АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 4. Закрытые травмы спинного мозга

По статистическим данным в мире ежегодно регистрируется около 6 миллионов травм с поражением нервной системы, что составляет примерно 6-8% от всей неврологической заболеваемости. Поражения спинного мозга имеют относительно невысокий удельный вес в общей структуре травм нервной системы - около 12%. Однако результаты диагностики и лечения травм спинного мозга представляются на настоящий момент крайне неудовлетворительными. От 80% до 100% больных с этой патологией становятся инвалидами или погибают. Причем большую часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что объясняется повышенным риском травматизации при ведении активной трудовой деятельности и широким использованием личных транспортных средств лицами этой возрастной группы. Для военных невропатологов проблема травм спинного мозга приобретает особое значение в период ведения боевых действий.

Классификация. Травмы спинного мозга подразделяются на открытые и закрытые. К открытым относятся травмы, при которых формируется сообщение позвоночного канала с внешней средой через поврежденные мягкие ткани, позвонки и твердую мозговую оболочку.

Основными клиническими формами закрытых травматических поражений спинного мозга являются: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество мозга) и гематорахис (кровоизлияние в оболочки).

В развитии травматической болезни спинного мозга различают острый, промежуточный или восстановительный и поздний периоды.

Острый период продолжается в течение примерно 1-2 месяцев после травмы и характеризуется некрозом спинальных нейронов и их отростков в местах непосредственного травматического воздействия, а также развитием диашиза. Диашиз или спинальный шок - это неспецифическая реакция нервных клеток и проводников спинного мозга в ответ на травму, проявляющаяся в виде ограничения их функций до рамок поддержания основных процессов жизнеобеспечения при обратимом блокировании других свойств нервной ткани (возбудимость, проводимость).

Восстановительный период, длящийся до года от момента травмы, характеризуется купированием явлений диашиза, началом формирования посттравматического рубца и развитием регенераторно-рапаративных процессов. В эти сроки определяется истинный объем поражения спинного мозга и возможность восстановления имеющегося морфофункционального дефекта.

В позднем периоде травматической болезни спинного мозга на передний план выступает образование вторичных некрозов, кист, отечное расплавление нервной ткани, формируются грубые коллагеновые рубцы, происходит восходящая и нисходящая дегенерация спинальных проводников, развиваются инфекционно-трофические осложнения.

Этиология и патогенез. В мирное время травмы спинного мозга получают в быту, на производстве, при автокатастрофах, во время занятий спортом, в результате ятрогенных воздействий. В современном мире росту числа травм вообще, и спинного мозга в частности, способствует все большая механизация труда и быта, несоблюдение техники безопасности на рабочих местах, постоянное увеличение числа транспортных средств вкупе с недисциплинированностью водителей и пешеходов, высокий ритм жизни, ведущий к развитию физического утомления и нервно-психического перенапряжения, алкоголизм и наркомания. В военное время травмы спинного мозга получают в результате взрывных, минно-взрывных и пулевых ранений.

Следует отметить, что в мирное время чаще всего и примерно в одинаковом соотношении (40-45%) травмируются грудной и поясничный отделы спинного мозга, травмы шейных сегментов наблюдаются реже - в 10-20% случаев. В период ведения боевых действий частота повреждений шейного отдела несколько увеличивается.

В патогенезе травмы спинного мозга ведущую роль играют механический и сосудистый факторы.

Под механическим фактором понимают непосредственно связанные с направленностью и интенсивностью травматического воздействия морфологические и функциональные изменения в тканях спинного мозга в виде некроза нервных клеток и проводников, изменение внутриклеточного строения с нарушением скорости обменных процессов и т.д.

Возникающие в месте травмы и в близлежащих участках нарушения кровоснабжения и отеки являются решающими факторами для последующего развития травматической болезни спинного мозга.

Патоморфология. Для травм спинного мозга характерно наличие гистопатологических изменений в месте травмы, в зоне перифокальной контузии и на удалении от очага повреждения.

При сотрясении спинного мозга не происходит гибели нервных клеток и проводников. Патоморфологические изменения при этой форме поражения имеют обратимый характер и проявляются в виде дисциркуляторных нарушений и внутриклеточных перестроек, состоящих в расширении сосудов, утолщении их стенок, умеренно выраженных отеках, изменениях формы, структуры и численности клеточных органелл.

Ушиб спинного мозга - более тяжелая форма повреждения, при которой в месте приложения травматического агента происходит некроз нервной ткани. Значительные изменения претерпевают интрамедуллярные сосуды. Стенки их утолщены, просветы расширены, отмечается стаз форменных элементов. По ходу сосудов обнаруживаются очаги кровоизлияний с отложениями гемосидерина. Стремительно развивающиеся дисциркуляторные явления приводят к возникновению распространенных отеков спинного мозга. На более поздних этапах развития травматического процесса образуются макро- и микрокисты, появляются очаги миеломаляции, прогрессируют локальные спинальные атрофии. Формируется гиалиновый, а затем соединительно-тканевый рубец. Твердая мозговая оболочка плотно срастается с паутинной, сосудистой и с рубцово-измененным веществом спинного мозга. В более легких случаях развивается спинальный арахноидит с образованием кист под паутинной оболочкой и/или облитерацией субарахноидального пространства.

Кроме местного дефекта травматическое воздействие вызывает формирование контузионных зон на один-два сегмента выше и ниже участка повреждения. Здесь не происходит сплошной гибели нервной ткани, а имеют место множественные небольшие некротические очажки, иногда - мелкие участки кровоизлияний. Помимо гибели спинальных нейронов выше и ниже места травмы обнаруживается некротизация и дегенерация восходящих и нисходящих путей.

Кроме того, при особенно тяжелых формах травм спинного мозга на значительном расстоянии от очага повреждения вплоть до головного мозга можно наблюдать контузионные некротические очажки, мелкие кровоизлияний, а иногда - постконтузионные полости (кисты).

Нарушение целостности стенок спинальных сосудов может привести к формированию массивных очагов кровоизлияний в вещество мозга, по-преимуществу в область центрального канала и задних рогов на протяжении нескольких сегментов, или в оболочки - с формированием эпидуральных гематом и субарахноидальных кровоизлияний.

Клиническая картина. Морфологическая дефектность сопровождается расстройством функций пораженного спинного мозга, что клинически проявляется симптомокомплексом двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений. Однако не все указанные нарушения являются необратимыми. Часть их обусловлена гибелью спинномозговых образований, а некоторые - различной степенью поражения указанных структур и их функциональной неполноценностью. Реакция центральной нервной системы на травму спинного мозга в большинстве случаев захватывает все ее отделы, то есть является общей по отношению к очагу поражения. Вследствие этого функциональные нарушения перекрывают по значимости морфологические. Частным вариантом обратимой морфофункциональной дефектности является спинальный шок, который характерен для острого периода травмы спинного мозга любой степени тяжести. Клинически диашиз проявляется параличом конечностей и анестезией ниже уровня травмы, задержкой мочеиспускания и дефекации. Это предполагает с одной стороны трудности в определении клинической формы травмы спинного мозга, а с другой - обязательность проведения таким пострадавшим определенных неотложных мероприятий независимо от тяжести повреждения. Явления спинального шока наблюдаются в течение нескольких часов, а иногда нескольких недель, после чего клиническую картину травмы спинного мозга определяют неврологические расстройства различной степени выраженности в зависимости от тяжести повреждения.

Сотрясение спинного мозга - наиболее легкая форма травматических поражений, которая проявляется по-преимуществу чувствительными расстройствами по проводниковому типу ниже уровня повреждения, чаще всего в виде гипестезий и парестезий. Двигательные нарушения при сотрясении представлены нерезко выраженной слабостью в руках и/или ногах в зависимости от локализации травмы. Иногда выявляются тазовые расстройства в виде запоров, задержки мочеиспускания или его учащения. Поскольку при сотрясении спинного мозга не происходит массовой гибели нервных клеток и проводников, все клинические проявления бесследно регрессируют в течение 2-3 недель.

Ушиб спинного мозга сопровождается более тяжелыми неврологическими нарушениями. При этой клинической форме часто отмечаются переломы тел и дужек позвонков со смещением в позвоночный канал и сдавлением спинного мозга. По мере регресса явлений спинального шока в неврологическом статусе пострадавших определяются выраженные двигательные расстройства в виде центральных и периферических (в зависимости от уровня поражения) парезов или параличей. Ниже места травмы наблюдаются нарушения чувствительности по проводниковому типу в виде гипестезий и анестезий. При повреждении корешков пострадавшие предъявляют жалобы на стреляющие боли в соответствующих зонах. Определяются грубые расстройства функций тазовых органов, прежде всего мочеиспускания по периферическому или центральному типу. Через несколько недель на крестце, пятках, в области гребней подвздошных костей и других зонах - там, где мягкие ткани могут сдавливаться костными выступами, образуются пролежни. Инфицирование пролежней нередко приводит к сепсису и летальному исходу. Другими осложнениями ушиба спинного мозга, которые могут привести к смерти пострадавших, являются урологическая инфекция (уросепсис) и пневмонии. Восстановление функций при ушибе спинного мозга идет в течение года медленным темпом и никогда не бывает полным.

Сдавление спинного мозга обусловлено костными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внутрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием перечисленных причин. Сдавление спинного мозга, наступившее остро, чаще обусловлено фрагментами позвонков и выпавшим диском и развивается в момент травмы. Возникают двигательные и чувствительные нарушения ниже уровня повреждения, расстройства функции тазовых органов. Постепенное нарастание неврологических симптомов характерно для эпидуральной гематомы вследствие повреждения эпидуральных вен. Она же может развиться и через 2-3 недели после травмы по типу позднего травматического кровоизлияния. В этом случае у пострадавших развиваются корешковые боли, рефлекторное напряжение мышц в зоне проекции гематомы, нарушения статики и динамики позвоночника.

В случаях полного перерыва спинного мозга уже в первые дни выявляются трофические нарушения (обширные пролежни, твердый отек ног). Наличие в остром периоде хотя бы одного рефлекса при полной арефлексии, раннее появление симптома Бабинского, сохранность чувствительности в области промежности позволяют исключить полный перерыв спинного мозга.

Гематомиелия - кровоизлияние в спинной мозг. Клиническая картина определяется локализацией кровоизлияния. Чаще всего страдает серое вещество спинного мозга в области шейного и поясничного утолщений. В зонах иннервации пораженных сегментов сразу после травмы определяются вялые парезы, диссоциированные расстройства поверхностных видов чувствительности при сохранности глубоких. При массивных кровоизлияниях в патологический процесс вовлекается белое вещество спинного мозга, что проявляется умеренно выраженными проводниковыми нарушениями - спастическими парезами, расстройствами функций тазовых органов. Исход травмы зависит от объема и локализации кровоизлияния, однако гибель нейронов серого вещества спинного мозга предопределяет неполное восстановление функций.

Гематорахис - кровоизлияние в оболочки спинного мозга возникает при травматических повреждениях позвонков. Клиническая картина субарахноидальных кровоизлияний не отличается от таковой при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы. Неврологическая симптоматика при эпидуральной гематоме возникает после кратковременного (несколько часов) светлого периода. В дальнейшем у пострадавших ниже очага поражения возникают проводниковые нарушения в виде парезов, расстройств чувствительности и функций тазовых органов. Указанные клинические симптомы нарастают в динамике. В месте локализации гематомы определяется болезненность при поколачивании по остистым отросткам позвонков, рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, патологическая фиксация близлежащих двигательных сегментов.

Диагностика спинальных травм предусматривает определение уровня и тяжести повреждения, наличия или отсутствия переломов позвоночника, сдавления спинного мозга.

В клинической практике широко используются рентгенологические методы исследования - спондилография, позитивная и негативная миелография, компьютерная томография. Они позволяют делать выводы о целостности костных структур, образующих спинномозговой канал, определять его размеры и проходимость, устанавливать состояние межпозвонковых дисков, оболочек спинного мозга. Однако, в большинстве своем они малоинформативны для оценки морфологических изменений в очаге поражения, кроме выявления локальных атрофий мозгового вещества.

Одним из самых информативных методов, позволяющих судить об анатомии спинного мозга, является магнитно-резонансная томография. Она дает возможность определять демаркационную линию очага поражения, дифференцировать зоны повреждения от окружающей нормальной ткани с указанием их размеров и локализации, а также позволяет выявлять кистозные и рубцовые образования в спинном мозге и его оболочках. Тем не менее при подозрении на компрессию спинного мозга целесообразно использование компьютерной томографии. Кроме того, магнитно-резонансная томография не дает представления о функции поврежденного субстрата, а также об интенсивности восстановительных процессов в зоне поражения. В этой связи наиболее перспективно применение методов магнитно-резонансной спектрометрии и позитронно-эмиссионной томографии, позволяющих осуществлять мониторинг метаболических процессов, выявлять функциональные нарушения задолго до появления их анатомического эквивалента. Следует отметить, что широкое использование этих методов в клинической практике в настоящее время ограничено их высокой себестоимостью. Остается достаточно информативным метод позитивной миелографии с введением в субарахноидальное пространство спинного мозга водорастворимых рентгенконтрастных препаратов (амипак, омнипак и др.), позволяющий визуализировать субарахноидальное пространство, степень его деформации, атрофию спинного мозга.

Для определения клинической формы травмы спинного мозга, прогнозирования исходов весьма перспективными считаются методы регистрации вызванных потенциалов центральной и периферической нервной системы.

Лечение. Неотложная помощь при травмах спинного мозга, оказываемая на этапах доврачебной и первой врачебной помощи, состоит:

- в иммобилизации позвоночника; с этой целью пострадавший укладывается на плоский щит, который при необходимости может быть заменен подручным материалом (ветки деревьев, доски и т.д.);

- транспортировка осуществляется только в лежачем положении;

- при наличии открытой раны накладывается повязка, внутримышечно вводится 1 млн ЕД натриевой или калиевой соли бензилпенициллина;

- пострадавшим с болевым синдромом назначаются анальгетики (анальгин, промедол);

- в обязательном порядке проводится катетеризация мочевого пузыря.

На этапе квалифицированной помощи проводится первичная хирургическая обработка раны, определяются показания к проведению неотложного хирургического вмешательства на позвоночнике. Показанием к срочной операции является сдавление спинного мозга смещенным позвонком, гематомой или инородным телом, поскольку сохранение компрессии в течение нескольких часов ведет к возникновению вторичных массивных очагов некроза нервных клеток и проводников.

Пострадавшие с травмами спинного мозга нуждаются в оказании специализированной помощи в неврологических, а при необходимости - в нейрохирургических отделениях. Проводимое консервативное лечение включает в себя патогенетическую терапию, направленную на стимуляцию восстановления утраченных функций.

Результаты клинических и экспериментальных исследований позволяют определить перечень препаратов, применение которых наиболее перспективно в лечении травм спинного мозга. Достаточно разнообразные по химическому строению и фармакокинетике, они могут быть объединены в несколько групп: ферменты, кортикостероиды, иммуномодуляторы, витамины, антигипоксанты, вазоактивные препараты.

В восстановительном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга для предотвращения развития рубца и посттравматических кист назначают препараты, препятствующие созреванию соединительной ткани. Сюда относится пирогенал, стимулирующий регенераторно-реституционные процессы в спинном мозге, лидаза, рибонуклеаза, стекловидное тело, алоэ.

Для стимуляции регенерации корешковых и проводниковых нервных волокон, ускорения миелинизации, а также ингибиции антителообразования используют иммуномодуляторы (пентоксил, метилурацил, 6-меркаптопурин, метотрексат) и стимуляторы синтеза нуклеиновых кислот и белков (витамины группы В, фолиевая и оротовая кислоты, альфа-токоферол, келтикан).

В комплексном лечении больных с травмами спинного мозга применяются кортикостероиды. Эта группа препаратов стимулирует регенерацию спинного мозга, снижает воспалительные явления, отек, улучшает спинальное кровообращение.

При сотрясениях и ушибах используют средства, оказывающие непосредственное воздействие на кровообращение и обменные процессы в тканях мозга, - трентал, агапурин, кавинтон.

С первых дней важное значение придается профилактике развития пролежней, уросепсиса, пневмонии. Для борьбы с пролежнями используют специальные пневматические матрацы, под крестцовую область и пятки подкладывают резиновые круги, каждые 2-3 часа меняют положение тела, 3-4 раза в день обрабатывают места мацерации кожи камфорным спиртом, а на изъязвленные участки накладывают мази или растворы, которые обладают антибактериальным действием, ускоряют отторжение некротических тканей, стимулируют регенерацию и кровообращение (перекись водорода, мазь Вишневского, солкосериловая и троксевазиновая мази, ируксол). Для предотвращения развития инфекционного поражения тазовых органов необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики при катетеризации мочевого пузыря, менять катетеры не реже 1 раза в 2-3 месяца, промывать их растворами фурацилина, борной кислоты 1-2 раза в день; при возникновении цистита местно и парентерально используют антибиотики и сульфаниламиды. Если необходимость в катетеризации сохраняется более 1 года, пострадавшим накладывают надлобковую цистостому. Парезы кишечника лечат с использованием слабительных, сифонных клизм, антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин). Хорошо зарекомендовала себя электростимуляция мочевого пузыря и кишечника. Для профилактики пневмонии пострадавшим назначают дыхательную гимнастику (надувание шариков, упражнения с форсированием дыхания), лечебную физкультуру, важным элементом которой является придание телу вертикального положения,что увеличивает экскурсию грудной клетки, нормализует работу сердца, кишечника. Следует отметить, что лечебная физкультура помимо восстановления двигательной активности и формирования у больного навыков по самообслуживанию, иногда направлена на приобретение новой профессии. Усиленные тренировки имеют большое значение на начальных стадиях развития заболевания, однако не теряют своей актуальности и в позднем периоде травм спинного мозга.

Важными для коррекции двигательных нарушений являются физиотерапевтические процедуры, массаж, электрическая стимуляция спинного мозга и его корешков.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1151 | Нарушение авторских прав