АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А.Тромболитическая терапия

В специализированных центрах при инсульте, вызванном тромбозом или эмболией крупной мозговой артерии, в первые часы от появления симптомов заболевания вводят тромболитики: стрептокиназа, урокиназа (экзогенные тромболитики), активатор тканевого плазминогена (эндогенный тромболитик). Наиболее эффективен и безопасен рекомбинантный активатор тканевого плазминогена – альтеплаза. Стрептокиназа в виду частых осложнений не применяется. Исследования с десмотеплазой требуют продолжения. Внутриартериальный тромболизис с помощью проурокиназы или урокиназы эффективен при проксимальной окклюзии СМА, при базиллярной – нет значительных различий между внутривенным и внутриартериальным тромболизисом. В/а тромболизис с альтеплазой пока не подтвержден рандомизированными исследованиями. В настоящее время продолжаются исследования, сравнивающие стандартное внутривенное введение альтеплазы с комбинированным внутривенным и внутриартериальным.

Проведение тромболитической терапии возможно только после верификации диагноза – исключения геморрагического инсульта (по результатам КТ головного мозга). Рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта. Даже в течение трехчасового окна раннее начало лечения приводит к лучшим результатам (до 90мин ОШ 2,11и после 90 мин – ОШ 1,69) АД должно быть менее 185/110 мм рт ст до тромболизиса и 24 часа после него. Тромболитическая терапия может быть успешной и после 3 часов, до 6 ч (до 4,5 часов – благоприятный результат), но не рекомендуется для рутинного использования. Тромболизис должны проводить в специализированных оснащенных отделениях только врачи, имеющие опыт ведения больных с инсультом, имеющие доступ к инсультной службе с возможностями немедленной диагностики и лечения геморрагических осложнений.

Активатор тканевого плазминогена (или антеплаза, актелизе) в однократной дозе 0,9 мг/кг (максимально 90мг) на 20 мл растворителя, 2 мл вводится в/в болюсом, а остальные 18 мл в течение часа. Затем в/в болюсом 5000 ЕД гепарина.

Рекомендации Европейского общества:

· Внутривенное введение активатора тканевого плазминогена (антеплаза) в однократной дозе 0,9 мг/кг (максимально 90мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 мин, рекомендуется в течение 3 ч от начала заболевания (класс I, уровень А).

· Внутривенное введение антеплазы может быть также успешным при остром ишемическом инсульте после 3ч от начала заболевания (класс I, уровень В), но не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике.

· Использование мультимодального визуализационного критерия может быть полезно для отбора пациентов на тромболизис, но не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике (класс III, уровень С). КТ (ASPECT), ПВ- и ДВ-МРТ / МРА? ТКУЗДГ?

· Перед тромболититческой терапией рекомендуется снижение АД, в случае его повышения до 185/110 мм РТ ст и выше (класс IV, GCP).

· Внутривенное введение альтеплазы может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (исключить паралич Тода) (класс IV, GCP).

· Внутривенное введение альтеплазы также может быть назначено избранным пациентам младше 18 и старше 80 лет, хотя это находится за пределами настоящих инструкций к препарату, принятых в Европе (класс III, уровень С).

· В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течение 6ч терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение (класс II, уровень В).

· Внутриартериальный тромболизис рекомендуется в случае острой базиллярной окклюзии у избранных пациентов (класс III, уровень В). Внутривенный томболизис в случае базиллярной окклюзии является допустимой альтернативой даже после 3 часов (класс III, уровень В).

· Ни для какого реканализационного оборудования не проведено клинических исследований с конечными данными. (Реканализация была достигнута у 48% пациентов, у которых устройство использовалось в течение 8 часов после появления симптомов инсульта).

· Не рекомендуется начинать прием аспирина или другой антитромботической терапии, если планируется проведение тромболизиса (класс IV, GCP).

Противопоказания 1) более 6 часов с момента заболевания; 2)минимальный неврологический дефицит; 3)на КТ – геморрагические очаги, быстрое увеличение зоны инфаркта, рано возникает отек в перифокальной зоне; 4)тромбоцитопения – 100000 мм³ и менее; 5) ГИ или тяжелая ЧМТ за 3 мес. до инсульта; 6)повышение АД свыше 180 мм рт ст; 7) повышение или снижение глюкозы; 8)судорожный синдром; 9) язвенная болезнь; 10) предшествующее тромболизису назначение антикоагулянтов.

Осложнения: внутричерепное кровоизлияние.

Факторы риска: повышенный уровень глюкозы, сахарный диабет в анамнезе, выраженные симптомы инсульта, пожилой возраст, длительный промежуток времени до лечения, предшествующий прием аспирина, застойная сердечная недостаточность в анамнезе, недостаточная эффективность ингибитора активатора плазминогена, нарушение протокола NINDS. Впрочем, ни один из факторов не перевешивает потенциальную выгоду от лечения альтеплазой.

Риск и потенциальная польза тромболизиса должны обсуждаться всякий раз, когда это возможно, с пациентом и его семьей до начала лечения Однако достоверно снижается летальность и потребность в постоянном уходе на момент завершения динамического наблюдения (3-6 мес). Тромболизис связан с риском в раннем периоде (возрастает риск смерти в первые 10 дней лечения: 16,6% и 9,8% в контрольной группе, внутримозгового кровоизлияния 5,4% и 1% соотв, также возрастает и риск симптомного кровоизлияния 9,4%-2,5% соответственно) и более благоприятным отдаленным прогнозом (случаев смерти и потребности в постороннем уходе меньше 51% в группе тромболизиса и 65% в контрольной). В настоящее время точно не известно, какие сочетания клинических и нейрорентгенологических данных могли бы надежно отобрать больных, которым тромболизис будет полезен или вреден. Неясно также, какой тромболитический препарат является оптимальным, период его полувыведения и способ введения, каковы наиболее оптимальные схемы сопутствующей нейропротективной, антитромбоцитарной и гипотензивной терапии.

Рекомендации к тромболизису (Грэм Дж Хэнки)

Критерии исключения анамнестические:

• Любое внутричерепное кровоизлияние
• Инсульт, тяжелая ЧМТ или ИМ в предшествующие 3 мес
• ЖК кровотечение или кровотечение из мочевыводящих путей в предшеств 21 дня
• Хирургическая операция в предшествующие 14 дней
• Пункция на участке артерии, который нельзя пережать в предшествующие 7 дней
• Введение гепарина в предшеств 48 ч или отклонение от нормы АЧТВ

Критерии исключения текущие:

• Эпилептический припадок в дебюте инсульта
• Легкий неврологический дефицит
• Быстрое улучшение неврологического статуса
• АД выше 185/110 мм РТ ст
• Прием антикоагулянтов или МНО более 1,7, удлинение АЧТВ
• Тромбоцитопения менее 100 тыс
• Гипо-(менее 2,8 ммоль/л) или гипергликемия (более 22 ммоль/л)

С осторожностью у больных с тяжелым инсультом (NIHSS более 22)

Проводить оценку неврологического статуса и измерять АД каждые 15 мин во время инфузии альтеплазы, каждые 30 мин в течение последующих 6 ч, и каждые 60 мин в последующие 16 часов. Поддерживать АД ниже 185/105 мм РТ ст в течение суток после тромболизиса. При выраженной головной боли, острой артериальной гипертензии, тошноте или рвоте, прекратить инфузию и провести повторно экстренно КТ головного мозга.

Б. Гемодилюция коррегирует упруговязкие свойства крови. Вязкость крови в основном обусловлена уровнем гематокрита – объемного соотношения форменных элементов крови и плазмы, а так же числом эритроцитов и степенью их эластичности. Показатель гематокрита до 35% - обеспечивает оптимальный уровень оксигенации мозга. При ИИ гематокрит возрастает, и чем он выше, тем больше замедляется кровоток в зоне ишемии.

Гемодилюция при ИИ основана на использовании 2-х основных патогенетических механизмов.

Изоволемическая гемодиолюция – необходимо добиваться снижения гематокрита, уменьшения вязкости крови, что улучшает микроциркуляцию.

Гиперволемическая гемодилюция (3 Н – терапия) – направлена на поддержание повышенного АД, что должно способствовать возрастанию перфузии.

Стандартный вариант метода проведения терапевтической гемодилюции при ИИ

1.»Загрузочная доза» в зависимости от показателя гематокрита

а) при Нt менее 40% – 500 мл 6% р-ра инфукола гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и 500 мл электролита в течение 1 часа.

б) при Нt более 40% - 1000мл 6% инфукола ГЭК и 1000 мл р-ра электролитов в течение 24 часов.

Взрослая средняя суточная доза инфукола: 6% - 10% - 10 мл/кг

Гипертоническая гемодилюция (доНt =35%) проводится ГЭК, гелофузином. При АД > 180 (у нормотоников) и АД > 200 (у гипертоников) – вводится препарата 200 мл х 2 р (20-30 кап/мин). При АД систол. От 120 до 180 – 200 - 400 мл х 2 р (30-40 кап/мин).

Дозу можно рассчитать, исходя из 10 мл р-ра на кг массы тела.

У лиц с выраженной кардиальной и/или почечной патологии, высоким АД необходимо следить за состоянием центральной гемодинамики для предотвращения развития отека легких, за уровнем креатинина, мочевины, глюкозы крови.

Противопоказанием к гемодилюции: выраженная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, резкое расширение границ сердца, нестабильная стенокардия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга, при выраженной артериальной и внутричерепной гипертензии.? Неэффективность гемодилюции, ГКС и глицерина.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 900 | Нарушение авторских прав