АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В. Антикоагулянтная терапия

Роль антикоагулянтов в лечении инсульта остается неясной. В контролируемых исследованиях не удалось доказать эффективность прямых антикоагулянтов (гепарина) при условии начала лечения через 12 часов и позже после появления первых симптомов. Европейские рекомендации: не рекомендуется раннее назначение (24-48чпосле инсульта) нефракционированного, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов. (Класс I, уровеньА).

Тем не менее гепарин продолжают применять на практике в следующих случаях:

- при участившихся ТИА или прогрессирующем инсульте (особенно на фоне грубого стеноза или окклюзии крупной экстра – или интракраниальной артерии)

- при кардиоэмболическом инсульте – для ранней вторичной профилактики повторных эмболий

- при расслоении сонных и позвоночных артерий (с большой осторожностью- учитывая возможность увеличения гематомы в стенке артерии или САК при расслоении ПА; с переходом на непрямые антикоагулянты в течение 3-6 мес)

- при коагулопатиях (дефицит белков С, S, антифосфолипидном синдроме)

- Высокая степень стеноза перед оперативным лечением.

Дж Хэнки: Достоверно снижает риск тромбоза глубоких вен голени, ТЭЛА, повторного ишемического инсульта, однако эти преимущества нивелируются равноценным риском внутримозгового и экстракраниального кровоизлияния.

Примерно в 20% случаев ишемического инсульта отмечается прогрессирование симптоматики на протяжении нескольких часов (иногда до 1-2 суток). В связи с этим может быть оправдано назначение гепарина в первые часы заболевания у больных с легким неврологическим дефектом – с тем, чтобы предупредить его дальнейшее прогрессирование. Гепарин предупреждает расширение зоны инфаркта, связанное с продолжающимся тромбообразованием или эмболизацией дистальных ветвей материалом свежего тромба.

Гепарин можно назначать лишь исключив геморрагический инсульт (КТ), поскольку при обширном эмболической инфаркте мозга велика вероятность геморрагической трансформации, антикоагулянты в этом случае назначают лишь спустя 3-4 дня. При лакунарных инфарктах антикоагулянты не применяют.

Проведение антикоагулянтной терапии ограничивается наличием неврологических противопоказаний: резкая тяжесть состояния (кома), эпиприпадки, невозможность достоверной дифференциации от геморрагического инсульта, опасность геморрагической трансформации инфаркта. Назначение гепарина не показано в следующих случаях: стойкое повышение АД (более 180 мм рт ст) или, наоборот, его значительное снижение, большой объем инфаркта (более 50%СМА), наличие микроциркуляторных нарушений в мозге, язвенная болезнь желудка и ДПК, тяжелое поражение печени, почек, геморрагические проявления, септическая эмболия.

Препарат прямого действия – гепарин назначают в первые 2-5 дней в суточной дозе до 10000-15000 ЕД под кожу живота 4-6 введений (или через инфузомат в/в со скоростью 1000ЕД/час). Одновременно рекомендуется назначать плазму 100 мл 1-2 раза в день (в связи с недостаточностью антитромбина III ). Обязателен лабораторный контроль: длительность кровотечения должна удлиняться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным, АЧТВ должно увеличиваться не более чем в 2 раза, ПТИ – не ниже 50%. Контроль количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии. Малые дозы гепарина 2,5-5 тыс ЕД п/к 2 р/д значительно более безопасны, не требуют столь регулярного контроля гемостаза. Главная цель их применения – профилактика тромбоза глубоких вен голени. Гепарин назначают на 2-6 суток. За 1-2 дня до окончания курса гепарина целесообразно постепенно снижать его дозу при одновременном назначении антикоагулянтов непрямого действия (в течении 3-4 недель), если требуется длительная антикоагулянтная терапия. В других случаях переходят на антиагреганты.

Фраксипарин – низкомолекулярный гепарин вводится под кожу 2 раза в день по 0,5 мл при массе тела до 55 кг; по 0,6 – 56-70 кг; по 0,7 – 71-80 кг, по 0,8 –81-90 кг; по 1,0 – более 90 кг. Фраксипарин не совместим с препаратами, содержащими аспирин, низкомолекулярными декстранами, антиагрегантами. Продолжительность его использования 5-7 дней с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия. Противопоказания те же, что и у гепарина.

Антикоагулянты непрямого действия: варфарин в дозе 2-5 мг/сут, особенно при длительной предшествующей гепаринотерапии, при наличии мерцательной аритмии, после протезирования клапана или при сопутствующем инфаркте миокарда. При отсутствии сопутствующей кардиальной патологии возможно назначение фенилина в суточной дозе 0,03-0,06 г с учетом индивидуальной чувствительности, оптимальная дозировка обеспечивается контролем за ПТИ ежедневно первые 5 дней, он не должен снижаться ниже 50%. При повышении кровоточивости десен, гематурии, носовых кровотечениях показана отмена препаратов.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав