АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острое отравление дихлорэтаном

Методы детоксикации:

§ промывание желудка, масляное слабительное;

§ форсированный диурез неэффективен;

§ гипервентиляция лёгких;

§ специфическая фармакотерапия: ацетилцистеин, токоферол, унитиол;

§ искусственная детоксикация: гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Общие токсикологические сведения. Дихлорэтан широко используется в качестве органического растворителя. В промышленности это вещество применяется для экстракции жиров, масел, смол, восков, парафинов, для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, извлечения жира из шерсти, алкалоидов из растительного сырья. В сельском хозяйстве дихлорэтан имеет ограниченное применение в качестве фумиганта (химический препарат, используемый для уничтожения вредителей и возбудителей болезней сельскохозяйственных растений путём отравления ядовитыми парами, газами и аэрозолями) почвы, зернохранилищ. В быту дихлорэтан получил распространение как составная часть клеев для пластмассовых изделий.

Летальная доза при приёме внутрь – 15—20 мл. токсическая концентрация в воздухе – 0,3—0,6 ^мг/_л при вдыхании в течение 2—3 часов, смертельная концентрация в крови – около 50 ^мкг/_мл. концентрация 1,25—2,75 ^мг/_л при работе без противогаза является смертельной.

Дихлорэтан относится к хлорированным углеводородам. Основными путями поступления дихлорэтана в организм являются пищеварительный тракт, органы дыхания, а также кожные покровы. При пероральном поступлении этого вещества в желудке начинается резорбция, причём быстрота всасывания повышается при совместном приёме с алкоголем и жирами. Максимальная резорбция происходит в желудочно-кишечном тракте в течение 3—4 часов с момента принятия яда. Дихлорэтан, поступая в кровь, распределяется путём свободной диффузии и накапливается в тканях, богатых липоидами, – центральной нервной системе, печени, надпочечниках, сальнике. Через 6 часов после поступления в организм около 70% дихлорэтан уже фиксировано в эндоплазматическом ретикулуме печени при участии оксидаз «смешанной функции» (цитохром Р-450 и другие).

В процессе метаболизма1,2-дихлорэтана образуются такие высокотоксичные вещества, как хлорэтанол и монохлоруксусная кислота (1,1-дихлорэтан подвергается окислительному дехлорированию с образованием уксусной кислоты, которая по токсичности значительно уступает монохлоруксусной кислоте). Естественным путём детоксикации дихлорэтана в организме является его конъюгация с восстановленным глутатионом печени, в результате которой образуются малотоксичные меркапткровые кислоты. Однако основную роль в выведении дихлорэтана и его метаболитов играют лёгкие и почки.

Дихлорэтан относится к группе высокотоксичных веществ. Токсическое действие его обусловлено наркотическим влиянием на центральную нервную систему, поражением паренхиматозных органов, главным образом печени, выраженным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Дихлорэтан относится к потенциально алкилирующим ядам, способным вытеснять в клетках отдельные функциональные группы белков, преимущественно нуклеопротеидов, разрушая обычные внутриклеточные структуры.

Клиническая картина.

Психоневрологические расстройства отмечаются у большинства пациентов в течение первых 3 часов после приёма токсичного вещества и проявляются головокружением, неустойчивостью походки, заторможенностью, адинамией или, наоборот, эйфорией, психомоторным возбуждением, слуховыми и зрительными галлюцинациями. При тяжёлой интоксикации наблюдаются клонико-тонические судороги. При приёме более 50 мл дихлорэтана в первые 3 часа может развиться коматозное состояние, обусловленное наркотическим действием дихлорэтана. Характерны расширение зрачков, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов, гиперемия склер, повышение тонуса мышц конечностей и сухожильных рефлексов или гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов. В некоторых случаях коматозное состояние развивается в поздние сроки после отравления (через несколько часов); иногда может наблюдаться несколько часов после восстановления сознания и так называемая вторичная кома (на фоне экзотоксического шока, токсической дистрофии печени). После восстановления сознания у пациентов развиваются периоды психомоторного возбуждения, зрительные и слуховые галлюцинации, временами клонико-тонические судороги, а в некоторых случаях – заторможенность с периодами спутанного сознания. Примерно у 10% пациентов с отравлениями дихлорэтана может вообще отсутствовать какая-либо выраженная патологическая симптоматика со сторны нервно-психической сферы (лёгкое отравление).

Нарушения внешнего дыхания развиваются во всех случаях на фоне выраженных неврологических расстройств, коматозного состояния, судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, что свидетельствует об их неврогенном характере. Чаще наблюдается аспирационно-обтурационная форма нарушения дыхания, связанная с повышенной саливацией и бронхореей, аспирацией, западением языка.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы отмечаются у 80% пациентов. Наиболее часто уже в первые часы после отравления развивается тахикардия (от 100 до 180 ударов в минуту). При двигательном или психомоторном возбуждении могут наблюдаться гипертонический синдром с повышением артериального давления до 180 / 100—200 / 120 мм Нg, тяжёлый экзотоксический шок (у 60% пациентов).

Токсическая дистрофия печени наблюдается у 90% пациентов. Клинические признаки бывают выражены на 2—5 сутки после отравления и проявляются увеличением печени, болезненностью при пальпации, желтушностью склер и кожных покровов (желтуха и гепатомегалия выражены умеренно). В лабораторной диагностике токсической дистрофии печени основное значение имеет определение степени повышения активности органоспецифических цитоплазматических и «неспецифических» ферментов: ФМФА, СДГ, ЛДГ5, ЛДГ4, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, общей ЛДГ, МДГ, ЛДГ2, ЛДГ1, МДГ1.

Нарушения функции почек возникают на 1—3 сутки после отравления: наиболее часто снижается фильтрация, при экзотоксическом шоке развиваются альбуминурия, микрогематурия, возникает тяжёлая нефропатия с явлениями острой почечной недостаточности (олигоанурия, азотемия), протекающей на фоне тяжёлого поражения печени.

Желудочно-кишечные расстройства – наиболее частые и ранние симптомы пероральных отравлений дихлорэтаном. Наблюдаются тошнота, частая повторная рвота с примесью желчи, боли в эпигастральной области, в тяжёлых случаях – хлопьевидный стул с характерным запахом дихлорэтана.

При ингаляционном отравлении дихлорэтаном наиболее рано развиваются неврологические расстройства, затем присоединяются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, впоследствие наблюдаются другие симптомы интоксикации. Основными осложнениями интоксикации, особенно при тяжёлом течении, являются желудочно-кишечные кровотечения (1—2 сутки после отравления), пневмонии, печёночно-почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Отравление дихлорэтаном следует дифференцировать от острой алкогольной интоксикации, отравления этиленгликолем, бледной поганкой, а также от болезни Боткина (эпидемический гепатит) и других заболеваний печени.

Лабораторная диагностика осуществляется путём определения дихлорэтана дихлорэтана в биологических средах организма (кровь, моча, перитонеальная жидкость) методом газовой хроматографии.

Основные патоморфологические изменения проявляются в виде множественных мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний под плевру, эпикард, эндокард, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. При вскрытии полостей и органов умерших определяется характерный запах дихлорэтана.

Комплексное лечение.

§ Методы ускоренной детоксикации. Промывание желудка 2—3 раза с интервалом 1—2 часа проводится в максимальные сроки: 15—20 литров воды с последующим введением 150—250 мл вазелинового или касторового масла.

При выраженных клинических проявлениях интоксикации и определении токсической концентрации дихлорэтана в крови показана операция раннего гемодиализа, которую необходимо проводить не менее 6—10 часов. Опереция перитонеального диализа показана в течение 1-х суток после отравления при наличии клинических симптомов интоксикации. Диализ может продолжаться 18—20 часов со сменой 20—25 порций диализирующего раствора в зависимости от данных токсикологического исследования перитонеальной жидкости.

Перитонеальный диализ проводится стандартными растворами электролитов с рН 7,6—8,4, так как токсичные метаболиты дихлорэтана обладают кислыми свойствами. Возможно проведение липидного диализа с добавлением интерлипида, подсолнечного или соевого масла.

Операция детоксикационной гемосорбции также обеспечивает высокую степень детоксикации при отравлении дихлорэтаном. Показаниями к её проведению являются выраженная клинческая картина интоксикации и наличие токсической еонцентрации дихлорэтана в крови. Метод может быть применён на догоспитальном этапе в первые 3 часа отравления при точно установленном диагнозе и проявлениях тяжёлой интоксикации. Проводятся 2—3 сеанса гемосорбции под контролем токсикологического исследования крови, клиренс дихлорэтана равен 60—120 ^мл/_мин.

Форсированный диурез как метод детоксикации не имеет самостоятельного значения и проводится в сочетании с другими методами при сохранении нормального уровня артериального давления.

Таким образом, при выраженной клинической картине отравления и высокой токсической концентрации дихлорэтана в крови показано сочетанное применение гемосорбции, затем гемодиализа (при остающейся токсической концентрации дихлорэтана) и перитонеального диализа.

§ Специфическая фармакотерапия: ацетилцистеин – 20% раствор 150 ^мг/_кг с 5% раствором глюкозы (1 литр). Затем 50 ^мг/_кг внутривенно 4 раза в сутки в течение 3 сут.

§ Антиоксидантная терапия. С учётом повреждающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме дихлорэтана, показано введение по 1—2 мл витамина Е (альфа-токоферол) 3—4 раза в сутки внутримышечно, по 5 мл 5% раствора унитиола 3—4 раза в сутки.

§ Профилактика и лечение экзотоксического шока. Проводится инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 10—15% раствор глюкозы с инсулином, 4—8% раствор NaHCO₃. Объём инфузионной терапии составляет до 10—12 литров в сутки. Показано применение до 1000 ^мг/_сут преднизолона.

§ Лечение токсической коагулопатии. При лёгком отравлении вводится 5000 ^ЕД/_сут гепарина подкожно в течение 1—2 дней, при отравлении средней тяжести – 5 000 — 10 000 ^ЕД/_сут подкожно в течение 3—4 дней, при тяжёлом отравлении – по 20 000 — 40 000 ^ЕД/_сут внутривенно в течение 2—3 дней. Введение протеолитических ферментов – трасилола, контрикала в дозе 200 000 — 500 000 ЕД/сут внутривенно улучшает гемодинамику и уменьшает жировую дистрофию и некроз гепатоцитов.

§ Применение гепатопротекторов начинается сразу при поступлении пациента. Эффективность этой терапи значительно повышаетсяпри внутрипортальном способе введения лекарственных препаратов. Вводятся витамины группы В: В₁, В₆, В₁₂; глюкоза, липокаин, кокарбоксилаза (100—150 мг), липоевая кислота (20—30 ^мг/_кг в сутки), 400—800 ^мл/_сут 1% раствора глутаминовой кислоты, 1000—2000 мг эссенциале внутривенно и 1000 ^мг/_сут – перорально. Длительность терапии определяется степенью тяжести токсической дистрофии печени.

Пациентов, перенесших отравления, осложнённые токсической дистрофией печени средней и тяжёлой степени, необходимо наблюдать в течени 1—2 лет.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1737 | Нарушение авторских прав