АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ

Среди болезней артерий, подлежащих хирур­гическому лечению, можно выделить пять основных групп.

1. Пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незарашение артериального (ботал-лова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (ге-мангиомы).

2. Аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно. облитерирующий эндартериит, тромб-ангиит (болезнь Бюргера).

3. Атеросклероз и его последствия: ИБС, ише-мическая болезнь мозга, гангрена конечно­стей, тромбозы и аневризмы артерий.

4. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.

5. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ

И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) на плече

Проекционная линия для обнажения плече­вой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутрен­ним надмыщелком плечевой кости (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Проекционная линия плечевой артерии. (Из: Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Прак­тическое пособие по оперативной хирургии для анестезио­логов и реаниматологов. —Архангельск, 1999.)

Перевязку a. brachialis необходимо прово­дить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachi. Коллатеральное кровообращение разви­вается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными вет­вями лучевой и локтевой артерий {a. reccurens radialis и ulnaris).

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) в локтевой ямке

Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проек­ционной линии, проведённой от точки, распо­ложенной на 2 см выше внутреннего надмыщел-

Рис. 4-5. Проекционная линия для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке.

ка плечевой кости, через середину локтевого сги­ба к наружному краю предплечья (рис. 4-5).

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообраще­ния предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого суста­ва rete cubiti.

Обнажение лучевой артерии (a. radialis)

Проекционная линия обнажения лучевой ар­терии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Проекционные линии для обнажения лучевой и локтевой артерий на предплечье. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

Обнажение локтевой артерии (a. ulnaris)

Проекционная линия локтевой артерии про­ходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme) (см. рис. 4-6).

Обнажение и перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Проекционная линия (линия Кэш) прохо­дит сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздош­ной остью {spina iliaca anterior superior) и лоб­ковым симфизом {symphisis pubis) к приводя­щему бугорку бедренной кости {tuberculum adductorium ossis femoris) (рис. 4-7).

Рис. 4-8. Выбор места наложения лигатуры на подколенную артерию, а—проекционная линия подколенной артерии, б—ветви подколенной артерии. Светлыми кружками обозначены наиболее благоприятные зоны перевязки передней и задней большеберцо-вых артерий. Пунктиром обозначены суставная щель и места не­желательного наложения лигатур. 1 — бедренная артерия, 2 — нисходящая коленная артерия, 3 — верхняя латеральная колен­ная артерия, 4 — подколенная артерия, 5 — верхняя медиальная коленная артерия, 6 — нижняя латеральная коленная артерия, 7 — передняя большеберцовая возвратная артерия, 8 — нижняя ме­диальная коленная артерия, 9 — передняя большеберцовая арте­рия, 10— малоберцовая артерия, 11 — задняя большеберцовая артерия. (Из: Лыткин М.И., Коломиец ВЛ. Острая травма магист­ральных кровеносных сосудов. - М., 1973.)

СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Остановка кровотечения при помощи лига­туры была описана ещё в начале нашей эры Целъсом.

Рис. 4-7. Проекционная линия бедренной артерии по Кэну. (Из: Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анес­тезиологов и реаниматологов. — Архангельск, 1999.)

При перевязке a. femoralis необходимо помнить уровень отхождения a. profunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхожде­ния. Коллатеральное кровообращение при пере­вязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumfiexa femoiis lateralis, a. pudenda externa и a. pudenda interna, a. obturatoria и a. circumfiexa femoris medialis.

Обнажение и перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Проекционную линию можно провести вер­тикально через середину подколенной ямки, не­сколько отступив от срединной линии в сторо­ну, чтобы не ранить v. saphena patra (рис, 4-8).

Классификация

Способы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. Способы временной остановки кровотечения

включают поднятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей по­вязки и тугую тампонаду раны по Микулич-Радецкому. Если кровотечение носит артери­альный характер, можно прибегнуть к прижатию кровеносного сосуда выше места ра­нения к определённым анатомическим обра­зованиям [например, прижатие наружной сон­ной артерии {a. carotis externa) к сонному бугорку VI шейного позвонка; рис. 4-9].

Небольшое кровотечение на конечностях можно остановить возвышенным положением конечности, тампонадой раны марлей или да­вящей повязкой. Для временной остановки кровотечения при отсутствии перелома при-

Рис. 4-9. Места пальцевого прижатия артерий. (Из: Кома­ров БД. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984.)

меняют максимальное сгибание конечности в суставе выше места ранения.

Пальцевым прижатием кровотечение может быть остановлено на короткий срок, и к нему прибегают лишь в экстренных случаях перед наложением зажимов на раненый сосуд.

Наложение резинового жгута производят выше места артериального кровотечения, пре­имущественно на плечо или на бедро. На кожу накладывают мягкую ткань во избежание из­лишней травмы. Жгут накладывают так, что­бы прекратилась пульсация артерий ниже ме­ста его наложения. Слишком слабое сдавление жгутом не достигает цели, чрезмерно тугое за­тягивание опасно, так как сдавливаются не­рвы и сосуды, вследствие чего в дальнейшем могут развиться параличи или пострадать ин­тима сосуда, а это может повлечь за собой об­разование тромба и гангрены конечности. На­ложение жгута применяют не только при кровотечениях, но и для профилактики кро-зопотери во время операции. Однако этот спо­соб не следует применять для временной оста-

новки у пожилых с резко выраженным атерос­клерозом и при воспалительных заболеваниях (разлитой гнойный процесс, лимфангииты, анаэробная инфекция). Жгут держат на конеч­ности не более 1—2 ч. После наложения жгута под его туры фиксируют записку, в которой указывают время наложения жгута.

При повреждении крупных сосудов трудно достичь временной остановки кровотечения тампонадой или повязкой. В таких случаях применяют кровоостанавливающие зажимы Пеана, Кохера или «москит», которыми в ране захватывают кровоточащий сосуд и перевязы­вают его, или же поверх зажима накладывают повязку с последующей доставкой больного в лечебное учреждение, где проводят окончатель­ную остановку.

Однако в связи с быстрой утомляемостью пальцев и невозможностью глубокого прижа­тия артериальных стволов лучше использовать для временной остановки кровотечения рези­новый жгут, предложенный в 1873 г. Эсмар-хом. Также возможно наложение на сосуд кро­воостанавливающего зажима в ране.

Способы окончательной остановки кровотече­ния разделяют на механические (наложение кровоостанавливающих зажимов и т.п.), фи­зические (например, метод электрокоагуля­ции), химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кро­вотечения из диплоических вен) и биологичес­кие (применение гемостатической губки, саль­ника и др.).

Оперативные вмешательства на крупных со­судах при их повреждении можно разделить на две группы. К первой группе относят мето­ды перевязки сосуда на протяжении или в ране, ко второй — методы восстановления нарушен­ного кровотока путём применения сосудисто­го шва и пластики сосудов.

Перевязка сосудов

Перевязка сосуда в ране. Процедуру произво­дят в экстренных случаях при травмах или огне­стрельных ранениях (рис. 4-10). Перевязка со­суда в ране — наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель — закрытие просвета сосуда на месте повреждения.

Перевязка сосуда на протяжении. На протя­жении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удале­нием органа или части тела. Перевязку сосуда

Рис. 4-10. Схема остановки кровотечения при помощи кровоостанавливающего зажима, оставляемого в ране, с дополнительной тугой тампонадой по Микулич-Радецко-

му. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографичес­кой анатомией /Под ред. В.Н. Шевкуненко. — Л., 1947.)

на протяжении производят проксимальнее ме­ста повреждения для уменьшения притока кро­ви к повреждённому отделу органа или конеч­ности.

Показания

1. Невозможность перевязки сосуда в ране при сильном повреждении тканей.

2. Опасность обострения инфекционного про­цесса в результате манипуляций в ране.

3. Наличие травматической аневризмы.

4. Необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложе­ние жгута противопоказано.

5. Опасность эрозивного кровотечения.
Оперативные доступы. При перевязке арте­
рии на протяжении возможны прямые и околь­
ные доступы. При прямом доступе мягкие тка­
ни рассекают по проекционным линиям, при
окольном разрезы кожи проводят, отступив на
1—2 см от проекционной линии артерии.

В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для временного вык­лючения кровообращения в той или иной об­ласти, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра пе­ревязывают a. iliacae ext.). Лигатуру наклады­вают на время операции, а затем снимают.

Иногда вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непре­рывному обкалывающему шву по Хайденхайну (см. главу 6). Обкалывание применяют, когда обычная перевязка ненадёжна вследствие глу­бины расположения захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежание оставления в ране множества ино­родных тел в виде погружных лигатур пере-

вязку сосудов мелкого калибра иногда заменя­ют их скручиванием.

Сосудистый шов

Важной предпосылкой развития хирургии сосудов стало учение Н.И. Пирогова о законо­мерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, изло­женное в работе «Хирургическая анатомия ар­териальных стволов и фасций» (1837).

I закон — все магистральные артерии с сопут-

ствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища.

II закон — стенки этих футляров образованы
собственными фасциями, покрывающими
прилегающие мышцы.

III закон — на разрезе сосудистые влагалища
имеют форму треугольника, основание ко­
торого обращено кнаружи. Вершина же вла­
галища непременно фиксируется к кости
«непосредственно или посредственно».
Закономерности расположения сосудисто-
нервных пучков конечностей диктуют необ­
ходимость при оперативных доступах к ним
в качестве ориентира для разреза выбирать
край той или иной мышцы, образующей одну
из сторон межмышечного промежутка. Что­
бы лучше ориентироваться, как при опера­
циях на сосудах, так и во время препаровки
следует помнить проекционные линии кро­
веносных сосудов. Перевязка крупных арте­
риальных стволов нередко вызывает тяжёлые
расстройства кровообращения, заканчиваю­
щиеся гангреной конечности. Поэтому с дав­
них пор хирурги стремились к разработке
операций, дающих возможность восстановить
непрерывность кровотока в повреждённой
артерии.

Разработаны боковой и циркулярный сосу­дистые швы (рис. 4-11). Боковой шов приме­няют при пристеночных ранениях, а цирку­лярный — при полном анатомическом перерыве сосуда.

Этапы наложения сосудистого шва

1. Мобилизация сосуда.

2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработ­ка раны.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).

4. Непосредственное наложение шва.

Рис. 4-11. Методы лечения повреждений сосудов, а —

наложение бокового шва, б — резекция повреждённого уча­стка артерии, в — наложение циркулярного шва, г— проте­зирование артерии. (Из: Экстренная хирургия сердца и со­судов / Под ред. М.Е. Де-Бейки, Б.В. Петровского. — М., 1980.)

5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герме­тичности шва и проходимости сосуда. Основные требования, предъявляемые к со­судистым швам

1. Сшиваемые концы сосудов должны сопри­касаться по линии швов своей гладкой внут­ренней поверхностью (эндотелием).

2. Наложение сосудистого шва следует прово­дить без травмирования эндотелия сшивае­мых сосудов.

3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

4. Создание абсолютной герметичности сосу­дистой стенки.

5. Профилактика образования тромбов: мате­риал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и сопри­касаться с кровью.

Важное условие — достаточная мобилиза­ция сосуда, тщательное обескровливание опе­рационного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосу­да. Шов накладывают с помошью специаль­ных инструментов и атравматичных игл, что

обеспечивает минимальную травму стенки со­суда, особенно его внутренней оболочки (ин­тимы).

Во время наложения сосудистого шва обес­печивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и перио­дически увлажняют. Следует избегать попада­ния крови на шовный материал.

В отличие от шва артерии венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (при­близительно с интервалом 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами мож­но обеспечить герметичность сосуда.

Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутрен­ней оболочкой. Иглу вкалывают приблизитель­но на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1—2 мм друг от друга. При патологически изменённых стен­ках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Сосудистый шов должен быть гер­метичным как по линии соприкосновения сте­нок сосуда, так и в местах прохождения ни­тей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ас­систент постоянно поддерживает нить в натя­жении. Контроль герметичности осуществля­ют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значи­тельного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиоло­гическим раствором, с целью остановки кро­вотечения по линии шва.

Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5—10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии со­суда целесообразно перед наложением после­дних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления воз-

можно образовавшихся тромбов. После нало­жения шва и освобождения артерии от зажи­мов или турникетов следует убедиться в нали­чии пульсации периферического отдела сосуда. Классификация сосудистых швов. В настоя­щее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы.

I группа — наиболее широко применяемые

обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов созда­ют непрерывным швом.

II группа — выворачивающие швы; непрерыв­
ным матрацным швом удаётся добиться луч­
шего соприкосновения интимы.

III группа — инвагинационные швы, предло­женные Мерфи в 1897 г.

IV группа — различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающих­ся протезов.

Сосудистый шов Карреля. После мобилиза­ции и выключения из кровотока проксималь­ного и дистального отделов сосуда при помо­щи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляю­щими швами-держалками, располагающими­ся на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкоснове­ния концов сосудов имела форму треугольни­ка. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают об-

вивным непрерывным швом. Стежки непре­рывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет (рис. 4-12).

Шов Карреля имеет некоторые недостатки.

• Шов охватывает сосуд нитью в виде непо­датливого кольца.

• Нередко нити выступают в просвет сосуда.

• Шов не всегда обеспечивает полную герме-

тичность.

Предложение Карреля, несомненно, сыгра­ло важную роль в развитии сосудистой хирур­гии, хотя внедрения сосудистого шва в кли­ническую практику не происходило ещё долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеопера­ционными тромбозами. Антикоагулянты по­явились лишь через 30 лет после первой пуб­ликации Карреля.

Сосудистый шов Морозовой. При наложении сосудистого шва пользуются двумя швами-дер­жалками вместо трёх, предложенных Каррелем. Концы сосуда соединяют двумя узловыми шва­ми-держалками, наложенными на противопо­ложные стороны. Между наложенными шва­ми накладывают непрерывный обвивной шов, причём шовную нить следует постоянно дер­жать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая про­свет сосуда.

Рис. 4-12. Техника сосудистого шва Карреля. а — края сосуда сближены тремя швами-держалками, б — сшивание сосу­да непрерывным обвивным швом, в — сшивание сосуда узловыми швами. (Из: Петровский Б.В., Миланов О.Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. — М., 1970.)

Сосудистый шов Хенкина. Между швами-дер­жалками накладывают очень редкие промежу­точные узловые швы. Затем линию швов оку­тывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за ад-вентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Эта модификация позволяет уменьшить коли­чество промежуточных швов и. следователь­но, снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.

Сосудистый шов Сапожникова. После иссе­чения центрального и периферического отрез­ков повреждённой артерии (при дефекте не более 4 см) мобилизуют её приводящий ко­нец. На иссечённых лезвием концах по боко­вым поверхностям острыми ножницами про­изводят насечки длиной около 2 мм с таким расчётом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это даёт возможность вывер­нуть стенку сосуда в виде манжетки. Образо­вавшиеся на центральном и периферическом концах манжетки сближают и сшивают непре­рывным швом через все слои.

Таким образом, после сшивания внутрен­няя оболочка отрезков сосуда плотно сопри­касается, обеспечивая герметизацию сосудис­того шва. Преимущество этой модификации заключается в том, что просвет сосуда на мес­те соустья шире приводящего и отводящего отрезков. Это создаёт хорошие условия для циркуляции крови, особенно в первые дни, когда послеоперационный отёк суживает про­свет сосуда.

Сосудистый шов Полянцева. Швы-держалки накладывают в виде П-образных швов, выво­рачивающих внутреннюю стенку сосуда. Пос­ле растягивания наложенных швов применя­ют обвивной непрерывный шов.

Сосудистый шов Джеболи—Гросса. Вывора­чивающий П-образный шов может быть вы­полнен узловыми и матрацными швами, а так­же непрерывным матрацным швом.

Выворачивающие сосудистые швы. Основным требованиям к сосудистым швам также отве­чают выворачивающие швы (рис. 4-13).

Для сшивания задней стенки проксималь­ного и дистального концов сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков. Только прошив всю зад­нюю стенку, сближают концы сосуда, одно­временно натягивая нити, и тем самым дости­гают герметичности линии шва. Завязывают первый узловой шов. С ним связывают конец

Рис. 4-13. Методика наложения выворачивающего матрац­ного сосудистого шва. (Из: Петровский Б.В., Миланов О.Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. — М., 1970.)

непрерывного шва. Второй угол сосудистой раны прошивают ещё одним узловым матрац­ным швом, с которым связывают конец нити непрерывного шва. Переднюю стенку проши­вают одним непрерывным матрацным швом. Матрацный шов имеет некоторые недо­статки.

1. Может привести к сужению области анасто­моза.

2. Препятствует росту и расширению артерии.

Другие сосудистые швы

При неполных, особенно лоскутных, ранах сосуда можно воспользоваться U-образным или петлеобразным швом, подкрепив его затем несколькими стежками узлового.

При продольных линейных или небольших дырчатых ранениях можно наложить ряд узло­вых швов. Происходящее при этом сужение просвета впоследствии выравнивается, если оно не достигает слишком больших степеней и не превышает 2/3 диаметра сосуда.

При незначительных боковых ранениях, осо­бенно вены, можно ограничиться наложением пристеночной лигатуры.

Если размер бокового дефекта стенки арте­рии настолько велик, что при наложении опи­санного выше линейного шва может произой­ти чрезмерное сужение просвета, дефект можно закрыть при помощи заплаты из стенки близ­лежащей вены, лоскут из которой пришивают к стенке артерии частым узловым или непре­рывным швом. При полном анатомическом

перерыве сосуда и невозможности свести без напряжения его концы на место дефекта пе­ресаживают участок вены. Для пластики обыч­но используют подкожную вену. Вену необхо­димо перевернуть и вшить периферическим концом в центральный конец артерии, чтобы клапаны не мешали току крови. В дальнейшем стенка вены функционально трансформирует­ся и при гистологическом исследовании напо­минает стенку артерии.

При наложении любых швов концы сосуда должны соприкасаться без натяжения. Для это­го иссечение сосуда следует производить эко­номно, а конечности придавать такое положе­ние, при котором сближение концов было бы максимальным (например, сгибание в колен­ном суставе при сшивании подколенной арте­рии). Необходимо следить за тем, чтобы асси­стент правильно и равномерно растягивал концы фиксирующих нитей, так как в против­ном случае возможно попадание противопо­ложной стенки в шов. Сосудистый шов накла­дывают только при условии полноценной хирургической обработки раны. Если возмож­но нагноение раны, наложение сосудистого шва противопоказано.

БЕСШОВНЫЕ МЕТОДЫ СОЕДИНЕНИЯ СОСУДОВ

Данные методы предусматривают использо­вание внешних по отношению к сосуду конст­рукций (например, кольцо Донецкого),' при

помощи которых производят инвагинацию одного конца сосуда в другой с фиксацией сте­нок сосуда к твёрдому наружному каркасу.

ИНВАГИНАЦИОННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Кольца Донецкого

Одна из известных модификаций вывора­чивающего шва, позволяющих избежать суже­ния анастомоза, — соединение сосуда при по­мощи металлических колец Донецкого (1957) разного калибра, имеющих на краю специаль­ные шипы.

Техника. Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы его края были проколоты шипами насквозь. Затем цен­тральный конец сосуда, надетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца со­суда, стенки последнего пинцетом также на­девают на шипы (рис. 4-14).

Инвагинационный шов Мерфи

Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда надевают перифе-рический отрезок сосуда, вследствие чего про­исходит интимное соприкосновение внутрен­них оболочек сосуда, обеспечивающее

Рис. 4-14. Сшивание сосуда при по­мощи колец Донецкого, а — кольцо, б — сшивание конец в конец, в — сшивание конец в бок, г— сшивание бок в бок. (Из: Петровский Б.В., Мила-нов О.Б. Хирургия аневризм перифе­рических сосудов. — М., 1970.)

герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удо­бен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных ка­либров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.

Механический циркулярный сосудистый шов

Группа инженеров и врачей (В.Ф. Гудов, Н.П. Петрова, П.И. Андросова и др.) в 1946— 1950 гг. предложила аппарат для сшивания сосудов танталовыми скрепками — аппарат НИИ экспериментальной хирургической ап­паратуры и инструментов (НИИЭХАИ) (рис. 4-15).

Суть аппаратного сшивания сводится к од­новременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, которые соединяют лис­ты тетрадей) на обе стенки сосудов, выверну­тых на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.

В дальнейшем аппарат был усовершенство­ван. По его аналогии созданы сшивающие ап­параты для бронхов, кишечника, желудка.

Клеевое соединение сосудов

Преимущество метода — его простота: он не требует специальных инструментов. Недо­статки — образование в тканях барьера из не­биологических материалов, возможность раз­вития локального некроза и воспалительных изменений стенки сосуда с последующим об­разованием аневризмы и развитием тромбоза.

Электрокоагуляционное соединение сосудов

Этот метод предусматривает использование высокочастотного электрического тока для «сваривания» концов сосуда.

Применение лазеров в склеивании сосудов

В 1967 г. К. Стралли и соавт. сообщили о склеивании сосудов в сочетании с использо-

ванием лазера. Этот метод значительно упро­щает, ускоряет операцию и позволяет получить почти 100 % проходимость микроанастомозов.

Сосудистый трансплантат

При сшивании отрезков сосуда с тем или иным сосудистым трансплантатом (синтетичес­кий протез, аутовена и т.д.) существуют неко­торые особенности наложения шва. Так, на­пример, адвентиция с артерии не удаляется, достаточно того, чтобы она не нависала над краем пересечённого сосуда. Иглу с нитью при наложении шва проводят сначала снаружи внутрь просвета протеза, а затем прокалывают сосуд изнутри кнаружи; в этом случае адвен­тиция в просвет анастомоза попадать не будет.

Ушивание сосудов

При ушивании поперечного и продольного дефектов сосуда тактика может быть различной.

Для ушивания поперечного дефекта, зани­мающего значительную часть окружности со­суда, используют обычно непрерывный обвив-ной шов через все слои сосудистой стенки. Удобнее шить на себя — по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Швы на­кладывают в поперечном направлении, что уменьшает возможность сужения просвета ар­терии. Для ушивания ран малого размера, ко­лотых ран применяют также одиночные узло­вые и П-образные швы. Однако на сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани возмож­ны перегиб сосуда и сужение его просвета.

Поперечная артериотомия с последующим боковым швом остаётся методом выбора для вскрытия периферических сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.

Выбор метода ушивания продольного боко­вого дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калибром сосудов. На артерии ди­аметром более 8 мм обычно накладывают не­прерывный обвивной шов. Продольные раны

Рис. 4-15. Сосудосшиваю-щий аппарат НИИЭХАИ.

Из: Петровский Б.В., Мила--эв О.Б. Хирургия аневризм -эриферических сосудов. — И., 1970.)

артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены.

Нецелесообразно использовать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бед­ра, учитывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирования артерий. Рекомендуют использовать для заплаты боко­вые ветви большой подкожной вены бедра, а также сегмент маргинальной вены, резецируе­мый над внутренней лодыжкой.

Заплату пришивают обычно двумя нитями, используя их также как держалки. Наклады­вая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия—вена. Это позволяет избежать втягивания адвенти-ции вены и подворачивания её краев.

Поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было сужения просвета и в то же время не было аневризматического расши­рения в месте заплаты. В последнем случае на­рушается ламинарный кровоток, возникает тур­булентность, что создаёт благоприятные условия для образования пристеночного тромба.

При высокой технике оперирования допус­кают наложение прямого продольного боко­вого шва на сосуды среднего и даже малого калибра по специальным показаниям, напри­мер у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции, при опасности нагноения раны. В таких случаях целесообраз­но накладывать обвивной шов на пластмассо­вом катетере, введённом в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.

Техника сосудистого шва при наложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно отно­сились к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко применяют в ре­конструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шутттировании.

Применение сосудистого шва как основного способа восстановления магистрального крово­тока ограничено областью лечения травмати­ческих или операционных повреждений сосу­дов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сегментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов.

При наложении шва на крупные сосуды, например на аорту, в глубине раны нередко ушивают заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности.

При значительном несоответствии диамет­ра анастомозируемых сосудов применяют так­же типичный или упрощённый шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диамет­ра для лучшей адаптации краёв.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесо­образно применять так называемый скошен­ный конце-концевой анастомоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов. В отдельных слу­чаях может быть наложена заплата из вены.

Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва

Сужение просвета сосуда по линии шва обус­ловлено чаще захватыванием избыточного ко­личества ткани. В таком случае при циркуляр­ном конце-концевом и поперечном боковом швах целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При продольном боковом шве увеличение просвета сосуда достигается нало­жением боковой заплаты (венопластикой).

Кровотечение по линии швов обычно обус­ловлено недостаточным затягиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при её истончении, воспалении и других пато­логических изменениях. Для остановки кро­вотечения к сосуду прикладывают тёплые влаж­ные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6). При слабости сосудистой стенки ли­нию швов можно укрепить полоской из фас­ции по типу манжетки.

Тромбоз сосуда после наложения шва мо­жет быть обусловлен различными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачива­ние интимы периферического конца сосуда, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельными швами, не иссече­ны размозжённые участки сосуда), временным пережатием сосуда. Для удаления тромба в за­висимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или дистальнее этой линии.

В случае сомнения в отношении проходи­мости дистального сосудистого русла показа­ны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров, артериография на опе­рационном столе.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3091 | Нарушение авторских прав