 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Первичный шов нерваПервичный шов нерва может быть наложен при наличии следующих условий: • своевременной диагностике неврологических нарушений; • отсутствии очагов размозжения нерва, внут- риствольных кровоизлияний и обширных разрывов эпиневрия; • контроле за постепенным восстановлением Первичный шов применять нежелательно, если отсутствует хотя бы одно из этих условий. Выполнение шва в таких случаях следует предоставить опытному специалисту в учреждении, которое может обеспечить указанные выше условия. Ошибки, допущенные при операциях на нервах без предварительной диагностики их повреждения и в неподходящих условиях, часто трудноисправимы. Ошибочно представление о том, что если при первичной хирургической обработке раны обнаруживают концы перерезанного нерва, то их можно сшить без применения предварительной неврологической диагностики. В подобных ситуациях, не зная заранее, какие нервы повреждены, сшивают, например, один конец срединного нерва с одним из концов локтевого. Два других конца обоих повреждённых нервов остаются свободными. Обнажение повреждённого нерва во время первичной хирургической обработки ран конечностей не требует выполнения специальных оперативных доступов. Если разведение краёв раны недостаточно для выделения повреждённого нерва, то её можно расширять дополнительными разрезами, превратив в один из типичных доступов. Нервный ствол выделяют в клетчатке выше и ниже уровня повреждения. При обнажении нерва необходимо избегать грубых движений вдоль нерва и по боковым его поверхностям. Обращают внимание на нервные ветви и подходящие к нерву сосуды. Если ввести раствор новокаина по сторонам нервного ствола и осматривать операционное поле с использованием микроскопа, то отчётливо выступают мельчайшие анатомические детали. Под выделяемый нерв выше и ниже уровня повреждения подводят мягкие резиновые полоски-держалки. С помощью последних нерв можно осторожно приподнимать и смещать в стороны. Выделение повреждённого нерва в свежей ране нужно проводить с осторожностью, чтобы избежать дополнительной его травматиза-ции. Необходимо использовать препаровку с помощью ползучего новокаинового инфильтрата. Разошедшиеся концы нерва выделяют до неповреждённых участков без натяжения нервного ствола, не повреждая его сосуды и не надрывая внутриствольные волокна. Для выделения разошедшихся концов нерва и последующего осмотра нервного ствола нередко вскрывают межмышечные промежутки. В сложной ране с обширным повреждением тканей концы нерва легче отыскать, если ложе нерва сначала обнажают несколько выше и ниже зоны травмированных тканей (на 4—5 см в каждую сторону). Подход к повреждённым концам со стороны здоровых участков нерва не только облегчает их поиск, но и служит профилактикой дополнительных повреждений нервного ствола. Концы нерва извлекают в рану за края эпиневрия глазными пинцетами или зажимами типа «москит». Предварительно в здоровые участки центрального конца нерва под эпиневрий вводят 1—2 мл 1% раствора новокаина. Выяснить степень физиологической и анатомической обратимости при внутриствольных повреждениях нервов в остром периоде после травмы не всегда удается даже с помощью электродиагностики. В определении характера внут-
риствольных повреждении нерва приходится ориентироваться на макроскопические изменения не только при осмотре концов разорванного нерва, но и при таких травмах, при которых сохраняется внешняя непрерывность нервного ствола. Явно размозжённые участки нерва считают нежизнеспособными, подлежащими иссечению, если до операции диагностировалось полное выпадение функции нерва. Продольные разволокнения нервного ствола, внутриствольные кровоизлияния и видимые на глаз внутриствольные разрывы отдельных нервных пучков при сохранении эпиневрия не являются показанием к хирургическому вмешательству, даже если до операции при неврологическом обследовании больного выявляли полное выпадение функции нерва. В подобных случаях внутриствольные повреждения нерва следует считать потенциально обратимыми. Помимо ушиба нерва, причиной расстройства проводимости по нервному стволу может служить ишемия конечности, вызванная травмой магистральных артерий и жгутом. Во время второго этапа наложения первичного шва решают вопрос о возможности сближения концов нерва и сшивания их без большого натяжения. Не всегда удаётся наложить первичный шов без натяжения при дефекте нерва более 4 см. Требуется использование различных методов сближения концов разорванного нерва или пластическое замещение травматического дефекта нервного ствола. Первичная пластика нерва при травмах не нашла применения в клинической практике. На третьем этапе операции иссекают сильно загрязнённые нежизнеспособные ткани вокруг нерва, удаляют инородные тела из раны, ликвидируют интерпозицию тканей между концами нерва, т.е. устраняют препятствия для роста аксонов нервных клеток. Тщательная хирургическая обработка раны при хорошей ревизии раневого канала предотвращает раневую инфекцию, образование в последующем грубых рубцовых изменений, способствует заживлению всех повреждённых тканей первичным натяжением. После определения характера повреждения нерва, возможности сшивания его концов без большого натяжения и устранения препятствий для последующего роста нервных волокон иссекают оба конца разорванного нерва. Цель иссечения заключается во вскрытии просвета периневральных и эндоневральных влагалищ. Последние могут быть закрыты свернувшейся плазмой в самые ближайшие сроки после ранения. Место пересечения нерва определяют с наибольшей тщательностью. Недостаточная резекция концов нерва повлечёт за собой замещение оставшихся нежизнеспособных тканей рубцом. Прорастание аксонов через зону рубца будет затруднено или невозможно. В то же время обширная резекция сделает невозможным сшивание концов нерва без натяжения. Особенно трудно определить минимальные границы резекции необратимо повреждённых участков нерва при рваных, ушибленных и огнестрельных ранах. Нежизнеспособные, размятые концы нерва экономно резецируют идеально острым скальпелем или лезвием бритвы, взятым в кровоостанавливающий зажим. Нерв пересекают одним движением ножа строго перпендикулярно к продольной оси нерва. При первичной хирургической обработке раны пересечение концов нерва в строго поперечной плоскости не всегда легко выполнимо. Особенно трудно это сделать, если концы нерва ничем между собой не связаны. В этих случаях применяют специальные приёмы для удерживания концов нерва в момент их пересечения. К ним относят фиксацию концов нерва за повреждённый эпиневрий зажимами типа «москит», специально предложенными зажимами, использование подставок из пластмассовой губки. Иссечение происходит более гладко, если конец нерва слегка затянуть бумажной муфтой и разрезать через неё. Если между концами нерва имеются связи, например эпиневрий, то можно пересечь нерв на подведённом под него пальце, защищённом марлевым шариком. Можно использовать комбинацию приёмов, но во всех случаях концы нерва отсекают перед сшиванием с минимальной травмой в строго поперечном направлении. К первичному шву нерва предъявляют следующие основные требования: • точное сопоставление отрезков нерва конец в конец; • минимальное количество швов; • предупреждение интерпозиции тканей; Перед сшиванием концы нерва укладывают в правильное положение без перекручивания по продольной оси. При небольших дефектах можно ориентироваться по ходу продольных сосудов эпиневрия, прерывающихся на уровне пересечения. При дефектах в несколько сан-
тиметров указателем может служить топография стволов и основных пучков на срезах. Сшивание нерва конец в конец проводят за эпиневрий четырьмя узловыми швами. Первые два узловых шва накладывают на эпиневрий по медиальному и латеральному краям нерва в строго симметричных точках по окружности нерва. Сначала прошивают периферический отрезок нерва, затем — центральный. На периферическом конце нерва вкол иглы проводят на расстоянии 2—3 мм от края, выкол — тотчас под эпиневрием в плоскости поперечного сечения. На центральном отрезке иглу проводят в обратном направлении: вкол — со стороны торца нерва под эпиневрием, выкол — на расстоянии 2—3 мм от края. Оба шва завязывают одновременно хирург и ассистент. При затягивании швов необходимо следить за тем, чтобы не произошло сдавления, искривления и загиба пучков, что достигается неплотным сближением концов нерва. Первые два шва превращают в держалки. Одна из них проводится под нервом, что позволяет осторожно перевернуть его вокруг своей оси на 180° в сторону ассистента. Создаётся возможность наложить шов на заднюю поверхность обоих концов нерва. Задний шов накладывают с применением тех же технических приёмов, что и первых двух боковых швов. Завязывает шов хирург. Затем нерв раскручивают с помощью швов-держалок в обратном направлении и накладывают шов на переднюю поверхность обоих концов нерва. Во всех случаях, даже если эпиневрий очень тонкий, шов накладывают только сквозь наружный эпиневрий, не пытаясь захватить клетчатку между пучками (внутренний эпиневрий). Последний не обладает необходимой прочностью. Швы через него прорезаются легче, чем через наружный эпиневрий, пучки обнажаются и расходятся в стороны. Исправить такое повреждение трудно из-за разрыва наружного эпиневрия. При сшивании концов крупных нервов четырёх швов может быть недостаточно. В таких случаях на передней и задней поверхностях нерва между держалками накладывают не один, а несколько промежуточных швов, обеспечивающих герметичность линии соприкосновения эпиневрия обоих концов. Это предупреждает возможность прорастания аксонов за линию швов в окружающие ткани и лишает смысла разнообразные предложения окутывать с той же целью место шва нерва различными тканями и материалами. Изоляция нерва от окружающих тканей сопровождается нарушением его кровоснабжения. При правильно наложенных и завязанных эпиневральных швах поперечные срезы обоих концов (пучки и оболочки) должны оказаться противопоставленными с наибольшей точностью и почти вплотную. Узлы швов должны располагаться на эпиневрий, не погружаясь между торцами обоих концов нерва. Узловыми швами концы нерва сближают до лёгкого соприкосновения. Каждый миллиметр диастаза между концами нерва способствует формированию более грубого рубца, который служит значительным препятствием для регенерирующих аксонов. Изгибы нервных волокон возникают при сильном затягивании эпиневральных швов и сопровождаются образованием концевых нервов. При частичном поперечном разрыве нерва (по типу «боковой зарубки») хирургической обработке и сшиванию подвергается лишь повреждённый край нерва. Краевой дефект ушивается 1—2 узловыми швами за эпиневрий. По такому же принципу устраняют дырчатые дефекты в нервном стволе. На последнем этапе операции формируют ложе для нерва из окружающих тканей. Основная задача создания нового ложа сводится к предотвращению грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва нерва. Как сказано выше, выполнению этой задачи при наложении первичного шва служит прежде всего тщательная первичная хирургическая обработка раны. Сшитый нерв окружают футляром, образованным из рядом расположенных мышц или других мягких тканей. Не рекомендуют при подготовке ложа для нерва проводить сложные перемещения мышц. Последнее может создать условия для перегиба или сдавления нервного ствола среди перемещённых мышц. Такое возможно, например, при расположении нерва между швами, наложенными на мышцы и на собственную фасцию. Недопустимо также перемещение нерва в зоне перелома кости (непосредственно на кость), так как возникает опасность сращения нерва с костной мозолью. Обнажённую кость вначале прикрывают мягкими тканями, на которые сверху укладывают нерв. Сшитый нерв размещают в ране так, чтобы он не мог срастаться непосредственно с собственной фасцией и кожей.
В обширной ране конечности соблюсти все перечисленные выше условия формирования ложа для сшитого нерва значительно труднее, чем в ране с ограниченной зоной повреждения окружающих тканей. В большинстве случаев наилучшим является размещение нерва в том же ложе, что и раньше. Нервные пучки могут искривляться при кровотечении с образованием гематомы в месте соединения нерва. В связи с этим необходимо проводить тщательный гемостаз и не закрывать рану до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено полностью. Конечность после операции фиксируют гипсовой шиной в том положении, которое ей было придано в момент наложения шва на нерв и при котором повреждённый нервный ствол испытывает наименьшее натяжение. Шина должна фиксировать выше- и нижележащий суставы относительно шва нерва. Иммобилизацию конечности осуществляют на протяжении 3 нед послеоперационного периода. Вторичный шов нерва Больные, которым выполняют вторичный шов нерва, оперируются в плановом порядке врачами-нейрохирургами в специально оборудованных операционных. Операции выполняют при заживших ранах, у большинства больных они сводятся лишь к вмешательству на повреждённых нервах. Перед операцией проводят тщательное неврологическое обследование с использованием дополнительных электрофизиологических методов, что расширяет возможности диагностики и позволяет в последующем полнее оценивать степень восстановления функций пострадавшего нерва. В послеоперационном периоде в условиях неврологического стационара широко применяют различные способы консервативного лечения. Оперативные вмешательства, проводимые спустя значительные сроки после травмы нерва, имеют и отрицательные моменты. В некоторых случаях на месте бывшего повреждения возникают рубцовые изменения тканей, значительно затрудняющие наложение шва на нерв и отрицательно влияющие на регенерацию нерва. Показания к наложению вторичного шва: • отсутствие признаков восстановления функции повреждённого нерва в течение 3 нед и более после травмы; • выраженный болевой синдром в различные сроки после повреждения нерва, не поддающийся консервативным методам лечения. Отсроченный шов нерва накладывают также при отсутствии признаков регенерации после выполнения первичного шва в условиях общих хирургических отделений. Такие повторные операции предпринимаются, как правило, спустя длительные сроки после первой, так как врачи, наблюдавшие больных после выписки из хирургических отделений, учитывая указания о проведённом сшивании нерва, долго ждут появления признаков регенерации. Необходимо иметь в виду, что острые инородные тела, не удалённые при первичной хирургической обработке раны, могут перемещаться по тканям конечности и внедряться в нервный ствол. В таких случаях они являются причиной нарушения проводимости нерва и болевого синдрома. При отсроченных операциях для доступа к повреждённому нерву применяют проекционные, внепроекционные доступы или нервный ствол обнажают с помощью эллипсовидного разреза, при котором удаляют весь рубцовый конгломерат (кожу, апоневроз и часть мышцы) до нервного ствола. Нервный ствол выделяют сначала со стороны здоровых участков в пределах неизменённых тканей выше и ниже уровня повреждения. Затем ткани разделяют в зоне повреждённого участка нерва. Выделенный нерв берут на резиновые держалки. Если мобилизовать нерв в необходимых пределах без повреждения сосудов невозможно, то такие сосуды рекомендуют выделить, перевязать и пересечь не вплотную к нерву, а в окружающей клетчатке на некотором расстоянии от него, выше деления артерий нерва на их восходящие и нисходящие ветви. Такую же технику применяют и при операциях на венах, которые образуются из восходящих и нисходящих ветвей. Пределы необходимой мобилизации нерва вверх и вниз определяются в основном размерами предполагаемой резекции. Мобилизацию нерва проводят после определения границ резекции. Последние устанавливаются по границам изменений нервных пучков, которые при отсроченных операциях видны сравнительно четко. Не рекомендуют введение обезболивающего раствора в толщу нерва между пучками на участке повреждения. Вводимая под давлени-
ем жидкость в таких случаях разрушает волокна нервного ствола. Раствор новокаина вводят в нерв тонкой иглой под эпиневрий под небольшим давлением и в пределах здоровых участков. Нервный ствол после выделения прикрывают влажными марлевыми салфетками. При полном анатомическом перерыве и разобщении концов нерва с наличием регенера-ционной невромы на центральном конце необходимо установить границы резекции и степень необходимой мобилизации концов для устранения диастаза. Операция заключается только в выделении нерва из окружающих рубцов (внешний невро-лиз), если при: • раздражении центрального отрезка наблюда- ют сокращение мышц, иннервируемых ветвями нерва, отходящими ниже уровня повреждения; • раздражении периферического отрезка будут получены не только движения, но и соответствующие проекционные ощущения. Внутриствольные рубцовые изменения служат показанием для резекции и шва нерва. Иссечение грубых рубцов в толще нервного ствола после вскрытия эпиневрия (внутренний невролиз) сопровождается повреждением соседних, ранее не повреждённых пучков. В результате реакции внутриствольной соединительной ткани на новую травму развиваются ещё более грубые рубцы. Повреждённые концы нерва отсекают с минимальной травмой в строго поперечном направлении. При необратимых внутриствольных изменениях и необходимости резецировать повреждённый нерв такие разрезы проводят выше и ниже изменённого участка. Удобным приёмом при резекции нерва является пересечение его на подведённом пальце, защищенном марлевым шариком. Пучки нерва на поперечном срезе должны иметь зернистый вид и своеобразный блеск, сосуды эпи- и пери-неврия — хорошо кровоточить. О достаточном иссечении концов нерва свидетельствует также отсутствие внутриствольных уплотнений. При отсроченных операциях, выполняемых спустя несколько месяцев после травмы, периферический отрезок нерва может быть тоньше центрального за счёт вторичного перерождения и атрофии. Такое несоответствие отражается на точности сопоставления освежённых поверхностей. В этих случаях между концами нерва допускается диастаз не более 1 мм. С целью умень- шения разницы в размерах центрального и периферического концов нерва применяют следующий приём. Перед сшиванием нерва под эпиневрий периферического отрезка тонкой иглой вводят раствор новокаина или изотонический раствор натрия хлорида. Данный приём значительно облегчает тщательное сопоставление эпиневрия. Наложение эпиневральных швов выполняют с применением тех же методических приёмов, что и при первичном шве. При отсроченных операциях подготовка ложа для сшитого нерва заключается в иссечении рубцово-изменённых мышц. Иссечению подлежат все рубцы в окружности нерва. НЕЙРОТОМИЯ Нейротомия — пересечение нерва. Впервые нейротомию в России произвёл русский хирург И.В. Буялъский в 1835 г. Нейротомия заключается в рассечении нерва, обычно с последующим сшиванием его. Операцию производят с целью временного или окончательного перерыва проводимости содержащихся в нём волокон. Нейротомию применяют при каузалгии, контрактурах, спастических параличах (с целью ослабить силу мышц, вызывающих контрактуру), а также при некоторых формах трофических расстройств. Операцию производят на участках нерва заведомо здоровых, расположенных выше очага поражения нерва, так как главный её эффект основан на разрыве связей периферии с центральной нервной системой. Техника. По обнажении нерва покрывающий его слой клетчатки и тонкое фасциальное влагалище вскрывают небольшим (1 см) разрезом и высвобождают нерв с помощью маленького изогнутого тупого крючка. Наметив уровень рассечения нерва, накладывают через эпиневрий по краям будущего разреза провизорные швы из тончайшего шёлка круто изогнутой круглой тонкой иглой. Два шва, по одному и по другому краю нерва, накладывают так, чтобы линия сечения приходилась между выколом первого и вколом второго хода швов; разрез проводят сразу одним движением бритвенно-острого скальпеля или бритвы. Нерв при этом поддерживают на весу крючком. Швы тотчас затягивают одновременно с обеих сторон до тех пор, пока концы нерва не сойдутся почти до полного соприкосновения и между ними не
останется промежуток 1 мм. Очень важно, чтобы при затягивании швов концы нерва не надвинулись один на другой или не произошло поворота их по оси, так как главной целью наложения шва является точное сведение концов перерезанных пучков друг с другом. По окончании этого момента сшивают поверх нерва фасциальное влагалище и рану закрывают послойно; лучше, если область шва нерва будет закрыта соседней мышцей во избежание образования обширных рубцов. Если операцию производят на более крупном нерве (например, п. ischiadicus), то швы не следует затягивать раньше остановки кровотечения, которую осуществляют прижатием тампона к поверхности разреза или наложением тончайшей лигатуры только на сосуд без ущемления нервных пучков. После затягивания первых двух швов для прочности накладывают добавочные спереди и сзади (лигатуры проводят также только через эпиневрий). Ввиду того что на месте операции внутри нервного ствола и в его окружности образуются рубцы, часто являющиеся препятствием для правильного прорастания осевых цилиндров, нейротомия не всегда даёт желаемый лечебный эффект, и с ней в настоящее время конкурируют главным образом методы физиотерапевтического лечения и описываемая ниже операция Лериша. Ряд авторов предлагали вызывать временный перерыв проводимости нервных стволов вместо нейротомии другими, менее травматичными приёмами, например инъекцией в нерв 0,5 мл 70—80% алкоголя или замораживанием нерва, но эти приёмы не получили распространения из-за непостоянного лечебного эффекта. Из всех вариантов нейротомии наиболее широко применяется френикотомия. Френикотомия Френикотомия — пересечение диафрагмаль-ного нерва в переднем средостении. К этой операции раньше часто прибегали для создания временного паралича диафрагмы с целью с давления нижней доли лёгкого при её поражении туберкулёзом. Ваготомия В настоящее время наиболее распространена ваготомия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают три типа ваготомий: стволовую, селективную и селективную проксимальную (рис, 4-40).
Рис. 4-40. Основные виды ваготомий. а — двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия, б — двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в— проксимальная селективная желудочная ваготомия, г — серозно-мышечная ваготомия. (Из: Шапошников А.В., Неделько А.И., Пантелеева Л.А. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. — Ростов н/Д, 1989.) • Суть стволовой ваготомий заключается в пе- ресечении правого и левого стволов п. vagus на уровне абдоминального отдела пищевода. Недостаток этого способа — расстройства функции печени и кишечника. • Суть селективной ваготомий заключается в изолированной денервации желудка. При этом сохраняются висцеральные ветви блуждающего нерва к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, жёлчным путям), что предотвращает развитие таких нежелательных последствий полной ваготомий, как диарея, нарушение функции жёлчного пузыря, жёлчных путей и поджелудочной железы. • В 1966 г. В.Харт предложил селективную проксимальную ваготомию (селективная ваготомия зоны париетальных клеток). Этот способ ваготомий обеспечивает частичную
денервацию верхних отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит клетки, продуцирующие кислоту. Сохранение основных ветвей переднего и заднего стволов блуждающего нерва к антральному отделу (нервы Латаржъе) обеспечивает нормальную двигательную функцию желудка. ПЛАСТИКА НЕРВНЫХ СТВОЛОВ Пластикой нерва называют восстановление нерва на уровне дефекта свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники. Впервые пластику нервных стволов консервированным отрезком нерва, взятого у недавно умершего человека, предложил в 1916 г. Нажотт. Требования, предъявляемые к пластике нервов 1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2—3 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна, а изменение положения в суставе не может компенсировать дефект. 2. Благоприятный исход пластики нерва бывает при величине дефекта до 5 см, при более обширных повреждениях результаты, как правило, неудовлетворительные. 3. Использование для пластики цельного ствола нерва нежелательно ввиду возможного некроза центрально расположенных волокон из-за их недостаточного кровоснабжения. 4. Пластика алло- и гетеротрансплантатом неэффективна. Виды пластики нерва • Свободная пластика цельным стволом (рис. 4-41, а). • Свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами (рис. 4-41, б). • Свободная пластика васкуляризированным нейротрансплантатом (рис. 4-41, в). • Несвободная пластика по Странгу • Тубулизация нерва (рис. 4-41, д). • Лоскутная пластика (рис. 4-41, е). • Пластика дефекта нерва его ветвями. Методы свободной пересадки нерва для замещения дефекта нервного ствола основаны на предположении, что трансплантат за счёт
Рис. 4-41. Виды пластики нерва, а — свободная пластика цельным стволом, б — свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами, в — свободная пластика васкуляризированным нейротрансплантатом, г — несвободная пластика по Странгу, д — тубулизация нерва, е — лоскутная пластика. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.) своей структуры служит благоприятной почвой для прорастания молодых аксонов. Суть лоскутной пластики состоит в том, что периферический отрезок нерва расщепляют, а образовавшийся лоскут подшивают к центральному отрезку. Этот лоскут служит протезом для центрального отрезка нерва, прорастающего на периферию. Методы пластики дефекта нерва его ветвями заключаются в использовании ветвей нерва, не имеющих большого значения и отходящих выше дефекта. Метод тубулизации нерва — соединение концов повреждённого нерва при помощи различных трубок (желатиновых, агаровых и т.д.). Наибольшее распространение получил способ тубулизации с использованием отрезков вены.
ОПЕРАЦИИ НА СИМПАТИЧЕСКИХ СТВОЛАХ ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ Первую поясничную симпатэктомию произвёл в 1924 г. Диес из Буэнос-Айреса больному, страдавшему облитерирующим эндартери-итом. В СССР первая операция была сделана П.А. Герценом в 1925 г. Поясничная симпатэктомия —резекция симпатического нерва, его ствола, узлов или волокон. Цель симпатэктомии — воздействие на симпатическую иннервацию области патологического процесса в направлении, способствующем благоприятному течению этого процесса. С помощью симпатэктомии достигают перерыва неадекватных центростремительных импульсов, исходящих из очага поражения и вызывающих возникновение стойких очагов возбуждения в спинном и головном мозге, а также центробежных импульсов, вызывающих трофические и гуморальные расстройства в зоне очага поражения. Терапевтический эффект вмешательства особенно выражен при заболеваниях, в патогенезе которых важное место занимают спазм сосудов и значительная ишемия, например эндартериит. Устранение спазма сосудов после симпатэктомии значительно увеличивает пропускную способность коллатералей как «второго», так и «третьего плана кровообращения» по Леришу, обеспечивающих кровоснабжение магистралей. До симпатэктомии необходимо провести новокаиновую блокаду симпатических узлов, намеченных для удаления. Благоприятный (хотя и временный) эффект новокаиновой блокады указывает на органическую достаточность коллатералей и, следовательно, на целесообразность проведения блокады. Показание. Симпатэктомия показана при облитерирующем эндартериите нижних конечностей в случаях медленно прогрессирующего течения заболевания на ранней стадии. Вначале поясничную симпатэктомию производили через вскрытие брюшной полости, но через брюшинный разрез при доступе к симпатическому стволу требовалось отводить кишечник кверху, что в послеоперационном периоде вызывало парез кишечника. Техника. В последние годы симпатэктомию производят внебрюшным доступом. Мы изложим более щадящий (на наш взгляд) раз- рез, применяемый проф. А.Н. Шабановым (рис. 4-42). Под поясничную область подкладывают валик. Операцию лучше производить под инт-ратрахеальным наркозом с хорошей релаксацией. Отступив от пупка кнаружи, делают поперечный разрез длиной 12 см. Пересекают наружную косую мышцу живота. Далее тупым путём расслаивают волокна внутренней косой, а затем и поперечной мышцы живота вместе с поперечной фасцией, иногда подсекают влагалище прямой мышцы живота. Марлевым тупфером на корнцанге отделяют брюшинный мешок с забрюшинной клетчаткой от большой поясничной мышцы и боковой поверхности позвоночника и отодвигают кнут-ри. У внутреннего края большой поясничной мышцы и на переднебоковой поверхности позвоночника слегка прикрытый слева брюшной аортой, а справа нижней полой веной располагается симпатический ствол с узлами серого цвета. Узлы иногда визуально трудно дифференцировать от окружающих тканей. В таком случае помогает пальпация зоны с предполагаемыми узлами, которые плотны на ощупь, ово-идной формы, почти не смещаются. Количество, величина и расположение симпатических узлов различны. Симпатический ствол может располагаться под поясничными венами и над ними. В любом случае производят раминотомию на уровне второго—четвертого поясничных узлов. При хорошей релаксации мышц удаление второго, третьего, а иногда и четвёртого узла не представляет трудностей. Во время удаления узлов возможно кровотечение из мелких венозных ветвей, которое останавливают прижатием кровоточащего участка плотными марлевыми шариками на зажиме в течение 2—3 мин. Кровотечение из поясничных вен чаще возникает при операции справа. Следует отметить, что при операции справа нужно очень осторожно отвести нижнюю полую вену, застраховав её от возможной травмы инструментами. ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ Грудную симпатэктомию производят при болезни Рейно, каузалгиях, облитерирующем эндартериите верхних конечностей и др. После симпатэктомии снижается периферическое сопротивление в сосудистой сети де-
Рис. 4-42. Поясничная симпатэктомия. а — брюшинный мешок отодвинут кнутри с обнажением позвонков и симпатического нервного ствола, б — этап пересечения ветвей симпатического ствола, в, г — этапы пересечения симпатического ствола. После иссечения узлов рану мышцы послойно ушивают кетгутовыми швами. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.Е. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)
симпатизированной конечности, причем происходит активное расширение сосудов, а не пассивное парасимпатическое, как считают большинство авторов. При одинаковой выраженности патологического процесса прорвводят левостороннюю сим-патэктомию, при преимущественно правостороннем поражении производят резекцию третьего грудного симпатического узла справа, т.е. ближе к очагу поражения. Внеплевральная симпатэктомия Техника внеплевральной симпатэктомии разработана Смисвиком и Телъфором. Положение больного лёжа лицом вниз. Под грудь под-кладывают подушку, руку на стороне операции вытягивают и укладывают около головы. Делают разрез кожи длиной 8 см от остистого отростка I грудного позвонка по направлению к лопатке. Трапециевидную мышцу рассекают по ходу волокон, обнажают ромбовидные мышцы, которые также разделяют по ходу волокон. Затем рассекают дорсальную фасцию над III ребром, резецируют ребро на протяжении 3 см, при этом следует остерегаться вскрытия плевры, которую осторожно отодвигают в глубь раны. После этого резецируют у основания поперечный отросток и удаляют оставшуюся часть головки и шейки ребра. Находят и пересекают второй и третий межрёберные нервы. Заводят крючок между передними и задними корешками, их слегка вытягивают и пересекают, сначала задний и затем передний. После этого захватывают зажимом освобождённый таким образом спинальный узел, пересекают ветви, идущие к симпатическому узлу, и удаляют участок последнего с межпозвоночным узлом и частями резецированных корешков. После этого симпатические цепочки пересекают ниже третьего грудного симпатического узла, после чего резецируют третий грудной узел. Проводят гемостаз и послойно ушивают рану наглухо. Трансторакальная симпатэктомия В настоящее время грудную симпатэктомию чаще всего производят трансторакально. Применение эндотрахеального наркоза с миоре- лакс антами позволяет выключить легкое на оперируемой стороне, что обеспечивает хороший доступ к грудному отделу симпатического нервного ствола. Больного укладывают на бок, противоположный стороне операции, с поднятой верхней конечностью. Торакотомию проводят по третьему или четвёртому межреберью передне-боковым доступом. После рассечения кожно-мышечно-фасциальных слоев межреберья и вскрытия плевры широчайшую мышцу спины оттягивают кзади и автоматическим рано-расширителем разводят края раны грудной стенки. «Опавшее» лёгкое отводят кпереди и книзу, обнажая органы заднего средостения и позвоночник. Медиастинальную плевру рассекают продольно позади плечеголовного артериального ствола и выделяют симпатические нервные узлы. Резецируют третий или второй и третий симпатические узлы. Через восьмое межреберье по задней подмышечной линии заводят резиновую дренажную трубку и на операционную рану грудной стенки накладывают швы. Облитерирующий эндартериит. При облите-рирующем эндартериите (болезнь Бюргера) применяют две операции: • денудацию (оголение) a. femoralis по Леришу; • удаление поясничных симпатических узлов по Диесу. Денудация бедренной артерии преследует цель удаления симпатических нервов вместе с адвентицией, что приводит к расширению периферического отрезка артерии и временному улучшению кровообращения конечности. Де-симпатизация по Диесу заключается в удалении из поясничного или лапаротомного доступа пятого поясничного симпатического узла слева. Болезнь Рейно. При болезни Рейно, обусловливающей стойкий спазм периферических сосудов верхней конечности (особенно пальцев), Б. В. Огнев предложил удалять левый симпатический узел на уровне ThIII из заднего торако-томного доступа. Стенокардия. При стойкой стенокардии предлагалось удалять звёздчатый узел (ganglion stellatum) на шее в области лестнично-позвоноч-ного треугольника (trigonum scalenovertebrale).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2279 | Нарушение авторских прав |
