АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Геморрагический инсульт. Геморрагический инсульт- это внутричерепное кровоизлияние, возникающее в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга

Геморрагический инсульт- это внутричерепное кровоизлияние, возникающее в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга. В зависимости от локализации гематомы выделяют: паренхиматозное, субарахноидальное, вентрикулярное, паренхиматозно-субарах-ноидальное, паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния.

Наиболее частой причиной геморрагического инсульта является артериальная гипертензия (первичная или вторичная) чаще всего в сочетании с атероскле­розом (70,3%). На втором месте по частоте стоят случаи кровоизлияния, раз­вившиеся на фоне чистой гипертонии (15,7%). Разрыв аневризмы является причиной кровоизлияния в 7% случаев.

В патогенезе кровоизлияний при артериальной гипертонии главную роль играют гипертонические кризы, в результате которых возникают морфологические изменения внутримозговых сосудов и нарушения их целостности. Как правило, это только надрывы стенки с образо­ванием милиарных аневризм, реже - полные разрывы. Атеросклеротические изменения артерий (без гипертонии) не приводят к кровоизлияниям.

Рассматривают три механизма кровоизлияния:

1. Кровоизлияние, развивающееся вследствие разрыва мозговых сосу­дов на участке их патологических изменений (атеросклероз, милиарные анев­ризмы, периартериит и др.) во время колебания артериального давления, рез­ких его подъемов. Такие кровоизлияния приводят к образованию больших внутримозговых гематом, расслаивающих белое вещество полушарий. Кровь часто проникает в субарахноидальные пространства и желудочки мозга.

2. Кровоизлияние, возникающее вследствие ангионекроза и диапедеза, вызванные патогенным воздействием на стенку сосуда ферментов и других вазоактивных соединений, образующихся в очаге поражения мозга. В результате в мозговом веществе образуются небольшие, реже большие гематомы, окруженные зоной размягчения. Кровь из таких гематом через размягченное вещество может прорываться в желудочковую систему и субарахноидальное пространство.

3. Диапедезные кровоизлияния, возникающие вследствие ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости. Такие кровоизлияния могут приводить к образованию как внутримозговых гематом, так и к геморрагическому пропи­тыванию мозгового вещества. Последнее наиболее часто встречается в об­ласти зрительного бугра и моста мозга.

Морфологически выделяют: а) кровоизлияния типа гематомы, для которых характерно образование полости, заполненной кровью или ее сгустками; чаще всего они возникают в больших полушариях мозга в области подкорковых узлов и окружающего их белого вещества - латеральные гематомы; кровоизлияния, располагающиеся в зрительном бугре, то есть кнутри от внутренней капсулы (медиальные гематомы) и смешанные кровоизлияния - обширные гематомы, разрушающие подкорковые узлы, внутреннюю капсулу и зрительный бугор;

б) кровоизлияние типа геморрагического пропитывания, которые образуются в результате слияния мелких очагов кровоизлияний и локализуются в области подкорковых образований (скорлупа, бледный шар, полосатое тело);

В группе геморрагического инсульта выделяют спонтанные церебральные гематомы. Они возникают в молодом возрасте (20-30 лет) у практически здоровых людей. Локализуются внутримозговые гематомы преимущественно в белом веществе. Причиной развития гематомы являются артериовенозные мальформации, представляющие собой врожденный дефект сосудистой системы.

Клиника и течение геморрагического инсульта. Как правило кровоизлияние развивается внезапно, среди полного здоровья. Реже этому предшествуют головные боли, схожие с приступом мигрени или внутричерепной гипертензии. Иногда возникают эпилептические припадки фокальные или генерализованные.

Кровоизлияния чаще развиваются днем, во время активной деятельности, нередко ему предшествует тяжелая физическая нагрузка, психо-эмоциональное напряжение. Выделяют три формы внутримозговых геморрагий: острая, подострая, хроническая.

Острая форма по частоте стоит на первом месте и включает 65% больных геморрагическим инсультом. Заболевание начинается с развития глубокого коматозного состояния с нарушением функций жизненно важных систем (дыхания и сердечной деятельности). Продромальных явлений не бывает. Часто наблюдается повторная рвота. При неполной утрате сознания наблюдается психомоторное возбуждение. Характерны выраженные вегетативные нарушения: гиперемия (иногда бледность) кожи лица, шеи, профузное потоотделение, акроцианоз. Пульс напряженный, редкий. Артериальное давление может достигать очень высоких цифр, быть стойким и трудно поддаваться коррекции медикаментозными средствами, что является плохим прогностическим признаком. Обильная бронхорея обусловливает появление влажных хрипов. Часто наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Уже в первые сутки может развиться центральная гипертермия до 41 градуса. Около 80% этих больных умирают в первые сутки.

Подострая форма наблюдается у 25% больных и характеризуется менее бурным развитием неврологической симптоматики. Общемозговые симптомы выражены в меньшей степени. Нарушения сознания менее глубокие - сопор, глубокое оглушение. Но спустя несколько часов нарушения сознания могут углубиться до комы. У трети больных наблюдаются продромальные явления. За несколько часов до возникновения геморрагии, а иногда за 1-3 суток больной отмечает появление стойкой головной боли, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, иногда рвоты, неустойчивое артериальное давление. Среди жалоб доминирует головная боль, позже присоединяются очаговые полушарные симптомы: расстройства движений, гемианопсия, афазия и др. Общемозговые и очаговые симптомы нарастают втечение 1-3 недель (псевдотуморозный тип течения) и переходят в глубокое коматозное состояние.

Параллально углублению расстройств сознания нарастает и вегетативная декомпенсация: тахипное до 20-25 в мин, тахикардия или брадикардия, артериальное давление, как правило, высокое. Может наблюдаться центральная гипертермия.

Хроническое течение геморрагического инсульта отмечается у 10% больных с латеральными гематомами. Этой форме свойственно медленное (на протяжении нескольких недель) нарастание неврологических симптомов, течение заболевания медленно прогрессирующее или волнообразное, периоды ухудшения сменяются периодами улучшения общего состояния, напоминая течение опухоли мозга. Хотя считается, что хроническое течение протекает более благоприятно, но, все же, при консервативном лечении 2/3 больных этой группы умирают.

Клиническая картина геморрагического инсульта складывается из общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов.

Очаговая симптоматика развивается у 95% больных. Наиболее частыми симптомами является гемиплегия, обычно сочетающаяся с центральным парезом мимической мускулатуры и языка. Обычно паретические нарушения в руке выражены в большей степени, чем в ноге. Моноплегия бывает редко. Тетраплегия отмечается у 10% больных. В этом случае заболевание начинается особенно остро и быстро развивается глубокая кома. Все больные умирают. На аутопсии выявляются большие гематомы с прорывом в желудочки мозга, дислокация ствола с ущемлением в большом затылочном отверстии. При этом в стволе мозга возникают множественные небольших размеров вторичные кровоизлияния.

При кровоизлияниях в правое полушарие наблюдаются насильственные движения в здоровых конечностях - автоматизированная жестикуляция (паракинезы). В первые часы кровоизлияния развивается мышечная гипотония в парализованных конечностях, которая в последующем сменяется мышечной гипертонией. Для кровоизлияния в мозг характерно приступообразное повышение мышечного тонуса, названное С.Н. Давиденковым горметонией. Горметонические судороги наблюдаются при полушарных кровоизлияниях с прорывом крови в желудочки мозга. Выявить нарушения чувствительности можно только у больных с сохраненным сознанием. Чаще всего выявляется гемигипестезия. Афазия (моторная, сенсорная, тотальная) является ценным топико-диагностическим признаком. Однако она трудно определяется на фоне выраженных общемозговых нарушений. Судорожные припадки наблюдаются, примерно, у 1% больных с внутричерепной гематомой. Обычно каждый эпилептический припадок ухудшает состояние больного, а при развитии эпистатуса больные умирают. Спасти их может только срочное хирургическое вмешательство.

Менингиальные симптомы появляются рано, уже через несколько часов. С большим постоянством определяется симптом Кернига, в то время как ригидность мышц затылка может отсутствовать.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1049 | Нарушение авторских прав