АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение осложненной тропической малярии

Осложнения тропической малярии, как правило, возникают вследствие несвоевременно начатого лечения. Наиболее частыми осложнениями тропической малярии являются малярийная кома (церебральная малярия), инфекционно-токсический шок (алгидная форма малярии), гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность. Первыми признаками осложненного течения могут быть лихорадка, сильная головная боль, миалгии, чувство ломоты во всем теле, диспептические расстройства, диарея. Без экстренного лечения риск неблагоприятного исхода заболевания существенно возрастает. Лечение больных осложненной тропической малярией следует осуществлять в палатах интенсивной терапии. Постоянно проводят мониторинг за температурой тела, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания. Через каждые 8 часов определяют уровень паразитемии. При коме проводят катетеризацию мочевого пузыря, в случае необходимости больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

В качестве этиотропного средства при хлорохин-резистентной осложненной тропической малярии используют хинин. Лечение начинают с назначения ударной (максимальной разовой) дозы, 20 мг соли препарата на 1 кг веса, препарат растворяют в 5% растворе глюкозы или декстрозы и вводят внутривенно капельно в течение 4 часов. Затем переходят на поддерживающие дозы по 10 мг/кг, которые вводят внутривенно капельно каждые 8-12 часов. Внутривенное введение хинина осуществляют до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельно принимать лекарство перорально. Применение хинина обычно обеспечивает клиническое улучшение в течение 2-3 суток, вместе с тем для полного освобождения крови от паразитов лечение продолжают в течение 10 дней.

При лечении осложненной тропической малярии важное значение имеет целенаправленная и адекватная патогенетическая терапия.

Церебральная форма малярии (малярийная кома) наиболее часто осложняет течение тропической малярии у впервые заболевших неиммунных лиц. Эта форма заболевания характеризуется бурным развитием, нередко приводящим к летальному исходу. О возможности развития малярийной комы свидетельствует психо-эмоциональная вялость больного, периодическое затемнение сознания, единичные судорожные движения, появление менингиальных симптомов, психомоторное возбуждение.

При первых признаках острой церебральной недостаточности необходимо неземедлительное проведение интенсивной патогенетической терапии или расширение ее объема. При этом целесообразен перевод больных в отделения реанимации и интенсивной терапии, поскольку при прогрессирующем ухудшении состояния больного может возникнуть необходимость в оказании реанимационного пособия и проведении гипербарической оксигенации. С целью своевременного выявления нарушений функций жизненно важных органов следует постоянно контролировать показатели электролитного баланса, кислотно-основного состояния, свертывания крови.

Для предотвращения возможности развития энцефалопатии, при нарушении сознания необходимо организовать постоянное наблюдение за больным и обеспечить надлежащий уход. Психомоторное возбуждение купируют внутримышечной инъекцией 2-4 мл 0,5% раствора сибазона или 1 мл 0,5% галоперидола. В случае необходимости может быть назначен тиопентал натрия (до 1 г в сутки). Во избежании остановки дыхания, препарат следует вводить внутривенно медленно, со скоростью 1-2 мл/мин.

С целью поддержания функций миокарда и стабилизации гемодинамических показателей показано применение неотона (аналога фосфокреатина - естественного метаболита организма), который обеспечивает регуляцию энергообмена сердечной мышцы. Препарат вводят внутривенно струйно через каждые 12 часов по 2-4 г. Для увеличения сократительной способности сердца и улучшения перфузии жизненно важных органов возможно использование адреномиметиков (допамин, дебутамин). Допамин назначают внутривенно капельно со скоростью 4 мкг/кг/мин. Дебутамин помимо основного действия, способен обеспечивать рост артериального давления, поэтому препарат вводят с начальной скоростью 5-10 мкг/кг/мин, увеличивая ее по мере необходимости до 20-40 мкг/кг/мин.

Для уменьшения токсического отека мозга показано назначение глюкортикоидов. Гормоны способствуют снижению проницаемости сосудистых стенок и тканевых мембран, блокируют выделение тучными клетками гистамина, серотонина и кининов, повышают тонус капилляров.

Преднизолон вводят внутривенно капельно. Целесообразно назначение препарата в 3 приема с интервалами между введением 12 часов, первая доза составляет 1000 мг, вторая – 500 мг, третья – 250 мг. С целью нормализации внутричерепного давления, устранения дыхательной недостаточности и циркуляторной гипоксии больным через носовые катетеры осуществляют ингаляцию увлажненного кислорода, при необходимости применяют искусственную вентиляцию легких.

При составлении программы инфузионной терапии больному необходимо обеспечить поступление в течение суток 40-50 мл воды на 1 кг массы тела. В качестве основного инфузионного раствора используется 10% раствор глюкозы с добавлением препаратов калия, магния и кальция. Хлорид калия вводят по 1,5-2 ммоль/кг/сут, но не менее 6 г/сут. Хлорид кальция назначают из расчета 1/6 от количества вводимого калия. Белковый баланс поддерживают инфузией растворов альбумина.

При коматозном состоянии особую осторожность следует соблюдать при проведении инфузионной терапии, направленной на дезинтоксикацию и регидратацию организма больного. Избыток жидкости может усилить явления отека мозга и спровоцировать развитие отека легких. При развитии церебральной гипертензии, сопровождающейся появлением менингеальных симптомов, иногда повышением артериального давления, с целью дегидратации 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно вводят по 4-6 мл 1% раствора лазикса. В случаях отека и набухания головного мозга, проявляющихся развитием судорог, нарушением ритма дыхания и изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, назначают 15% раствор маннитола. Перед применением препарата целесообразно ввести его пробную дозу (200 мг/кг внутривенно струйно в течение 3 минут). Эффективность действия маннитола оценивают в соответствии с интенсивностью мочеотделения. В случае увеличения показателей уровня диуреза в 2 и более раза, вводят основную дозу препарата (200 мл в течение 5 минут).

Для предупреждения бактериальных осложнений, развития пневмонии, пиелоцистита, сепсиса целесообразно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Развитие инфекционно-токсического шока (алгидная форма малярии) часто начинается с появления резкой слабости, больной становится заторможенным, сознание сохранено, температура тела быстро снижается до 35⁰. В дальнейшем, наблюдается падение максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, пульс учащается до 100 ударов в минуту, его наполнение уменьшается. Гипотензия способствует ухудшению коронарного кровотока, уменьшению сердечного выброса крови, повышая вероятность возникновения аритмии и фибрилляции сердечной мышцы. Дыхание становится поверхностным, свыше 30 раз в минуту. Развивается олигурия, а затем анурия. Отсутствие своевременной адекватной интенсивной терапии неминуемо влечет смерть больного.

При лечении инфекционно-токсического шока одним из основных направлений патогенетической терапии служит применение глюкокортикоидов. Начальную дозу преднизолона (1000 мг) вводят внутривенно струйно, в дальнейшем используют капельный способ введения. Вторую дозу препарата (500 мг) и третью (250 мг) назначают через равные промежутки времени продолжительностью 12 часов. Отсутствие эффекта при проведении гормональной терапии служит показанием к назначению вазоактивных веществ быстрого действия. В центральную вену микроструйно вводят допамин (20 и более мкг/кг/мин). Дозу препарата регулируют, добиваясь поддержания эффективного уровня артериального давления, показатели которого определяют через каждые 5-10 мин. Вазоактивные лекарственные вещества назначают в изотоническом растворе хлорида натрия на фоне продолжающейся инфузионной терапии.

Для восстановления реологических свойств крови и восполнения жидкости, потерянной организмом вследствие гиперпирексии, упорной рвоты, поноса, производят инфузию плазмозамещающих растворов. Раствор Лабори рекомендуется вводить по 500 мл 4 раза в сутки, одновременно назначают 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл панангина. Белковый баланс поддерживают введением 10% раствора альбумина. Для профилактики геморрагического синдрома показано внутривенное вливание 2-4 мл 12,5% раствора дицинона с периодичностью 3 раза в сутки. Контрикал вводят по 100000 КИЕ каждые 4 часа. Гордокс назначают по схеме: первая доза 500000 КИЕ, в последующем по 100000 КИЕ через каждые 6 часов.

Интенсивную терапию при инфекционно-токсическом шоке проводят непрерывно до стабилизации основных гемодинамических показателей. Наиболее значимо в этом отношении снижение частоты пульса ниже 100 ударов в минуту и повышение максимального артериального давления выше 100 мм рт. ст.. Важным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий является восстановление объема диуреза до 0,5 мл в минуту.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие массового гемолиза эритроцитов, связанного с массовой гибелью плазмодиев, а также с токсическим действием повышенных доз противомалярийных препаратов, таких как хинин, примахин, сульфаниламиды. Основными проявлениями этого осложнения служат лихорадка, гемолитическая желтуха и гемоглобинурия, которые развиваются внезапно и сочетаются с ознобом, головной болью, рвотой. У больных наблюдается учащение пульса и снижение максимального артериального давления ниже 100 мм рт. ст..

Лечение при малярийной гемоглобинурии проводится по неотложным показаниям. Важное значение имеет своевременная отмена хинина, примахина и других препаратов, способных вызывать гемолиз. Вместо них, как правило, назначают эквивалентные дозы хлорохина. Больным проводят гормональную терапию, вводя преднизолон через каждые 12 часов по схеме: 1-я доза – 1000 мг (внутривенно струйно), вторая – 500 мг (внутривенно капельно), третья – 250 мг (внутривенно капельно). При анурии необходимо обеспечить общее согревание организма. На поясницу накладывают грелки, производят диатермию области почек, выполняют околопочечную новокаиновую блокаду. Внутривенно вводят 500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 2,4% эуфиллина и 100 мл 1% лазикса.

При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и развитии острой почечной недостаточности, сопровождающейся стойкой анурией, прекращают введение противомалярийных препаратов, отменяют глюкокортикоиды. С целью предотвращения развития дополнительных осложнений необходимо обеспечить строгий учет вводимой жидкости, при этом целесообразно ограничиться инфузией 20% раствора глюкозы.

В тяжелых случаях необходимо проведение операции острого гемодиализа. Показаниями к ее проведению является отсутствие диуреза на протяжении двух суток и изменение показателей крови (повышение уровня креатинина свыше 600 мкмоль/л, мочевины – свыше 33,3 ммоль/л, калия – свыше 6,5 ммоль/л). Гемодиализ также эффективен в случае развития отека легких, начальными признаками которого служит гипергидратация, повышение ЦВД более 200 мм водного столба, а также характерные рентгенологические признаки. При отсутствии условий для проведения гемодиализа детоксикация может быть обеспечена проведением изолированной ультрафильтрации или ее сочетанием с гемосорбцией на неселективных угольных сорбентах (типа СКН, СУГС). Ультрафильтрация и гемосорбция противопоказаны при продолжающихся кровотечениях, а также при терминальном состоянии в следствие тяжелой, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.

После восстановления диуреза назначают введение изотонического раствора хлорида натрия 4-5 раз в сутки по 500 мл. При выраженной анемии и снижении гематокрита ниже 30% производят переливание свежей одногрупной крови в объеме 200-300 мл или эритроцитарной массы. Назначают вливание 500 мл 5% раствора глюкозы, с последующим введением 4 мл 1% раствора лазикса. Для стимуляции диуреза рекомендуется 3-4 раза в сутки вводить по 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

После стабилизации состояния больного необходимо добиваться радикального излечения малярии, так как ее рецидив может привести к повторному развитию малярийной гемоглобинурии. Для лечения лекарственночувствительной малярии используют хлорохин по схемам лечения тяжелых форм заболевания. У больных с нарушениями функций печени и почек в крови наблюдается повышенное содержания противомалярийных препаратов, что связано с их замедленным выведением. Поэтому в случаях печеночной и почечной недостаточности лечебные дозы хлорохина следует снижать на 25%. После устранения гемоглобинурии и купирования острой почечной недостаточности повторное применение хинина или примахина недопустимо. В этой связи для лечения лекарственноустойчивой малярии следует использовать весь спектр других доступных противомалярийных препаратов.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 924 | Нарушение авторских прав