АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гликемический профиль при самоконтроле

Дозы инсулина «Семиленте» перед приемами пищи составляют 6,8 и 12 ед. соответственно. Больная изменяет их в зависимости от получаемых при самоконтроле результатов уровня глюкозы крови. Доза инсулина NPH остается постоянной: 22 ед. в 23:00.

1. Как бы Вы лечили эту пациентку для достижения лучшего контроля?

2. Какие меры необходимо предпринять до изменения терапии, чтобы достичь лучшего контроля сахарного диабета?

№ 6/эн

Пациент 50-ти лет, у которого диабет диагностирован 20 лет назад, длительное время был плохо компенсирован пероральными сахароснижающими препаратами, а затем инсулином NPH. За 18 месяцев до поступления в клинику у него появились сильные боли в бедрах и икрах, а также парестезии подошв ног, особенно по ночам. Клинически выявились анорексия. эректильная дисфункция и генерализованная мышечная слабость, особенно выраженная в нижних конечностях. Перечисленные расстройства прогрессировали постепенно, и через некоторое время пациент не мог ходить. Больной значительно потерял в весе: 40 кг за 18 месяцев с начала заболевания и еще 12 кг за 2-х месячный период, предшествующий поступлению в клинику. При осмотре обращал на себя внимание кахексичный вид, признаки выраженной депрессии, масса тела составляла 43 кг, рост – 172 см., АД – 110/70 мм. рт. ст., пульс – 94 удара в минуту, индекс массы тела – 14,6 кг/м². Обследование глазного дна выявило минимальные признаки начальной ретинопатии. Впалый живот, растянутый мочевой пузырь указывали на наличие автономной нейропатии, также выявилась атрофия межкостных мышц кистей рук, двусторонняя контрактура Дюпюитрена, двусторонний карпально-туннельный синдром и генерализованное снижение мышечного тонуса, а также мышечной силы в конечностях. Глубокие сухожильные рефлексы у этого пациента полностью отсутствовали, отмечалось значительное снижение тактильной, болевой, температурной, вибрационной и позиционной чувствительности. Все эти симптомы были дистальными и симметричными на нижних конечностях.

Лабораторные данные при поступлении: Hb – 109 г./л., глюкоза крови – 549 мг, HbA₁ – 16,7%. Количественный анализ на наличие протеинурии, рентгеновское исследование, сканирование и эндоскопические данные оказались в пределах нормы, но биопсия мышц показала выраженную мышечную атрофию и отсутствие типичной исчерченности.

Электромиография выявила тяжелую нейропатию (аксональную демиелинизацию).

1. Каков диагноз в данном случае?

2. Каков прогноз и какое может быть назначено лечение?

№ 7/эн

У 50-летней пациентки, страдающей сахарным диабетом в течение 5 лет, отмечался плохой контроль гликемии при приеме пероральных сахароснижающих препаратов. По поводу артериальной гипертонии она получала 10 мг эналаприла в день. Внезапно у нее развилась сильная левосторонняя периорбитальная и гемикраниальная боль с птозом и латеральной девиацией левого глаза при поднятии левого верхнего века при помощи пальцев. При физикальном обследовании у нее выявились только повышенное артериальное давление – 175/85 мм. рт. ст. и парез левого глазодвигательного нерва с одинаково расширенными зрачками.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Какова дифференциальная диагностика этого состояния с точки зрения частоты, прогноза и лечения?

№ 8/эн

Пациентка 40 лет с инсулинозависимым сахарным диабетом, выявленным в возрасте 7 лет, направлена к диабетологу. В этом году прошла курс лазеротерапии по поводу пролиферативной ретинопатии. Содержание белка в моче по тест-полоскам у нее отмечено от следов до 1+. Беспокоят ночные гипогликемии (больная не перекусывает между основными приемами пищи). В течение дня уровень глюкозы крови колеблется от 6 до 16 ммоль/л.

При осмотре масса тела на 13 кг превышала идеальную, артериальное давление было 170/100 мм. рт.ст. Обращали на себя «пухлые» бедра; признаков нейропатии не выявилось. На сетчатке были заметны рубцы после лазеротерапии. Данные лабораторного обследования следующие: HbA₁ – 13% (N – 4-8%), креатинин плазмы 90 ммоль/л., холестерин – 5,5 ммоль/л. Данные ультразвукового исследования почек в норме. Скорость экскреции альбуминов (СЭА), измеренная трехкратно в течение месяца, колебалась в пределах 150-210 мг./мин.

Пациентку проконсультировал диетолог, который порекомендовал ввести прием пищи перед сном. У больной была отрегулирована доза инсулина. Контроль диабета улучшился (HbA₁ – 7,5%), ночные гипогликемии прекратились. Пациентка уже начала принимать β-блокаторы, которые назначил терапевт, но у нее развились побочные эффекты. Ее перевели на антагонисты кальция, а затем на ингибиторы АПФ, которые с тех пор принимает систематически. Артериальное давление на этом лечении стабилизировалось на цифрах 130/80 мм. рт. ст. График демонстрирует уровень СЭА между 1984-1994 гг.

(СЭА – скорость оседания эритроцитов)

Лечение гипертензии было начато с β-блокаторов, но в связи с развитием побочных эффектов больная переведена на антагонисты кальция, а в 1988 году – на ингибиторы АПФ.

1. Каково значение выявления положительного теста на протеинурию по тест полоскам?

2. Какова причина развития описанного состояния?

3. Назовите адекватное лечение пациентки.

№ 9/эн

Пациент 49-ти лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом с 19 лет. Несколько лет назад у него развилась пролиферативная ретинопатия, которая потребовала применения лазеротерапии. Лечение оказалось успешным, зрение у больного нормализовалось. Он нерегулярно посещал диабетолога и несколько лет жил без наблюдения специалиста. Во время ходьбы споткнулся о камень и, по его собственному выражению, почувствовал, "как что-то подалось" в левом голеностопном суставе. Он не ощутил боли и продолжал идти. Затем он понял, что что-то не так, и обратился в травматологический пункт по месту жительства. Там он был осмотрен, однако никакого специфического повреждения выявлено не было, и его отправили домой. Через несколько дней больной опять обратился в травмапункт с опухшей, горячей на ощупь лодыжкой. При рентгенологическом исследовании были обнаружены изменения, похожие на остеомиелит. Пациента поместили в больницу и начали терапию с внутривенного введения антибиотиков. Припухлость стопы уменьшилась, и через некоторое время его выписали с рекомендацией продолжать в течение трех месяцев назначенное лечение.

Через несколько недель лодыжка деформировалась, и сустав перестал выполнять свою функцию. В конце концов, сустав стал неподвижным. Впоследствии у пациента образовалась большая язва на средней трети свода стопы. В настоящее время свод выровнялся и стал выгнутым. В течение последующих 5 лет у больного неоднократно развивались инфицированные язвы на стопе, что, в конце концов, вызвало необходимость ампутации голени ниже колена.

1. Был ли правильным первоначальный диагноз остеомиелита?

2. Если нет, каков возможный диагноз?

3. Какова история развития этого состояния?

№ 10/эн

Пациентка, 22 лет, страдает инсулинозависимым сахарным диабетом с 17 лет. Она была хорошо обучена в школе для больных сахарным диабетом. За исключением последних 6 месяцев, имела хороший метаболический контроль, получая инсулин 3 раза в день (инсулин-комб утором и вечером, и короткий инсулин до обеда). Полгода назад начала терять вес (4 кг за 6 мес.), у нее появилась анорексия, легкая утомляемость, потребность в увеличении дозы инсулина для достижения удовлетворительного гликемического контроля и повышение HbA_1c (в последнее время – 9,2% и 9,6%, хотя обычно HbA_1c у нее составлял в среднем – 7,5-8,0%). Других жалоб у пациентки не было, симптомы со стороны респираторной, пищеварительной и мочевыделительной систем отсутствовали. При осмотре температура тела у больной оказалась нормальная, АД в пределах нормы, а при физикальном осмотре (включая обследование грудной клетки и живота) отклонений не выявлено.

Исследование мочи по тест-полоскам выявило следы белка, в связи с чем были проведены общий анализ мочи и посев мочи на флору, а также анализы крови и рентгеновские снимки грудной клетки. В мочевом осадке обнаружена пиурия и эритроциты, однако, не было зернистых или гиалиновых цилиндров; посев мочи на флору оказался отрицательным. Анализы крови были в пределах нормы, кроме некоторого ускорения СОЭ (32 мм/ч). На рентгенограммах грудной клетки отмечались следы старого кальцинированного первичного очага.

1. Какова наиболее вероятная причина альбуминурии?

2. Какие еще необходимо провести исследования?

3. Какую следует назначить терапию?

№ 11/эн

Молодая женщина, 9-й месяц послеродового периода. Жалобы на утомление, утолщенную в нижнем отделе шеи. Сходных эпизодов до этого никогда не было. В анамнезе данных за наличие болевых ощущений в области шеи, травм шеи нет. При физикальном обследовании: общий вид, дыхание, пульс, температура тела, кожа, глаза не изменены. Симметрично утолщена к низу шея. Ткани шеи легко поднимаются при глотании, мягкие при пальпации. Кожа над утолщенным участком не изменена. Никаких шумов над расширенной зоной. Лимфоаденопатии нет. В эмоциональной сфере усталость, готовность заплакать. Конечности не отечны.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1125 | Нарушение авторских прав