АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и динамика развития неврозов

Неврастения. Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г. Бирт (1869), впервые описавший неврастению, связывал её с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни. Для клинической картины неврастении весьма характерны общеневротические нарушения, бессонница и головная боль, а также различные вегетотивно-висцеральные симптомы. Из общеневротических расстройств при неврастении обычно наблюдаются повышенная утомляемость, некоторое ухудшение основных психических функций, прежде всего памяти и внимания, повышенная раздражительность и неустойчивое настроение. Эмоционально-аффективные нарушения могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания иногда достигают степени синдрома невротической депрессии. Наиболее типичным для неврастении является астенический синдром. Наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также лёгкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии. К нередким проявлениям клинической картины неврастении следует относить симптомы ипохондрического характера, которые проявляются в виде астено-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического синдромов. Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства, у мужчин это преждевременная эякуляция и ослабления эрекции, а также некоторое снижение полового влечения. У женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия. Характерны многочисленные расстройства висцеральных функций - психогенные расстройства сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта и дыхания.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде зябкости конечностей, общего и дистального гипергидроза, лабильности пульса, чаще с наклонностью к тахикардии. Частыми симптомами являются равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боль в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов и др.. Отмечаются и более выраженные нарушения в виде вегетативных кризов.

Истерический невроз (от греч. hystera - матка). Диагноз истерии основывается на трёх основных критериях: клиническая картина, особенности личности и своеобразие патогенной конфликтной ситуации. Сложная и пёстрая симптоматика истерии схематически может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений, к которым следует относить психические расстройства, маторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Такие психические расстройства, как психогенные амнезии, сумеречные состояния, истерические галлюцинации, псевдодеменция, пуэрилизм и др., при истерии в последнее время стали встречаться реже, в то же время они типичны для ситуаций острых психических нагрузок, связанных с опасностью для жизни (боевые действия). Большее практическое значение в настоящее время приобрели эмоционально-аффективные расстройства, фобии, астения и ипохондрические проявления. Истерическая симптоматика эмоционально-аффективного характера чаще всего выступает в виде снижения настроения, страхов. Общими особенностями указанных нарушений, как правило, являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность.

Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявлением одной из основных тенденций истерической личности - требования признания.

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, параличи и парезы, астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афония и мутизм. Из сенсорных нарушений и расстройств чувствительности - истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и нарушения чувствительности в виде гипостезий, гиперостезии и парастезий. К числу вегетативно-соматических проявлений следует относить нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства.

Невроз навязчивых состояний. Доминирующими в клинической картине невроза являются разнообразные навязчивые состояния: навязчивые страхи (фобии), навязчивые мысли, представления, воспоминания, сомнения (обсессии), навязчивые движения и действия (импульсии, ритуалы). Обсессивно-фобические проявления встречаются в различных сочетаниях, непроизвольно возникают в сознании больных, характеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением.

Наиболее представлена группа навязчивых страхов: кардиофобия, танатофобия (боязнь смерти), клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) и т.д.

В клинической картине невроза навязчивых состояний всегда представлены и общеневротические симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др.. Эти симптомы могут достигать значительной степени интенсивности и выступать при неврозе навязчивых состояний, как сопутствующий астенический синдром.

У больных неврозом навязчивых состояний часто обнаруживаются признаки повышенной возбудимости нервной системы: оживление сухожильных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, повышение мышечной возбудимости. При наличии выраженных фобий, как правило, отмечаются вегетативные и вегето-сосудистые нарушения, характер которых в целом определяется содержанием фобического синдрома: разнообразные функциональные сердечно-сосудистые нарушения у больных с кардиофобией, инсультофобией; желудочно-кишечного тракта - у больных с канцерофобией; выраженная потливость рук - у больных с навязчивым потением рук и др..

Диагностика. Современная диагностика неврозов настоятельно требует учёта критериев как негативной, так и позитивной диагностики в их взаимосвязи. Данная задача может быть успешна решена при использовании собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых, наряду с лабораторными методами, существенная роль принадлежит психологическому исследованию.

Убедительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной патологии, изучение динамики болезни должны всегда предусматривать три основных критерия: выраженность и своеобразие клинических проявлений, структуру и особенности личности больного и тип патогенной конфликтной ситуации. Необходимо подчеркнуть, что при изучении анамнеза больных неврозами важна не сама по себе констатация характера их основных жизненных ситуаций (служебной, семейной, бытовой и др.), а степень удовлетворённости ими больного.

С целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы, либо при наличии психогении должна быть учтена их роль в общей структуре заболевания.

Дифференциальная диагностика. При неврозах возникают большие диагностические трудности, так как чёткой связи между клинической картиной невроза и психической траваматизацией часто выявить не удаётся. Неврозы приходится дифференцировать с широким кругом заболеваний - с психопатиями, неврозоподобными состояниями при органических и сосудистых заболеваниях головного мозга, а также от маниакально-депрессивного психоза и шизофрении.

Неврозоподобные состояния при органических заболеваниях ЦНС отличаются от неврозов наличием в их психопатологической структуре ослабления памяти, снижение интеллекта и характерных эмоциональных нарушений. Циклотимическая депрессия отличается от невроза большей глубиной аффективных расстройств, замедлением мышления, двигательной заторможенностью, периодическим типом течения. Наблюдающееся в самом начале шизофрении неврозоподобные состояния отличаются от неврозов тем, что у этих больных можно выявить ажурно выраженные эмоциональные и волевые расстройства в виде ослабления чувств к родным и близким, т.е. нерезкой эмоциональной холодности, ослабления интереса к окружающему, утрата инициативы и снижение активности, а также свойственные шизофрении мыслительные нарушения.

Лечение неврозов. Терапия больных, страдающих неврозами, чрезвычайно трудоемка. Б.Д. Корвасарский в своей монографии «Неврозы» (1990) вопросам профилактики и лечения этих состояний отводит более 150 страниц, из них более трети объема посвя­щено вопросам психотерапии, которая является основным этиотроп­ным методом в сложном терапевтическом комплексе, поскольку на­правлена на устранение психотравмирующей ситуации или, если это невозможно, изменение отношения больного к ней, помогающая вы­работать правильную "страте­гию поведения".

Одним из наиболее древних методов лечения была и остается гипносуггестивная терапия, ведущая свое начало от школы ве­ликого французского невропатолога XIX столетия Шарко, стоявшего на позиции ведущего значения в происхождении истерии внушаемости и самовнушаемости больных. Хотя ряд как отечественных, так и зарубежных авторов (Фрейд, Дюбуа, Дежерин, С.Н.Давиденков) того времени не рекомендовали применение гипноза при неврастении, тем не менее многие видные неврологи, в том числе и В.М.Бехтерев, так не считали. И.П. Павлов рассматривал гипнотический сон у человека как результат воздействия внешних гипногенных раздражителей, вызывающих состояние внутреннего торможения в коре головного мозга, а также как следствие ассоциативных и психорефлекторных процессов, возникающих под влиянием представлений о сне. В связи с тем, что внушенный сон не полный, между врачом и больным сохраняется рапорт, который существует благодаря «сторожевому пункту», не охваченному торможением. Таким образом, павловская теория гипнотического сна дала физиологическое объяснение давно известному феномену гипнотических внушений, направленных на устранение того или иного симптома. Наиболее гипнабельными и внушаемыми среди больных неврозами являются лица, страдающие истерией, а также гиперстенической и переходными формами неврастении. На этом основано, в частности, лечение кальциевым ударом, предложенным А.М.Свядо­щем в 1943 году, амитал-кофеиновое растормаживание, фарадизация "парализованной" конечности. Симптоматическая терапия направлена на устранение того или иного моносимптома (головная боль, нарушения сна, сердцебиения и т.д.).

Однако, применение врачом гипносуггестивных методов воздействия требует специальной подготовки, а в настоящее время еще и сертификации. Более простым по технике и распространенным является метод рациональной психотерапии, ведущей свое начало от Дюбуа и Дежерина, основавших в свое время «рациональную школу» в учении о происхождении невроза. «Что касается меня,- писал Дюбуа,- то я всегда полагал, что психотерапия должна представлять собой «перевоспитание», и что следует прибегать к тем же приемам, что и при воспитании, т.е. нужно развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет иного средства, кроме убеждения посредством диалектики, которое можно бы назвать сократовским методом».

Развитие отечественной психотерапевтической школы характеризуется все более широким распространением и признанием ведущей роли при неврозах личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Цели и задачи реконструктивной психотерапии, отражающие ее теоретическую и практическую направленность, Б.Д.Карвасарский (1990) формулирует следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы отношений; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) осознание его роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта; 5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.

Природа этой формы групповой психотерапии позволяет достичь конечного терапевтического эффекта в соответствии с изложенными выше целями и задачами посредством, с одной стороны, осознания и понимания роли собственных личностных особенностей в возникновении межличностных конфликтов (а как следствие – невротических симптомов), а с другой - реальной коррекции неадекватных реакций и форм поведения, что и является главной предпосылкой восстановления здоровья и полноценности личности.

Помимо кратко описанных выше форм индивидуальной и групповой психотерапии с конца 80-х годов в нашей стране стали активно развиваться и применяться преимущественно западные методы лечения невротических расстройств: психоанализ (З.Фрейд) и психосинтез (А.Адлер), нейролингвистическое програмирование (Д.Гриндер, Р.Бендлер) и эриксонианский гипноз (М.Эриксон), гештальт-терапия (Ф.Перлз), трансактный анализ (Э.Берн), психодрама (Я.Морено), аутогенная тренировка (И.Шульц) и некоторые другие.

Наряду с методами психотерапии широкое распространение при лечении неврозов получили фармакологические, в особенности психотропные, средства, которые оказывая нормализующее влияние на эмоционально-волевую сферу больных, создают условия для более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих обстоятельств, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее.

К патогенетической терапии неврозов относят применение лекарственных препаратов и в первую очередь это касается группы транквилиза­торов. Наиболее широкое применение получили производные бензодиазепина – диазепам, элениум, радедорм, оксазепам, нозепам, и др. В лечебной практике по прежнему широко используются также транквилизаторы, не являющиеся прозводными бензодиазепина, такие как мепротан, триметоксазин, амизил, фенибут и близкие к транквилизаторам сонапакс, неулептил и др. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбудимость и эффективная насыщенность невротических переживаний, нарушение сна, вегетативные дисфункции, повышенная истощаемость и раздражительность. Однако, препараты этого ряда обладают целым комплексом побочных эффектов. Это миорелаксация, которая наступает под влиянием на полисинаптические связи на уровне спинного мозга, сомнолентные эффекты, ухудшение памяти, атаксия, особенно у лиц пожилого возраста, наконец привыкание с развитием физической и психической зависимости.

Отдельное место среди транквилизаторов занимают препараты, обладающие мощным анксиолитическим и адаптогенным действием - это феназепам, ксанакс и грандаксин. Первый заслуживает особое внимание в связи с тем, что быть доступен врачу любого лечебного звена. Его следует назначать для уменьшения эмоциональной напряженности, предотвращения ситуационной тревоги и страха в небольшой дозировке – 0,5-1 мг в день, в вечернее время. Большое число связанных с продолжительным приемом препарата вышеуказанных побочных эффектов, характерных для бензодиазепинов делают назначение феназепама при затянувшихся невротических расстройствах весьма ограниченным.

Для длительного ежедневного приема из препаратов этой группы на сегодняшний день можно рекомендовать новое производное триазоло-бензодиазепина - ксанакс (международное название альпразолам) и, в частности, его пролонгированную форму ксанакс-ретард в дозировке 1 мг/сут. Наряду с выраженным анксиолитическим действием, связанным с усилением тормозного влияния ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору, показанным для терапии хронических тревожных неврастенических расстройств, этот препарат хорошо зарекомендовал себя для лечения различного рода фобий у пациентов с неврозом навязчивых состояний.

Грандаксин наиболее яркий представитель так называемых «дневных» транквилизаторов, поскольку пациент, принимающий этот препарат, остается профессионально активным. Он не влияет на память и мышление, не потенциирует действие алкоголя, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости. Оказывает положительное влияние на неспецифические невротические феномены, устраняет вегетативный дисбаланс, повышает стрессоустойчивость человека, легко комбинируется с другими лекарственными препаратами. Режим дозирования для взрослых – 50-200 мг в день. Следует подчеркнуть, что после 2-х недель регулярного приема любого транквилизатора необходимо взвесить целесообразность продолжения курса. В любом случае длительный курс лечения прекращают путем постепенного уменьшения дозы, чтобы избежать развития синдрома отмены.

Помимо транквилизаторов, при неврозах используются и другие психотропные средства – психостимулирующего (сиднокарб), нейролептического (малые нейролептики – френолон, сонапакс, терален) и антидепресивного действия. Число последних в распоряжении врачей-неврологов и психиатров достаточно велико и постоянно растет, что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в каждом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом как клинических особенностей самого невроза, так и степени индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом. Необратимые ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) относятся к первому поколению антидепрессантов (нуредал, ипразид, нардил) и в терапии неврозов использоваться категорически не должны, поскольку необратимо блокируют фермент МАО в митохондриях нервных клеток и как следствие препятствуют разрушению биологически активных моноаминов. Эти препараты обладают выраженными побочными действиями, риск которых заметно снижается у препаратов второго поколения – обратимых ингибиторов МАО (пиразидол, аурорикс, индопан), при которых активность фермента МАО восстанавливается в течении нескольких часов. При неврозах их назначение крайне ограничено. Трициклические антидепрессанты, к которым относится хорошо известный амитриптилин, хотя и являются препаратами первого поколения, не потеряли своей актуальности по сей день. Однако, помимо улучшения синаптической передачи, в результате блокады пресинаптического захвата норадреналина и серотонина, они блокируют альфа-адренергические, мускариновые и Н-1 гистаминовые рецепторы, с чем и связаны их многочисленные побочные действия, проявляющиеся в виде гипотензивного синдрома, вестибулопатии, диплопии, сухости во рту, нарушении половой функции у мужчин, запорах и т.д. В связи с этим в настоящее время, несмотря на традиционное использование трициклических андипресантов при лечении невротических расстройств, протекающих на депрессивном фоне, мы не стали бы их очень широко рекомендовать, особенно в амбулаторных условиях.

На сегодняшний день препаратами выбора при лечении неврозов служат тетрациклические антипресанты – лудиомил, леривон (второе поколение, являются агонистами норадреналина) и третьего поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин) и сертралин (золофт). При высокой терапевтической эффективности они обладают несопоставимо меньшим числом побочных эффектов, чем трициклические соединения.

При назначении курса лечения необходимо помнить, что клинический эффект антидепрессантов отставлен по времени и проявляется, как правило, к концу второй недели терапии. Об этом необходимо предупреждать пациентов заранее. Кроме того, для избежания грозных осложнений, никогда не следует сочетать два антидепрессанта друг с другом, а также с другими серотонинмиметиками. И самое главное, как подчеркивает профессор Т.Г.Вознесенская (2000), невролог может лечить только минимальными и средними терапевтическими дозами, оказывающими необходимый и достаточный лечебный эффект для устранения депрессивного фона при неврозах и никогда не должен браться за лечение тяжелых депрессивных состояний. Это – прерогатива исключительно психиатров.

Нарушения сна (инсомния) часто предшествуют, а затем сопровождают невротические страдания больных. Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие снотворным и седативным эффектом, даже если они не применяются специально в качестве снотворных, могут изменить клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепинов и барбитуратов с длительным периодом полувыведения, которые сами по себе могут вызвать постсомнические расстройства. Поэтому, широко используемые в качестве снотворных с 1903 года такие препараты, как барбамил, мединал, люминал и др. на сегодняшний день все больше отходят на второй план. В 80-е годы были разработаны и внедрены в клиническую практику новые классы снотворных – циклопирролоновые (имован) и имидазопиридиновые (ивадал) с коротким периодом полужизни – менее 5 часов. Их эффект связан со специфическим агонистическим действием на омега-1 рецепторы центральной нервной системы, являющиеся частью макромолекулярного ГАМК-рецепторного комплекса, влияющего на хлоридные каналы. Эти препараты укорачивают время засыпания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают общую продолжительность сна и улучшают его качество. Указанные эффекты подтверждаются характерными электроэнцефалографическими показателями. Электрофизиологические исследования ночного сна показали, что ивадал удлиняет стадию II, так же, как и стадии глубокого сна (III и IV). В то же время нарушенная длительность глубокого сна в результате приема барбитуратов или бензодиазепинов, восстанавливается до фзиологического уровня. Рекомендуемая дозировка – 10 мг на ночь (1 таблетка) не оказывает отрицательного действия на общую длительность пародоксального (быстрого) сна. Из последних разработок уходящего века следует упомянуть залеплон, производное пиразолопиримидина, селективного агониста BZ – рецепторов. Период полужизни этого препарата меньше одного часа, в соответствии с чем риск осложнений и побочных эффектов при его приеме снижается до минимума.

Издавна при лечении неврозов широко используются физиотерапевтические методы, из которых большинство авторов на первое место выдвигают водолечение в разнообразных его видах. Так, например, в “Обозрении психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии” за 1903 год мы находим статью первого заведующего кафедрой нервных болезней Императорской медико-хирургической академии приват-доцента М.Н.Жуковского «Об успешном применении светотепловой ванны Kellog,a при Torticollis функционального происхождения». Суть способа заключалась в том, что «…больной садился в ванну совершенно раздетый и оставался в ней в течении 20 минут, находясь под влиянием обыкновенного электрического света, который получался от 48 лампочек с накаливанием по 16 свечей каждая. У помещенного в такую ванну больного голова оставалась на свободе и на нее накладывался холодный компресс. К концу сеанса температура воздуха в ванной достигала 40 град. по Цельсию. При этом у больного отмечалось значительное потение.» Считалось, что подобные ванны способствуют устранению из организма «ядовитых продуктов метаморфоза и токсических веществ, поступающих в организм извне». Благоприятное действие таким образом приписывалось не психическому воздействию на пациента, а прежде всего ее влиянию на обменные процессы. В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии по сей день при лечении не только функциональных расстройств, но и органических заболеваний нервной системы с успехом используются ванны с белой (при гипостенической форме неврастении) и желтой (при гиперстенической форме) скипидарной эмульсией по прописи доктора А.С.Залманова, подробно описанной им в книге «Тайная мудрость человеческого организма», впервые опубликованной во Франции в 1958 году, впоследствии переведенной на русский, немецкий и итальянский языки и выдержавшей несколько переизданий. Эти ванны были запатентованы Министерством здравоохранения Франции в 1952 году после успешной апробации в госпитале Питие, возглавляемым доктором Лобери, и в госпитале Кашэн, руководимом доктором Косей.

Из процедур аппаратной физиотерапии наибольшее распространение получило применение гальванического тока, особенно в виде так называемых гальванических воротников по А.Е.Щербаку, которые оказывают действие на шейный симпатический ствол, принимающий непосредственное участие в регуляции кровоснабжения головного мозга. Применение этой процедуры обычно улучшает сон, снижает явления повышенной возбудимости. Однако, не все больные с неврозами хорошо переносят электропроцедуры. В этих случаях для воздействия на шейную вегетативную зону показан массаж в виде разминания, поколачивания и сдавливания. При наличии функциональных головных болей может быть назначено местное лечение токами д,Арсонваля на волосистую часть головы в сочетании с одновременным внушением о лечебном действии процедуры.

О значении физических и курортных факторов в лечении невротических расстройств убедительно свидетельствует значительный процент лиц, направляемых в санатории по поводу данного недуга. По современным понятиям факторами лечебного эффекта физических и курортных средств является их действие, направленное на нормализацию нейродинамики, устранение нейровегетативных и нейросоматических дисфункций.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1279 | Нарушение авторских прав