АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Комплексная терапия печёночно-почечной недостаточности

В соматогенной стадии при развёрнутой клинической картине печёночно-почечной недостаточности проводится комплексная терапия. Её особенности связаны с преобладанием азотемического или гепатергического компонентов развивающегося эндогенного токсикоза. В том и другом случае главная цель всего комплекса лечения заключается в детоксикации и поддержании основных констант гомеостаза на время, необходимое для восстановления функциональных способностей паренхиматозных органов.

Преимущественно азотемический тип эндогенного токсикоза наблюдается при синдроме острой почечной недостаточности вызванном нефротоксическими препаратами. Лечение начинается в олигоанурическую фазу: применяются консервативная детоксикационная терапия и методы внепочечного очищения организма. При сохранении минимального диуреза рекомендуется его стимуляция с помощью диуретических лекарственных препаратов. Для этого внутривенно вводится 2,4 % раствор эуфиллина (10—20 мл) в сочетании с маннитолом (1 ^г/_кг) или фуросемидом. Применение салуретиков считается предпочтительным в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих лекарственных препаратов. Рекомендуемая начальная доза составляет 250—500 мг с возможным последующим увеличением до 3 г в сутки. Если диуретического эффекта в ответ на введение начальной дозы этих лекарственных препаратов не получено (отрицательная диуретическая проба), то и дальнейшее использование диуретиков обычно неэффективно. Основное внимание уделяется методам внепочечного очищения. Простейшим способом внепочечного очищения является лечебная вентиляция, достигаемая с помощью введения в желудок 250—300 мл 30 % раствора сульфата натрия. Метод наиболее оправдан в олигоанурической стадии острых отравлений хлорированными углеводородами при явлениях общей гипергидратации организма и отёка лёгких. В случаях выраженного токсического повреждения желудочно-кишечного тракта (при химических ожогах и кровотечениях) использование этого метода противопоказано.

Консервативная терапия азотемической интоксикации, включающая мероприятия по снижению белкового метаболизма (трасилол), поддержанию водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, эффективна, когда период олигоанурии непродолжителен (5—8 суток) и не сопровождается выраженными инфекционными или сердечно-сосудистыми осложнениями. Наибольший успех лечения при выраженном азотемическом эндотоксикозе может быть достигнут ранним гемодиализом с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое развитие азотемической интоксикации с суточным приростом мочевины крови более 0,5 г/л, что сопровождается нарушением водно-электролитного баланса и нарастанием метаболического ацидоза. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния пациента, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, инфекционное поражение легких). В этих случаях диализ необходимо проводить в более ранние сроки даже при относительно невысокой азотемии (1—1,5 г/л), не дожидаясь развития электролитных и кислотно-щелочных диссоциаций. Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится пациентами и предотвращает ряд серьёзных осложнений (азотемические кровотечения, токсический отёк мозга, отёк лёгких, острая сердечно-сосуистая недостаточность и другие). Проведение гемодиализа позволяет в течение 3—6 часов удалить от 30 до 90 г мочевины, нормализовать содержание К⁺ и Na⁺ в плазме, выровнять кислотно-основное равновесие, а при необходимости в режиме ультрафильтрации вывести из организма до 1,5—2 литра жидкости. При тяжёлых отравлениях уксусной эссенцией, этиленгликолем, щавелевой кислотой, при «миоренальном синдроме» восстановление почечных функций нередко задерживается. Каждый новый сеанс гемодиализа переносится всё более тяжело в связи с нарастающей анемией, инфекционными поражениями лёгких и дистрофией миокарда. В процессе гемодиализа часто возникают осложнения: психомоторное возбуждение, судороги, отёк лёгких, коллапс. В этих условиях корригирование основных констант организма становится всё более сложным.

Следует помнить, что при токсической нефропатии не только и не столько азотемия обуславливает тяжесть состояния пациентов, а в первую очередь нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, повышения уровня «средних малекул», коррекция которых является основным показанием для использования различных методов внепочечного очищения. В связи с этим рекомендуется клиническое использование других методов внепочечной детоксикации организма, таких, как перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез. Значительно уступая гемодиализу по клиренсу мочевины, эти методы могут быть применены в составе комплексной детоксикационной терапии. С точки зрения возможностей их использования для лечения острой почечной недостаточности в настоящее время ясно лишь одно их преимущество – способность удалять из организма токсичные белковые комплексы, которые не диализируются через искусственную мембрану диализатора а аппарате «искусственная почка». Например, наибольшее значение в развитии эндотоксикоза имеет накопление в крови продуктов белкового метаболизма – олигопептидов среднемолекулярной массы, так называемых «средних молекул», что происходит в связи с резким усилением протеолизом – процесса, необходимого для обеспечения организма набором незаменимых аминокислот. «Средние молекулы» блокируют транспортную функцию альбумина, затрудняют физиологическое действие гуморальных медиаторов и других биологически активных веществ, тем самым нарушая общий гомеостаз и способствуя развитию «полиорганной недостаточности».

Очищение крови через ионообменные смолы и активированные сорбенты (гемосорбция, плазмосорбция) оказалось достаточно эффективным для их удаления из организма и представляет собой принципиально новую возмжность борьбы с интоксикацией, особенно если принять во внимание перспективу создания селективных сорбционных сред. Одновременное сочетание методов физиогемотерапии (ультрафиолетовой и лазерной) увеличивает клиренс «средних молекул» при гемосорбции, а химиогемотерапии (0,06 % раствор NaClO – 400 мл внутривенно) позволяет инактивировать гидрофобные компоненты эндотоксикоза, тем самым деблокировать альбумин и улучшить его транспортную функцию.

В последние годы значительно возрос интерес к детоксикации путём дренирования грудного протока, поскольку одной из основных функций лимфатической системы является удаление из интерстициальной ткани различных продуктов метаболизма, в том числе токсичных. В олигоанурической стадии заболевания на фоне выраженной гипергидратации организма удаётся вывести за сутки от 800 до 2700 мл лимфы, очистить её методом лимфосорбции и возвратить пациенту, что способствует нормализации водно-электролитного баланса и уменьшению азотемической интоксикации.

Указанные методы внепочечного и внепечёночного очищения не являются конкурирующими. Современный подход к детоксикационной терапии предусматривает необходимость сочетанного использования нескольких методов (аферетических, диализно-инфильтрационных и сорбционных) у одного пациента при учёте показаний и противопоказаний к их применению.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 670 | Нарушение авторских прав