АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 14. Нервно-мышечные заболевания

Нервно-мышечные заболевания - большая группа болезней, при которых отмечается поражение мышечной ткани, нервно-мышечного синапса, периферических нервов, передних рогов спинного мозга. Наиболее распространенными нервно-мышечными заболеваниями являются миопатии, миотонии, миастения.

Миопатии.

Миопатии - сборная группа болезней, отличающихся различными типами наследования, вариабельностью сроков начала, темпом нарастания симптомов, различной топографией поражения мышц, разным первичным биохимическим дефектом. Все миопатии сопровождаются мышечными поражениями, которые носят первичный (первично-мышечный) или вторичный (неврогенный) характер.

Этиология. Миопатии обусловлены изменениями генетической информации и передаются по наследству. Клинико-генетическими исследованиями установлены многообразные формы наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный (доминантный и рецессивный) типы. Миопатии чаще передаются по рецессивному типу, то есть проявляются при встрече гетерозиготных носителей патологического гена. Для многих миопатий локализация патологического гена в хромосоме пока не установлена. Так как миопатии могут начинаться спустя много лет после рождения, можно сделать вывод, что имеют значение не только генетика, но и образ жизни, питание, экологическая обстановка, различные экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на обмен веществ.

Патогенез. В основном патогенез первичных миопатий сводится к усиленному распаду мышечных белков, повышению проницаемости мембран мышечных волокон с выходом из саркоплазмы в кровь ферментов, аминокислот, калия и других метаболитов. Имеют значение дефицит макроэргических соединений в мышцах, нарушение капилляро-соединительнотканных образований мышц, структурные и функциональные нарушения в окончаниях периферических мотонейронов. Установлены изменения нуклеиновых кислот, углеводного и жирового обмена, обмена кортикостероидов. Распад специфических мышечных белков сопровождается замещением их жировой и соединительной тканью.

Патогенез неврогенных (невральных и спинальных) амиотрофий до настоящего времени не изучен. Невральные амиотрофии являются следствием генетически обусловленного поражения периферических нервов, в которых развиваются аксонная атрофия и сегментарная демиелинизация. Поражение мышц является вторичным и обусловлено их денервацией. Спинальные амиотрофии вызваны первичной дегенерацией тел мотонейронов спинного мозга и/или их аналогов - двигательных ядер черепных нервов. Таким образом, нарушение функции мышц при спинальных амиотрофиях также является вторичным.

Патоморфология. Характерным гистологическим признаком первичной миопатии является беспорядочное расположение мышечных волокон и увеличение промежуточной соединительной и жировой ткани. Нормальные, атрофированные и гипертрофированные мышечные волокна располагаются вперемежку. В поздних стадиях волокна теряют поперечную исчерченность, фрагментированы.

При неврогенных амиотрофиях пучки атрофированных мышечных волокон чередуются с участками сохранных волокон ("пучковая атрофия"), что отличает гистологическую картину от изменений, характерных для первичной миопатии. При спинальной амиотрофии в передних рогах спинного мозга отмечаются признаки гибели мотонейронов, вплоть до их исчезновения и замещения глией. При невральной амиотрофии находят демиелинизацию и распад аксона. В мионевральных синапсах отсутствуют нормальные моторные бляшки.

Классификация. Составление классификации миопатий, основанной на знании первичного биохимического дефекта, является делом будущего. В настоящее время используется классификация, в основу которой положены клинические критерии (Л.О.Бадалян, 1973). Выделяют 4 основные группы миопатий:

1. Первичные миопатии (прогрессирующие мышечные дистрофии).

2. Вторичные миопатии (невральные и спинальные амиотрофии).

3. Смешанные формы миопатий.

4. Миопатические синдромы.

Клиника.

Клиника первичных миопатий (прогрессирующих мышечных дистрофий). Типичными представителями прогрессирующих мышечных дистрофий являются детская псевдогипертрофическая миопатия Дюшенна, ювенильная конечностно-поясная миопатия Эрба-Рота, плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Дежерина.

Детская псевдогипертрофическая миопатия описана французским невропатологом Дюшенном (1861) и относится к наиболее злокачественным, быстро прогрессирующим формам мышечных дистрофий. Встречается с частотой 1 случай на 3,5 тыс. рожденных мальчиков во всех географических регионах и этнических группах мира. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Ген миопатии Дюшенна был картирован на коротком плече X-хромосомы. Данный ген является самым большим из известных на сегодняшний день и кодирует синтез белка, получившего название дистрофин. В норме в мышечном волокне дистрофин обеспечивает связь между сократительным аппаратом мышечного волокна и сарколеммой. У больных миопатией Дюшенна отмечается отсутствие дистрофина при иммуногистохимическом исследовании мышечного биоптата. Заболевание начинается до 5 лет и быстро прогрессирует. Клиническая картина характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью и атрофиями, начинающимися с мышц тазового пояса, бедер и переходящими затем на мышцы плечевого пояса. Типичны гиперлордоз поясничного отдела, "утиная походка", "крыловидные лопатки". Характерным признаком являются псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии мышц приводят к образованию контрактур. Часто поражается сердечная мышца, возможно ожирение диспластического характера, встречаются отставания в психическом развитии. Летальный исход чаще наступает в возрасте до 20 лет.

Ювенильная конечностно-поясная миопатия описана Эрбом в 1883 году, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается с частотой 1,5 случая на 100000 населения. Как правило, болеют сибсы (дети одной супружеской пары). Первые признаки заболевания проявляются обычно на втором десятилетии жизни, однако, встречается и более раннее начало. Первыми симптомами являются слабость мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей. Походка становится переваливающейся, "утиной". Выражен поясничный лордоз, появляется "осиная" талия. Лопатки выступают и приобретают крыловидный характер. Лицо становится гипомимичным ("лицо сфинкса"), возможно развитие псевдогипертрофии губ ("губы тапира"). Сухожильные рефлексы угасают. При попытке подняться из положения "сидя на корточках" больной совершает это действие в несколько этапов, подключая в помощь руки и как бы "взбираясь" по себе (вставание "лесенкой"). Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует и постепенно приводит больного к полной обездвиженности. Наблюдается как восходящий, так и нисходящий тип развития атрофий.

Плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Дежерина описана авторами в 1884 году и отличается от других форм значительным поражением мышц лица и плечевого пояса. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой до 1,5 случаев на 100000 населения. Заболевание протекает относительно доброкачественно, медленно прогрессирует. Первые симптомы появляются обычно в школьном возрасте или несколько позже. Экспрессивность заболевания вариабельна не только в разных поколениях, но и у сибсов. В пределах одной семьи могут встречаться тяжелые, легкие и абортивные проявления болезни. Клинически выявляются гипомимия, невозможность полного смыкания глазных щелей, псевдогипертрофия круговой мышцы рта ("губы тапира"), атрофии и парезы проксимальных отделов рук, "крыловидные лопатки", поражение большой грудной мышцы. Длительное время сохраняются сухожильные рефлексы. Атрофии и парезы в нижних конечностях встречаются в далеко зашедших случаях.

Клиника вторичных невральных миопатий (невральных амиотрофий).

Классическим представителем является невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута. Заболевание впервые описано и выделено как самостоятельная нозологическая форма в 1886 году (Шарко и Мари) и почти одновременно Тутом под названием "перонеальная мышечная атрофия". Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже встречаются формы с аутосомно-рецессивным и рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Заболевание начинается обычно в возрасте 10-16 лет, реже в более позднем возрасте.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута клинически выражается медленно прогрессирующим синдромом полиневропатии. Заболевание дебютирует с постепенного развития слабости и атрофий в дистальных отделах ног, причем преимущественно страдают разгибатели и абдукторы стоп, развивается свисающая стопа, походка носит характер "степпажа". Обычно двигательная дефектность сначала замечается окружающими, а затем становится очевидной для больных. Ноги напоминают перевернутые бутылки. Рано угасают глубокие рефлексы, особенно ахилловы. Мышечные атрофии симметричны, медленно переходят на дистальные отделы верхних конечностей. Часто обнаруживается деформация стоп: они становятся "полыми" ("фридрейховская стопа"), с высоким сводом, экстензией основных и флексией концевых фаланг пальцев. Типичными являются расстройства чувствительности по полиневритическому типу (по типу "носков" и "перчаток"), чего не наблюдается при других формах миопатий. Часто находят вегетативно-сосудистые и трофические нарушения в виде акроцианоза, мраморности, отека кожи. Характерно усиление парезов в связи с охлаждением ("холодовые парезы").

Значительно реже в клинической практике встречаются другие варианты невральных амиотрофий: гипертрофический неврит Дежерина-Сотта, невральная амиотрофия Русси-Леви, другие гередитарные полиневропатии.

Клиника вторичных спинальных миопатий (спинальных амиотрофий).

Эти заболевания обусловлены первичным поражением двигательных клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов.

Детская спинальная амиотрофия Верднига-Гофманна. Манифестация заболевания на первом году жизни. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Клиническая картина болезни характеризуется развитием генерализованной мышечной слабости, мышечной гипотонии ("вялый ребенок") и арефлексии. В пораженных мышцах обнаруживаются фасцикулярные подергивания. Заболевание быстро прогрессирует и в течение 1-3 лет приводит к летальному исходу.

Юношеская спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер. Первые проявления заболевания обнаруживаются в детском возрасте, а иногда в 15-16 лет. Отмечаются атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, фасцикулярные подергивания в различных мышечных группах. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Поздняя проксимальная бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди. Заболевание описано в 1968 году. Первые признаки выявляются в возрасте 40-45 лет, когда обнаруживается слабость мышц проксимальных отделов конечностей. Одновременно развиваются атрофические парезы конечностей, сопровождающиеся фасцикулярными подергиваниями. Нарушается глотание. В языке обнаруживаются фасцикуляции и атрофия. Рефлексы угасают. Часто наблюдаются эндокринно-обменные нарушения (гинекомастия). Течение болезни характеризуется медленным прогрессированием патологического процесса. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

Спинальная амиотрофия Аран-Дюшенна. Развивается незаметно и прогрессирует медленно. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40-60 лет. Характерно поражение дистальных отделов рук (тенар, гипотенар, межпальцевые промежутки). Атрофии симметрично нарастают ("рука скелета"). Значительно позже поражаются мышцы шеи и нижних конечностей.

Спинальная амиотрофия Вульпиана-Бернгардта. Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Чаще манифестирует в возрасте после 40 лет, сопровождается атрофиями мышц проксимальных отделов рук, в пораженных мышцах наблюдаются фасцикулярные подергивания.

Клиника смешанных форм миопатий.

Это формы промежуточные между первичной миопатией и невральной амиотрофией. Классическим представителем является лопаточно-перонеальная амиотрофия (миопатия Давиденкова). Заболевание начинается относительно поздно - в 25-30 лет. Поражаются дистальные отделы ног при нерезких чувствительных расстройствах по полиневритическому типу, что типично для невральной амиотрофии. Наряду с этим наблюдаются атрофии мышц проксимальных отделов рук и плечевого пояса. Эти атрофии носят миопатоподобный характер и напоминают таковые при миопатии Ландузи-Дежерина.

Клиника миопатических синдромов.

К этим синдромам относятся фенокопии миопатий, иногда напоминающие наследственные формы, однако являющиеся проявлением соматического заболевания. Эти страдания встречаются довольно часто, многочисленны и причины их вызывающие. Представляется возможным перечислить лишь основные миопатические синдромы.

Эндокринные миопатии чаще наблюдаются при патологии щитовидной железы. Выделяют острую тиреотоксическую миопатию, сопровождающуюся миогенным тетрапарезом и развитием бульбарных нарушений. Чаще встречается хроническая тиреотоксическая миопатия, которая сопровождается постепенным развитием мышечных атрофий и парезов проксимальных отделов рук и ног. Адекватное лечение тиреотоксикоза может привести к ликвидации миопатических проявлений. Встречается и миопатический синдром, обусловленный снижением функции щитовидной железы (гипотиреозом).

При болезни Иценко-Кушинга возможно развитие мышечной слабости с атрофиями. Аналогичные изменения могут наблюдаться при длительном применении кортикостероидов - так называемая стероидная миопатия. При недостаточности половых желез возможно развитие климактерической миопатии Невина (проксимальные мышечные атрофии с парезами и угасанием сухожильных рефлексов).

Миопатические проявления с атрофиями мышц и парезами могут встречаться при дерматомиозите и полимиозите.

При злокачественных новообразованиях описаны паранеопластические миопатии. Чаще они встречаются при висцеральных раках, а именно при раке легкого. Помимо преимущественно проксимальных парезов и атрофий могут наблюдаться миастенические проявления (синдром Ламберта-Итона).

Диагностика миопатий. Диагноз первичных миопатий, невральных и спинальных амиотрофий устанавливается на основании типичных клинических проявлений, гениалогического анамнеза, биохимических показателей, результатов гистологического и гистохимического исследования материала мышц и нервов, данных электромиографического и молекулярно-генетического исследований.

Вспомогательными методами диагностики первичных миопатий являются увеличение активности креатинфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови, а также низкий уровень лимонной кислоты. Типичными также являются креатинурия и уменьшение экскреции с мочой креатинина.

Гистологическое исследование мышечного биоптата позволяет дифференцировать первичное мышечное поражение и неврогенную амиотрофию, а также поражение мышц другого генеза (воспалительного, токсического и др.). В редких случаях для подтверждения невральной амиотрофии производится биопсия кожного нерва (обычно участок икроножного нерва на уровне наружной лодыжки).

Важную роль в диагностике миопатий играет электромиографическое исследование. При первичной миопатии регистрируется электромиограмма миопатического типа (сниженные по длительности и амплитуде потенциалы в связи с диффузным уменьшением числа мышечных волокон). При невральной амиотрофии выявляется денервационный тип электромиограммы, при спинальной - переднероговой тип.

Имеются данные о диагностике миопатии Дюшенна при помощи ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии мышц. При этом обнаруживаются уплотнения мышц и уменьшение их объема, а также избыточное развитие жировой и соединительной ткани.

Активно разрабатываются молекулярно-генетические методы диагностики наследственных нервно-мышечных заболеваний.

Дифференциальная диагностика первичных миопатий проводится с миопатическими синдромами. При подозрении на невральную амиотрофию необходимо исключить хронически протекающие полиневриты (полиневропатии). Спинальную амиотрофию необходимо дифференцировать от переднего подострого полиомиелита, бокового амиотрофического склероза (как нозологической формы, так и синдрома).

Лечение миопатий. Этиотропная терапия миопатий как генетически детерминированных заболеваний не разработана. Однако систематическое проведение комплексных курсов патогенетического лечения способствует замедлению патологического процесса, а иногда и его стабилизации.

При первичных миопатиях широко используются препараты, направленные на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным стволам и через мионевральные синапсы. Для улучшения трофики мышц применяют ретаболил (неробол), церебролизин, витамин Е, аденозинтрифосфорную кислоту, оротат калия, рибоксин, глутаминовую кислоту. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин, калимин). Показан прием вазоактивных средств (никотиновая кислота, компламин, никошпан, галидор), витаминов А, С,группы В. Возможно использование ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал).

Медикаментозное лечение сочетается с физиотерапевтическим: кальций-фосфор электрофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации, соляно-хвойные ванны. Полезны массаж и дозированная лечебная физкультура.

Радикальной терапии невральных и спинальных амиотрофий не существует. Лечебные мероприятия аналогичны проводимым при первичных миопатиях.

Миотонии.

Миотонии - наследственно-дегенеративные нервно-мышечные заболевания, объединенные наличием общего симптома - миотонического феномена. Он заключается в резком затруднении расслабления мышц после сильного сокращения. Различают врожденную миотонию (болезнь Томсена), атрофическую миотонию (болезнь Россолимо-Баттена-Штейнерта-Куршманна), холодовую парамиотонию Эйленбурга и ряд других более редких нозологических форм.

Этиология. Миотонии обусловлены генетической патологией и передаются по наследству. Чаще наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования, однако указывается и на более редкую возможность аутосомно-рецессивного варианта заболевания.

Патогенез. Ведущую роль в возникновении миотонического феномена играет патология нервно-мышечной проводимости вследствиенарушения функции пресинаптической и постсинаптической мембран и изменения ионного и медиаторного обмена.

Патоморфология. При световой микроскопии в мышечном биоптате выявляются отдельные гипертрофированные мышечные волокна. При атрофической миотонии наряду с атрофированными обнаруживаются гипертрофированные мышечные волокна, а также разрастание соединительной и наличие жировой ткани между ними. Электронная микроскопия обнаруживает умеренную гипертрофию саркотубулярной системы, изменения миофибриллярного аппарата, увеличение размеров митохондрий и изменение их форм.

Клиника. Врожденная миотония описана в 1874 году Лейденом, а в 1876 году Томсеном, который сам страдал этим заболеванием, как и некоторые члены его семьи. Заболевание обычно начинается в возрасте 10-12 лет. Наблюдается постепенное нарастание симптомов с последующей стабилизацией. Частота заболевания 0,4 на 100000 населения. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, мужчины болеют гораздо чаще. Имеются отдельные указания на аутосомно-рецессивный тип передачи заболевания.

Клиническая картина представлена миотоническим феноменом: мышечное сокращение нормальное, однако расслабление резко затруднено, совершается замедленно и с трудом из-за своеобразного спазма (мышечной контрактуры). Повторение однотипных движений делает расслабление все более свободным, иногда даже нормальным, однако после отдыха все явления повторяются. Наиболее ярко затруднение движений выражено в кистях и пальцах, в жевательной мускулатуре, в ярких случаях оно наблюдается во всех мышцах. Характерным симптомом является повышение механической возбудимости: при ударе молоточком в мышце возникает "ямка" или "валик", которые держаться довольно длительное время (до 1,5 минут). Патогномоничным симптомом является характерная "ямка" в языке при ударе молоточком по нему. При ударе молоточком по возвышению большого пальца последний приводится и остается в таком положении некоторое время (симптом "большого пальца"). Как правило, у больных хорошо развита мышечная система, они имеют атлетическое телосложение, хотя мышечная сила несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы нормальные. Миотонические проявления усиливаются на холоде и при физическом переутомлении, уменьшаются - в тепле.

Атрофическая миотония (болезнь Россолимо-Баттена-Штейнерта-Куршманна) впервые выделена в самостоятельную нозологическую форму Г.И.Россолимо в 1901 году. Синонимами этого заболевания являются дистрофическая миотония или миотоническая дистрофия. Для атрофической миотонии характерны миотонические симптомы, мышечные атрофии (миопатический синдром) и эндокринно-обменные нарушения. Характерная локализация мышечных атрофий - грудинно-ключично-сосцевидные мышцы и мышцы лица (жевательные, височные и мышцы, поднимающие верхнее веко). Гипотрофии распространяются на дистальные отделы конечностей, рано угасают глубокие рефлексы. Эндокринно-обменные нарушения выражаются в развитии раннего облысения, артериальной гипотонии, аменорреи, импотенции, гипогонадизма, катаракты. Наряду с развернутой клинической картиной могут наблюдаться и рудиментарные проявления болезни. Начало заболевания приходится на возраст 20-30 лет, течение медленно прогрессирующее. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Ген, ответственный за развитие миотонической дистрофии, локализуется на хромосоме 19 и кодирует синтез миотонинкиназы (белок, относящийся к семейству протеинкиназ). При миотонической дистрофии выявлено угнетение синтеза миотонинкиназы.

Парамиотония Эйленбурга (1886) - наследственное семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Эта патология известна также под названием "холодовых" параличей Левандовского (1916). Болезнь проявляется вскоре после рождения и сохраняется в течение всей жизни. Клиническая картина заболевания характеризуется появлением периодических миотонических спазмов в лицевых и фарингеальных мышцах, а также дистальных отделов конечностей, возникающих под влиянием общего или местного (прием холодной пищи, аппликация льда на область лба и др.) охлаждения. Спазмы переходят в своеобразное окоченение мышц с псоледующим развитием вялых миогенных парезов и параличей, которые сохраняются в течение нескольких часов и затем постепенно регрессируют. Характерным симптомом является парадоксальная миотония (нарастание миотонического феномена при повторных движениях).

Диагностика. Диагноз врожденной миотонии устанавливается на основании типичных клинических проявлений (миотонический феномен) и гениалогического анамнеза. Дополнительным методом диагностики может служить раздражение мышцы электрическим током, при котором выявляется медленное расслабление мышцы после его выключения (электрическая миотоническая реакция). Диагноз атрофической миотонии устанавливается при характерном сочетании миотонического, миопатического и эндокринно-обменного синдромов.

Лечение. Этиотропной терапии не существует. Эффективным патогенетическим лекарственным средством является аймалин (гилуритмал, пульснорма). Могут оказаться полезными дифенин, тегретол, диакарб. В комплексном лечении миотонии широко используют ретаболил, витамины группы В и Е, препараты кальция, лечебные ванны.

Миастения.

Миастения - аутоиммунное заболевание, сопровождающееся слабостью и патологической утомляемостью мышц вследствие блокады аутоантителами постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений.

Этиология. Миастения не относится к наследственным заболеваниям, ее этиология полностью не установлена. У 60-70% больных находят изменения вилочковой железы в виде опухоли или гиперплазии.

Патогенез. В основе заболевания лежит нарушение нервно-мышечной передачи, что подтверждается комплексом фармакологических воздействий и современными морфологическими исследованиями. Согласно аутоиммунной теории, патологически измененная вилочковая железа вырабатывает специфические антитела против холинорецепторов, что вызывает конкурентный блок синаптической проводимости. Играют роль нарушение синтеза ацетилхолина в результате дефекта активности ферментов и недостаточная чувствительность холинергических рецепторов концевой пластинки. В сыворотке больных миастенией можно обнаружить антитела к скелетным мышцам и к эпителиальным клеткам вилочковой железы.

Патоморфология. При биопсии мышц обнаруживаются атрофические и дистрофические изменения отдельных мышечных волокон, в интерстициальной соединительной ткани наблюдаются лимфоцитарные и гистиоцитарные инфильтраты.

Классификация. Клинически выделяют несколько форм миастении.

1. Генерализованная форма с нарушениями и без нарушений дыхания и сердечной деятельности.

2. Локальные формы:

а) глоточно-лицевая с нарушением и без нарушения дыхания;

б) глазная;

в) скелетно-мышечная с нарушением и без нарушения дыхания.

По характеру течения выделяют прогрессирующую и стационарную формы миастении, а также миастенические эпизоды.

Клиника. Главными клиническими признаками миастении являются мышечная слабость и патологическая мышечная утомляемость, которые могут быть диффузными или ограниченными. От неврогенных (центральных и периферических) парезов мышечная слабость отличается тем, что при повторении движений она возрастает и может достигнуть степени паралича. После отдыха сила мышц частично или полностью восстанавливается.

Заболевание чаще отмечается у взрослых. В зависимости от формы страдания миогенные парезы могут быть локальными или генерализованными. В типичных случаях заболевание начинается с глазных мышц (наиболее нагруженных в процессе рабочего дня). Развиваются птоз верхних век (одно- или двусторонний), косоглазие, двоение предметов. К вечеру эти симптомы под влиянием утомления могут нарастать, а утром, после сна, быть выражены нерезко. В дальнейшем может развиваться генерализация патологического процесса: появляются слабость и утомляемость мимических и жевательных мышц, мышц языка, глотки, гортани ("бульбарный" паралич), шеи, туловища и конечностей. Возможны нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Глубокие рефлексы при миастении нормальные или снижены, чувствительных нарушений нет.

Тяжелым осложнением миастении является развитие миастенического криза, при котором отмечается резкое ухудшение состояния в виде генерализованной мышечной слабости, появления бульбарных симптомов и нарушений дыхания. При отсутствии срочных реанимационных мероприятий миастенический криз может привести к летальному исходу.

Диагностика. Диагноз миастении основывается на типичных преходящих нарушениях движений, четко зависящих от степени физической нагрузки. Для миастении характерен уникальный, присущий только ей, "феномен генерализации мышечного утомления" (В.С.Лобзин): утомление одних групп мышц приводит к увеличению или появлению слабости в других мышечных группах, которые не подвергаются прямой нагрузке. Например, при повторных движениях глазами в горизонтальной плоскости появляется и нарастает птоз верхних век. Важное значение в диагностике миастении имеет прозериновая проба: через 30-40 минут после подкожного введения 1-2 мл 0,05% раствора прозерина наступает исчезновение или ослабление выраженности симптомов ("драматический" эффект). Следует, однако, помнить, что глазная форма миастении относительно малочувствительна к действию антихолинэстеразных препаратов. При электромиографии выявляется миастенический тип реакции. Диагностическое значение имеют пневмомедиастинография и компьютерная томография переднего средостения, при которых возможно выявление опухоли или гиперплазии вилочковой железы.

Дифференциальный диагноз проводится с миастеническими проявлениями при полимиозите и синдроме Ламберта-Итона (рак легких).

Лечение. К патогенетическим методам лечения относятся тимэктомия, лучевая терапия на область вилочковой железы, обменное переливание плазмы, применение иммунодепрессивных препаратов (преднизолон, азатиоприн). К симптоматической терапии относится применение антихолинэстеразных средств (прозерин, оксазил, калимин и др.) для увеличения концентрации ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса. Следует учитывать, что передозировка антихолинэстеразных средств может привести к холинергическому кризу вследствие избыточного накопления ацетилхолина.

Экстренная терапия при миастеническом кризе заключается во внутривенном введении 0,5-1,0 мл 0,05% раствора прозерина, а затем - внутримышечно 2-3 мл того же раствора. В последующем частота иньекций определяется состоянием больного. Необходима организация искусственной вентиляции легких и санация дыхательных путей.

При холинергическом кризе на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов внутривенно или подкожно вводят 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина с интервалами в 1 час до появления сухости во рту. Показан реактиватор холинэстеразы дипироксим (1-2 мл 15% раствора внутримышечно или внутривенно).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2551 | Нарушение авторских прав