АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ 39 (40)

Вопрос

Класс-я аневризм брюшной аорты (по Покровскому):

Тип –пораж-е верх отдела брюш аорты с вовлечением висцеральных и почечных артерий

Тип – поражение аорты дистальнее почечных артерий до бифуркации аорты

Тип – поражение аорты дистальнее почечных артерий с вовлечением в процесс бифуркации аорты и подвздошных арт

Тип- тотальное поражение брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Вопрос

Ранние - Возникающ в теч перв 2 нед после операции-1-Со стор операц раны- кр/теч из нее, гематома, инфильтрат, нагноение (абсц, флегмона бр стенки) 2-осл со стор бр пол-инфильтр (пальпир плотн бол образ, наподвижн, лейкоц, сдвиг влево, СОЭ, субфебрилитет,боли тупые), абсц Дугласов простр, поддиафрагм, подпеченочн, межкишечн (люб абсц сопров высое темп, озноб, сильные боли, болезн, пальпир плотн резко болезн образ., впослед контуры нечетк, лейк, СОЭ, при тазо показ вагин и иссле прям кишки), флегмона забрюшин простр, перитонит, пилефлебит (гнойн тромбофлебит ветвей воротн вены и образ абсц печени, м.б. сепси-сост крайнет яж, выраженн итокс, высок гектич темпер, желтуха вслед пораж гепатоцитов, увелич печ, печеночн и почечн нед-ть), абсц печени, кишечн свищи, ранн спаечн кишечн непроход, внутрибр кр/теч 9бл, АД, пульс, тупой звук). 3-осл общего хар-ра-пневмония, тромбофлебит, ТЭЛА, с-с недть и др.

Поздниепослеопер осл Спустя более 2 нед после опер-послеоперационн грыжи (Образ в обл послеопер рубца. Причины: расхожд краев сшитого апоневроза, оставл-е дефекта в нем (тампон), нагноение раны, ­физ нагр после опер., ожирение, гематома, широк дренир-е ч/з рану, высок давл в бр полости, старческий возр, асцит, Часто многокамерн со спаечн проц. Хир леч: при ¯ грыжах можно закрыть дефект за счет местных тканей, при больших - ауто- (лучше всего фасц-апоневротич) и аллопластика (от трупов-фасции, dura mater, перикард, кожа, f. lata. Синтетика - капрон лавсан, полипропил сетки). Показ к аллопластике: рецидив грыжа, ­первич грыжи при дрябл животе, гигантск гр, послеопер грыжи с ­дефектом живота. Кожу разрез в пред здор тк с обеих сторон рубца с его иссеч-м, ревиз бр пол, отсеч гр мешка и пластика,) спаечн киш непрох-ть, лигатурные свищи. Леч-хир.

Апп. инфильтрат. -конгломерат спаян м/у соб вокруг дестуктивн измен-го отростка, петель тонк, толк к-ка, больш сальника, матки с придатками, мочев пуз, париетальн брюш, отгранич-их проникн инфекции в свободн бр полость. На 3-5 день от нач бол. 1стадия- формир рыхлого инфильтр=рання, 2-позняя, формир плотн инфильтр. В ран стад клин остр аппендиц. Во 2 стад явления острого воспалит проц стихают, общее состо улучш. Боли тупые, t 37.2°. Объективно напряжение слабое, В прав подвзд обл в 1 стад- мягк болезн без четк границ, легко разруш-ся на опер. Во 2ст- стан более плотн, менее болезн, четким. Ректальн, вагин исслед. УЗИ Лейкоцитоз, СОЭ­, если инфильтрат ¯ и появились тенезмы и дизурия, то он спустился в малый таз. Тактика консервативно-выжидат. Пост режим, щадящ диета, в ранн сроки холод, при нормал темпер УВЧ. Назнач АБ, противоспалит тер, паранефр новокаин блок по Вишн, иммуностимуляторы. При благопр исх происх рассасыв от 2-4 нед, после 6 мес план опер. Если консервы сразу не дают эффекта, образ абсцесс-его надо дренир внебрюш.

Абсцесс. при нагноении инфильтр. М.б. на 1-3 сутки с мом разв остр проц, осложняет течение инфильтр. Состояние резко -¯, t гектич, ознобы. ­ болей в пр подвзд обл, где пальп резко болезнен образ-е с четк контур, увелич инфильтрата, размыв контуров. Щ-Б над зоной абсц, флюктуац перед бр стенки, лейкоц, СОЭ, сдвиг влево. При нормализации t и ¯болей - физо. При абсце - вскрыт и дрениров гнойника ч-з вне-брюш доступ по Пирогову. Сейчас пров санация под контролем УЗИ с после промыв полости гнойника антисептич и ферментными преператами, назнач АБ с учетом чувствит флоры. Планов эктомия ч/з 6 мес после выписки.

Поддиафрагмальные абсц. Одиночн, множеств, право- левосторон, передн, задн, внутри- забрюшинные. Прич- плохая санация бр пол при опер, попад инфе лимфо- гематогенно. Появл на 1-2 нед. Боли в верх отд бр пол, нижн отд гр кл, иногда м б иррад в плечо, лопатку, повыш темпер, сух кашель, интоксик. Боли ­ при дыхании, гектич t, Больные приним вынужд полож полусидя или на боку с привеленн ногами. Гр кл отстает при дых на стор пораж. Межреб пром на р 9-11 ребра над обл абсц выбухают, пальп ребер резко болезн, перкусс-притупл звука вслед реактивного плеврита или тимпаит над обл газов пуз при газосод-х абсц. На рентгене- высок стояние купола диафрагмы, картина леврита, м опред газов пуз и ур ж-ти над ним. УЗИ- огранич скопл ж-ти под куполом диафр., пункц биопсия под констр УЗИ. Леч- вскрытие, опорожн, дренир внеплевр и внебрюшинн доступом. Пилефлебит- гнойн воспал ветвей воротн вены и образ абсц печени и сепсис. Вслед распр воспалит проц с вен отростка наподвзд-ободочн, верхн-брыж, портальную вены. Чаще при деструкт формах апп, и распол ретроперитон, ретроцекаьно. Остро. Высок летальность-85% от печён.-почеч. нед-ти. Тяж. сост, выраж интоксик, гектич темпер с ознобами и проливными потами, боли в прав подреб, иррад в вспину, ниже часть гр кл, в обл ключицы. Гепатомегалия, желтуха из-за токс пораж печени, увел селез, асцит, При рент- газ под куполом диафр, выпот в прав плевр пол. УЗИ- увел печ, измен эхогенности, призн портальн гиперт, тромбоза воротн вены. Кровь- лейк, СОЭ, анемия. Леч- аппендектомия, дезинтокс, интесивн тер, внутриаортально АБ шир спектра, экстрокорп детокс- плазмоферез. Внутрипортальное введ препаратов – катетер ч/з пупочную вену. Вскрыт абсц и их дренир.

Вопрос

Возбудитель ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в 2 стадии со сменой двух хозяев.1 стадия происходит в орг-ме промежуточного хозяина (овцы,КРС, человек) с развитием личиночной формы эхинококка во внутренних органах. 2 стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и др. животных поедающих промежуточных хозяев.Чаще гельминт попадает через в организм через ЖКТ. Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, откуда поступают в венозные либо лимфатические сосуды и разносятся по организму,чаще фиксируясь в печени (до 70% случаев). Фиксируясь в печени, зародыш превращается в кисту, гидатиду, которая постепенно увеличивается.

Стенка ее состоит из 2 слоев - внутреннего зародышевого (герминативного) и наружного хитинового (кутикула). Вокруг пузыря образуется фиброзная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в кисте, бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кистлоту и хлористый натрий. Эхинококковые кисты растут медленно, иногда достигают огромных размеров. чаще бывают одиночные и локализуются в правой доле печени, но возможно и образование нескольких кист. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок.

Клиникамногообразна, зависит от стадии заболевания.

Начальная стадия охватывает период от момента проникновения зародыша эхинококка в печень до появления первых клинических признаков заболевания. Ее продолжительность - до нескольких лет. Эхинококковая киста в этой стадии чаще всего становится случайной находкой.

Развернутая стадия сопровождается болезненностью, чувством тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области, увеличение живота. В правом подреберье обнаруживается упругоэластическая опухоль, появляются симптомы сдавления желчных протоков и воротной вены (боль, желтуха, асцит). Иногда, при плотном прилежании кисты к передней брюшной стенке, выявляется симптом "дрожания гидатид". Часты аллергические реакции,

проявляющиеся крапивницей, развитие астеновегетативного синдрома. Стадия развития осложнений. Эхинококковые кисты имеют тенденцию к прогрессирующему росту и разрыву. Прорыв кисты возможен в следующие места:

- паренхиму печени, где образуются дочерние кисты (около 50% случаев); - желчные протоки, при этом тканевой детрит может вызвать их обтурацию; - свободную брюшную или плевральную полость полость. В этом случае происходит обсеменение соседних органов.

Прорыв кисты в брюшную полость сопровождается сильной болью, коллапсом, уменьшением "печени" аллергическими реакциями, перитонитом. Часто наблюдается нагноение кисты с выраженным болевым синдромом, лихорадкой с ознобами и проливными потами, последующим развитием септического состояния.

ДС-ка. В анамнезе - пребывание в эндемичном по эхинококкозу районе, контакт с соответствующими животными. Характерны эозинофилия, пов СОЭ. Иммунологические тесты - реакция связывания комплемента, латекс-агглютинации и непрямой гемагглютинации с Ar гельминтов - чувствительные методы диагностики эхинококкоза. Диагноз уточняют при помощи УЗИ и КТ. Если при обзорной рентгенографии живота в околокистозных тканях выявляют признаки кальцификации, это означает гибель паразита.

Лечение хирургическое. Следует избегать чрескожных пункций кисты, т.к. высока вероятность обсеменения. После лапаротомии производят изоляцию операционного поля для предотвращения случайного попадания сколексов в брюшную полость.

1. Закрытая эхинококкэктомия: рассекают фиброзную капсулу не повреждая хитиновую оболочку и путем осторожного надавливания на печень эхино кокковую кисту выделяют из ложа и удаляют. Фиброзную капсулу обрабаты вают 0,5% р-ром нитрата серебра или 1-2% р-ром формалина и ушивают с оставлением в полости дренажа.

2. Открытая эхинококкэктомия: все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения ее вылущивают из фиброзной капсулы.

3. Расширенная эхинококкэктомия: кисту вылущивают вместе с фиброзной капсулой (возникают сложности с гемостазом).

4. Краевая или клиновидная резекция печени при краевом расположении кисты.

5. Сегментарная резекция печени: выполняется при множественных, расположенных близко друг к другу кистах. При полном разрушении доли показа на гемигепатэктомия.

6. Марсупиализация - вскрытие кисты и подшивание ее стенок к операционной ране. Производят при гигантских и нагноившихся кистах.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав