слабо выражены пирамидные и защитные рефлексы. Наблюдаются периодическое дыхание, падение артериального давления, грубые вегетативные нарушения. Кома IY степени (запредельная или терминальная) характеризуется отсутствием признаков жизнедеятельности всех отделов нервной системы, включая спинной мозг. Жизнь поддерживается искусственным дыханием и кровообращением. Прекращение спонтанного дыхания, прогрессирующее падение артериального давления. Двусторонний мидриаз, мышечная атония, арефлексия, отсутствие патологических и защитных рефлексов. Данная степень комы выделяется только при наличии искусственной вентиляции легких. Несколько сходная классификация степеней коматозного состояния предложена Г.А.Акимовым (1978 год). По этой классификации кома I степени (декортикация или подкорковая кома) заключается в стойком нарушении корковых функций и растормаживании подкорковых ганглиев. Для нее характернны: утрата сознания, отсутствие произвольных движений, сохранность автоматизированных движений и эмоциональных реакций на болевые и другие раздражители, сохранность функций ствола мозга. Кома II степени (выраженная, переднестволовая или "гиперэргическая") заключается в нарушении функций коры и подкорковых узлов, проявляющемся глубокой утратой сознания, атонией мышц, отсутствием мимических движений. Сложные автоматизированные движения также отсутствуют. На болевые раздражения мимической и эмоциональной реакции нет. Функции ствола мозга не нарушены. Кома III степени (глубокая, заднестволовая или "вялая") имеет в своей основе нарушение функций коры, подкорковых узлов и функций ствола мозга. Для нее типичны: глубокая утрата сознания, атония мышц, пассивная поза. Зрачки широкие, не реагируют на свет, нередко наблюдается неправильное положение глазных яблок. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Глоточный и кашлевой рефлексы утрачены. Дыхание периодическое. Спинальные рефлексы сохранены. Кома IY степени (терминальная, запредельная или "вегетативная") выражается в утрате всех функций центральной нервной системы, включая спинальные. Рефлексы не вызываются. Истинное недержание мочи и кала. Жизнь поддерживается с помощью аппаратов для искусственной вентиляции легких. В последние годы широко используется градация нарушения сознания, разработанная в НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, основанная на бальной оценке 14 наиболее информативных неврологических признаков (открывание глаз, выполнение инструкций, наличие или отсутствие: двустороннего мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания, корнеальных рефлексов, реакции зрачков на свет, кашлевого рефлекса, симптома Мажанди, спонтанных движений, движений на боль, ответов на вопросы, ориентированности). Классификация выделяет 7 градаций состояния сознания. 1. Ясное сознание. 2. Оглушение умеренное. 3. Оглушение глубокое. 4. Сопор. 5. Кома умеренная. 6. Кома глубокая. 7. Кома запредельная. После прекращения сердечной деятельности развивается клиническая смерть, которая через несколько минут (в среднем - 5) сменяется необратимой, биологической смертью. Актуальной является констатация смерти мозга, для чего существуют определенные критерии. "Миннесотские критерии" (1971 год) 1. Основное требование - диагноз необратимости повреждения мозга (то есть травма мозга, инсульт, но не метаболические нарушения или отравления). 2. Отсутствие самопроизвольных движений. 3. Отсутствие самопроизвольного дыхания. 4. Отсутствие стволовых рефлексов. 5. Неизмененность состояния в течение 12 часов.
"Шведские критерии" (1972 год)
Добавлено к “Миннесотским критериям”: - изоэлектрическая электроэнцефалограмма; - незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 минут.
Экспресс-диагностика комы
Используется принцип последовательности действий, включающий определение: кома ли это - степень комы - кома церебральная или внецеребральная. Для экспресс-оценки уровня поражения мозга при коме, характере процесса, направлении, в котором он развивается, особо ценную информацию дает характер изменения пяти физиологических функций: 1. Состояние сознания. 2. Характер дыхания. 3. Вид и реактивность зрачков. 4. Движения глаз. 5. Двигательные реакции скелетной мускулатуры. Состояние сознания - уровень расстройства сознания зависит от степени поражения восходящей ретикулярной активирующей системы. Естественно, при коме сознание отсутствует и это доказывается отсутствием реакции на раздражение тех или иных анализаторных систем (прежде всего чувствительной, болевой). Характер дыхания - при коме возможны различные типы нарушения дыхания, в частности: - дыхание Чейн-Стокса, когда фаза гиперпное сменяется апное. Возникает при двусторонних нарушениях функций структур мозга, расположенных в глубинных отделах или диэнцефальной области, реже - в верхних отделах моста; - тахипное (или центральная неврогенная гипервентиляция), чаще возникает при страдании покрышки мозгового ствола; - апнейстическое дыхание - длительный спазм с паузой при полном вдохе. Эти дыхательные расстройства возникают при поражении варолиева моста; - атактическое дыхание (биотовское) - нерегулярное дыхание, при котором глубокие и поверхностные вдохи чередуются в случайном порядке. Этот тип дыхания, как правило, возникает при патологических процессах в задней черепной ямке. Вид и реактивность зрачков дают чрезвычайно ценную информацию для оценки коматозного состояния. Необходимо отметить, что зрачковые пути относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. Поэтому наличие или отсутствие зрачковой реакции на свет является наиболее важным признаком, позволяющим дифференцировать коматозные состояния, обусловленные структурными поражениями, от состояний, вызванных нарушениями метаболизма. Целесообразно рассмотреть некоторые варианты зрачковых нарушений: - узкие равномерные реагирующие на свет зрачки - чаще встречаются при комах, вызванных метаболическими нарушениями; - широкие фиксированные (не реагирующие на свет) зрачки - свидетельствуют о тектальном поражении (оральный отдел ствола); - широкий односторонний фиксированный зрачок - является симптомом поражения III пары на стороне очага и свидетельствует о грозном осложнении - вклинении крючка гиппокампа; - точечные зрачки - свидетельствуют о поражении моста. Движения глаз - также дают ценную информацию для оценки коматозного состояния. Надо сразу отметить, что асимметричные нарушения глазодвигательных функций при комах чаще сопутствуют структурным поражениям мозга, чем нарушениям его метаболизма. Обращают внимание на: - тонус круговой мышцы глаза (асимметричное поражение системы лицевого нерва свидетельствует о структурных поражениях); - корнеальный рефлекс (его отсутствие свидетельствует о поражении моста, где замыкается дуга рефлекса); - плавающие движения глазных яблок (свидетельствуют о надстволовом поражении); - паралич взора в сторону (свидетельствует о структурных поражениях в области варолиевого моста или лобной доли, где располагаются соответствующие центры); - неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (свидетельствует о поражении заднего продольного пучка и чаще возникает при структурных поражениях варолиевого моста). Двигательные реакции скелетной мускулатуры - обращают внимание на наличие или отсутствие: - симметричного или асимметричного повышения (или понижения мышечного тонуса конечностей); - автоматизированных движений, жестикуляций; - хватательных рефлексов и симптомов противодержания (двигательного негативизма). Особую группу составляют симптомы, позволяющие при бессознательном состоянии больного распознать очаговый характер заболевания мозга, определить сторону его поражения, отличить комы церебральные от внецеребральных. К наиболее информативным показателям относятся: раздувание во время дыхания щеки на парализованной стороне (симптом "паруса"), опускание угла рта и сглаженность носогубной складки на стороне паралича, гипотония круговой мышцы глаза, неполное и медленное смыкание века. Одним из наиболее существенных симптомов очагового полушарного процесса является одностороннее снижение или полное угасание корнеального рефлекса, а также глубоких рефлексов на стороне паралича. Не менее демонстративны для для очагового (полушарного) процесса симптомы, выявляемые на парализованной стороне: ротированная кнаружи стопа, симптом "сползающей кисти" (при одновременном отпускании взятых вместе рук больного, гипотония мышц и ее частные варианты - симптом "распластанного бедра", прогибание колена при поднятии ноги больного за пятку. Весьма доказательными очаговыми симптомами являются отсутствие автоматизированных движений с одной стороны и одностороннее отсутствие мимической и двигательной реакции на укол, щипок или иное раздражение. Само по себе коматозное состояние еще не определяет неблагоприятный прогноз. Только длительная (от нескольких часов до 2-х суток) терминальная кома, сопровождающаяся отсутствием биоэлектрической активности головного мозга и невозможностью восстановить самостоятельное дыхание является безусловно неблагоприятным признаком. Для определения степени угнетения сознания часто в практике используется шкала Глазго (Jennett, Tedsdale 1974), которая включает такие признаки, как открывание глаз, двигательную активность, словесный ответ, степень которых оценивается в баллах.
Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
Чем больше сумма трех показателей, тем меньше степень угнетения функции мозга; чем эта сумма меньше, тем прогноз серьезнее. Сумма баллов меньше 8 характеризует ситуацию, угрожающую жизни. Сумма баллов, равная 3, соответствует смерти мозга. Коме могут предшествовать или наблюдаться при выходе из коматозного состояния оглушенность и сопор. Оглушенность- торпидность или притупление психических процессов. Характеризуется умеренным снижением бодрствования, уменьшением интереса к окружающему. Увеличена длительность периода сна, между которыми наблюдается сонливость. Сопор - состояние глубокого сна, состояние ареактивности, из которого больной может быть выведен при использовании сильных и повторных стимулов. После прекращения стимуляции больные возвращаются в состояние ареактивности. При исследовании состояния сознания иногда приходится встречаться со своеобразными (качественными) формами угнетения сознания, не соответствующими ни одной из перечисленных категорий. К таким редким формам относятся апаллический синдром, "вегетативное" состояние, акинетический мутизм, синдром отсутствия двигательных функций (синдром изоляции, состояние деэфферентации). Апаллический синдром - проявление гибели обширных областей коры при относительной сохранности мозгового ствола. Впервые описан Кречмером в 1940 году. Это состояние может быстро возникать вследствие непосредственного поражения мозговых структур (энцефалит, интоксикация, гипоксия, отек), а также при массивных повреждениях супратенториальных структур, приводящих к перерыву бульбокортикальной импульсации (инсульт, опухоль). Клинически апаллический синдром проявляется отсутствием каких-либо движений, речи, эмоциональных реакций и памяти. Мышечный тонус может быть резко повышен. Больные не глотают. Спонтанно или в ответ на инструкцию открываются глаза, но движения глазных яблок не координированы. Любые попытки фиксировать внимание больного безуспешны. В ответ на болевые раздражения возникает хаотическая двигательная активность. Сон и бодрствование чередуются вне зависимости от времени суток. Резких изменений функций дыхания и гемодинамики не наблюдается. Апаллический синдром расценивается как сочетание тотальной апраксии и агнозии или состояние,занимающее промежуточное положение между глубоким сопором и комой. В редких случаях он носит преходящий характер. Аналогичный синдром может развиваться крайне медленно, на протяжении месяцев или лет как исходное состояние пресенильных атрофий мозга, демиелинизирующих заболеваний,"медленных" форм нейроинфекций и др. "Вегетативное состояние", описанное в 1972 году (Дженнет, Плюм), близко по сущности к апаллическому синдрому. Этим термином обозначают состояние после длительной комы (3-5 недель), развившейся вследствие обширных травм или других острых массивных поражений мозга. Акинетический мутизм (бодрствующая кома) - при отсутствии речи и четкой реакции на болевые раздражения глаза открыты и создается ложное впечатление о сохранности сознания. Может развиваться в течение нескольких часов. Синдром описан Кайрнсом (1941) и Молларетом (1959), однако до сих пор нет единой точки зрения на локализацию поражения, при котором он возникает. Предположительно причиной акинетического мутизма считают двусторонние медиобазальные повреждения лобных долей, нарушения таламокортикальных связей или патологические процессы, нарушающие связи в системе ретикулярной формации среднего и промежуточного мозга. Синдром отсутствия двигательных функций- (синдром "замыкания", состояние деафферентации, синдром изоляции). Клинические проявления этого синдрома впервые описаны в 1923 году И.Н.Филимоновым. Это своеобразное состояние наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных повреждений кортико-спинальных и кортико-нуклеарных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки. Наблюдается при тромбозе основной артерии, остром стволовом энцефалите или остром полирадикулоневрите. Клиническая картина характеризуется ясным сознанием при полной утрате всех двигательных функций и речи. Иногда остается сохранной функция отдельных глазодвигательных мышц, и путем смыкания век возможен минимальный контакт с больным.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1306 | Нарушение авторских прав |