АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вторичная профилактика инсульта

Риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного «сосудистого эпизода» составляет -5-7% в год, увеличиваясь до 10-18%, если у больного выявлен грубый (более 70%) стеноз сонной артерии.

Вторичная профилактика – это длительный процесс лечения больных, перенесших инсульт или ТИА, начинающийся сразу, непрерывный и направленный на то, чтобы свести к минимуму риск повторного инсульта или другого тяжелого сосудистого осложнения (ИМ, смерть от сосудистого заболевания).

Чаще всего причинами инсульта являются атеротромбоэмболия и кардиогенная эмболия, реже – инфекционный эндокардит или гигантоклеточный артериит.

· При атеротромбоэмболии воздействуют на причинные факторы риска: повышенное АД, ХС, СД, курение, принимают антитромбоцитарные препараты, при необходимости проводят каротидную эндартерэктомию или стентирование сонной артерии.

· При кардиогенной эмболии воздействуют на причину: добиваясь синусового ритма у больных с мерцательной аритмией или проводя операцию на пораженном клапане, а также с помощью антикоагулянтной терапии

· При инфекционном эндокардите проводят лечение антибиотиками

· При гигантоклеточном артериите – стероидными гормонами.

1. Коррекция артериальной гипертензии

АГ - это наиболее важный и коррегируемый фактор риска инсульта (риск развития инсульта удваивается с повышением диастолического давления на каждые 7,5 мм рт ст). Ежедневный контроль АД, длительная гипотензивная терапия в случае необходимости. Важно не столько снижение, сколько стабилизация АД, возможно на несколько повышенном уровне. «Чтобы избежать нарушения ауторегуляции мозгового кровотока АД необходимо снижать постепенно в течение нескольких месяцев, а не дней или недель» - Грэм Дж Хэнки.

Препаратами выбора являются:

- ингибиторы АПФ (периндоприл);

- диуретики (гипотиазид, индапамид);

- пролонгированные антагонисты кальция (амлодипин);

- блокаторы ангиотензиновых рецептеров (лозартан, эпросартан)

- бета-блокаторы

Они в меньшей степени, чем другие гипотензивные препараты, создают угрозу мозговому кровообращению при снижении системного АД. Более того, имеются данные об их положительном влиянии на состояние мозгового кровообращения. Оптимальным является тот препарат, который обеспечивает максимально возможную стабилизацию АД в течение суток, не оказывая существенных побочных эффектов. Следует принимать во внимание возраст больных, сопутствующие заболевания, а также социально-экономические факторы.

Ингибиторы АПФ. Показания: дисфункция ЛЖ, ИБС, перенесенный ИМ, сердечная недостаточность, СД, диабетическая нефропатия, почечная недостаточность. Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Показания: непереносимость ингибиторов АПФ (кашель), сердечная недостаточность. Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия.

Диуретики. Показания: пожилой возраст, систолическая гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет. Противопоказания: подагра. Осторожно -дислипидемия, активная половая жизнь у мужчин. Контроль липиды крови, глюкоза, мочевая кислота.

Антагонисты кальция. Показания: стенокардия, систолическая гипертензия, пожилой возраст, заболевания периферических сосудов. Противопоказания: АВблокада 2-3 степени, сердечная недостаточность для верапамила и дилтиазема,

Бета-блокаторы. Показания: стенокардия, перенесенный ИМ, тахиаритмии, сердечная недостаточность, беременность, сахарный диабет, мигрень, эссенциальный тремор. Противопоказания: БА, ХОБЛ, АВблокада 2-3 степени, дислипидемия, депрессия, заболевания периферических сосудов.

Альфа-блокаторы. Показания: гипертрофия предстательной железы, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия. Противопоказания – ортостатическая гипотензия. С осторожностью у больных с церебро-васкулярными заболеваниями.

2. Коррекция гиперлипидемии

Диета с ограничением общей калорийности и продуктов, богатых жирами, холестерином, углеводами, соли.

Коррекция избыточного веса.

Полный отказ от курения и употребления спиртного

Поддержание физической активности.

Контроль сахара крови (уровень гликированного гемоглобина не должен быть более 7%)

Контроль липидов крови.

Гиполипидемические средства назначаются в тех случаях, когда строгая диета в течение 4-6 недель не привела к нормализации уровня липидов или сразу же (параллельно с диетой) при высоком исходном уровне липидов ЛПНП более 3,36 ммоль/л. При наличии атеросклеротических бляшек в экстра или интракраниальных сосудах головного мозга или ИБС цель лечения – снижение ЛПНП до 2,6 ммоль/л и ниже, а при высоком риске – до 1,82. При атеросклеротических стенозах магистральных мозговых артерий адекватная долговременная гиполипидемическая терапия по эффективности может конкурировать с хирургическим лечением.

Препараты:

- статины – ингибиторы ключевого фермента синтеза холестерина в печени ГМГ- коэнзимАредуктазы (лова-, симва-, флува-, права-, аторва-, розувастатин)

- препараты никотиновой кислоты (никотиновая кислота, эндурацин)

- энтеросорбенты (секвестранты желчных кислот – холестирамин (вазозан, квестран, колестипол)).

Фибраты (клофибрат, гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат, безафибрат) и пробукол – препараты второго ряда.

Статины эффективно снижают содержание как общего, так и связанного холестерина и триглицеридов: снижают синтез холестерина, повышают численность рецепторов ЛПНП, повышают уровень ЛПВП, хорошо переносятся больными. При недостаточной эффективности можно комбинировать с секвестрантами желчных кислот. Важно 1 раз в 3 мес контролировать креатинфосфокиназу в связи с вероятностью развития миозита (1%), который может сопровождаться рабдомиолизом, острой почечной недостаточностью. Вероятность миозита выше при сочетании статина с фибратом, никотиновой кислотойциклоспорином. Может развиваться дисфункция печени, помутнение хрусталика.

Препараты никотиновой кислоты в большей степени снижают уровень триглицеридов, а на ЛПНП влияют меньше, чем статины. При недостаточной эффективности можно комбинировать с секвестрантами жирных кислот. Кожную гиперемию, возникающую после введения препарата можно уменьшить, начиная лечение с малых доз или назначая за 30 мин до приема препарата малые дозы аспирина. Препараты никотиновой кислоты противопоказаны при подагре, сахарном диабете, язвенной болезни. Побочные эффекты: дисфункция печени, тахикардия, гиперемия, зуд, сухостькожи, диарея, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе.

Энтеросорбенты прерывают энтеробилиарную циркуляцию желчных кислот, повышают синтез желчных кислот из холестерина, увеличивают численность рецепторов лпрнп. Побочные эффекты: запоры, боли в животе, тошнота, геморроидальные кровотечения, повышение литогенности желчи.

Фибраты усиливают липолиз, гидролиз ТГ, катаболизм ЛПНП, снижают синтез ЛПОНП. Побочные эффекты повышение литогенности желчи, тошнота, дисфункция печени, миозит, нарушения сердечного ритма.

Пробукол ускоряет выведение ЛПНП из плазмы, снижает синтез АпоА1, антиоксидантное действие. Побочные эффекты: диарея, тошнота, боли в животе, нарушения сердечного ритма.

3. Антиагреганты

Антитромбоцитарные препараты снижают риск инсульта, ИМ, смерти от сосудистой патологии на 25%. Риск ВМК 0,1-0,2%, риск экстракраниального кровотечения – 0,3%.

Препарат первого ряда – аспирин 50-150 мг (75-100) 1 р/сут в кишечнорастворимой оболочке (тромсбоАсс, аспирин-кардио, кардиомагнил) по прикрытием гастропротекторов. Вероятность побочных эффектов (диспепсия, ЖКТ-кровотечение, шум в ушах) дозозависима, тогда как эффективность в указанном диапазоне примерно равна. Необратимо нарушает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах. 1раз в 3 месяца ОАК, коагулограмма. Ослабляет действие диуретиков, гипотензивных средств, повышает концентрацию в крови дигоксина и барбитуратов.Противопоказан при гиперчувствительности к аспирину, нарушении гемостаза, активном кровотечении, тяжелой ЯБЖ и ДПК в анамнезе.

При противопоказаниях к назначению аспирина или его непереносимости могут быть назначены клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут или тиклопидин 250 мг 2 р/д. Плавикс превосходит аспирин по эффективности и более безопасен, чем аспирин и тиклопедин. У плавикса меньше риск поражения ЖКТ и ЖКТ кровотечений, не обнаружено клинически значимого взаимодействия с гипотензивными препаратами, эстрогенами, дигоксином, теофиллином, фенобарбиталом, фенитоином и антацидами. При применении тиклопедина возможно развитие нейтропении, тромбоцитопении вследствие идиосинкразии, требуется контроль ОАК каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев. При плохой переносимости аспирина, клопидогреля или тиклопидина возможна монотерапия дипиридамолом (курантилом) в дозе до 400 мг/сут, лучше с замедленным высвобождением. При недостаточной эффективности аспирина (ТИА, инсульт или инфаркт миокарда на фоне его приема) возможно: а) замена клопидогрелем 75 мг/сут; б)к аспирину добавить дипиридамол, или комбинированный препарат аггренокс 1 т 2 р/д;в) у больных со стенозами магистральных артерий можно добавить варфарин. Комбинация аспирина и клопидогреля назначается для профилактики смертельного исхода и инфаркта миокарда после стентирования коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией.

4. Хирургическое лечение

У больных со стенозом сонной артерии более 50%, наличием нестабильной атеросклеротической бляшки, которые перенесли ипсилатеральные ТИА или инсульт с хорошим восстановлением, показано раннее оперативное лечение -каротидная эндартерэктомия. Каротидная эндартерэктомия снижает риск инсульта на 48%. При КЭ относительный риск развития инсульта с инвалидностью и смерти в течение 30ь дней после операции на сонной артерии повышен. Степень риска не связана с выраженностью стеноза, она различна у разных хирургов и больных и варьирует от 1% до 30%. Факторы риска: женский пол, АД более 180 мм РТ ст(повышенный риск реперфузионного повреждения и ВМК), атеросклероз сосудов нижних конечностей (признак распространенности атеросклероза), окклюзия контрлатеральной сонной артерии (бедность коллатерального кровотока), стеноз НСА на той же стороне (бедность коллатерального кровотока). Осложнения КЭ: бульбарный паралич 5-9%, поражение периферических нервов 1%, гематома в области шеи 5-7%, раневая инфекция 3%.

При противопоказаниях к каротидной эндартерэктомии, рестенозе или стенозе в хирургически труднодоступной зоне проводят ангиопластику сонных артерий (стентирование – сравнима по эффективности и степени риска с КЭ). Преимущества эндоваскулярнойтерапиии- возможность избежать осложнений КЭ

При полной окклюзии сонной артерии – оперативное вмешательство не проводится. Противопоказанием к хирургическому вмешательству могут быть сопутствующие соматические заболевания, а также выраженный когнитивный дефицит.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 684 | Нарушение авторских прав