АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Панариции

Прочитайте:
  1. Гнойные процессы пальцев: панариции, пандактили
  2. Набор инструментов для операции при костном панариции
  3. Панариции
  4. Поверхностные формы панариции.

Панариций — гнойное воспаление тканей пальца. В зависимости от локализации процес­са различают несколько видов панариция (рис. 4-130).

• Кожный.

• Околоногтевой (паронихий).

• Подкожный.

• Сухожильный (гнойные тендовагиниты).

• Костный.

• Суставной.

• Пандактилит.

Большое значение в распознавании и уточ­нении локализации очага нагноения имеет исследование пальца с помощью путовчатого зонда. При этом выявляют участок максималь­ной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болез­ненности с закономерностями распростране­ния инфекции, проводят дифференциальную диагностику подкожного панариция от других форм. На рис. 4-130 представлены зоны бо­лезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти различной локализации.



Рис. 4-129. «Нейтральные» линии на коже кисти и паль­цев, а — на кисти, б — при согнутом положении пальца, в — при разогнутом положении пальца. (Из: Лыткин М.М., Коса-чевМ.Д. Панариций. — П., 1975.)


Разрез по «нейтральной» линии обладает тем преимуществом, что проходит несколько дор-сальнее расположенных в продольном направ­лении по переднебоковому краю пальца сосу­дисто-нервных пучков, что уменьшает опасность их повреждения.


Рис. 4-130. Зоны болезненности при гнойном воспале­нии пальцев и кисти. 1 — костный панариций, 2 — сустав­ной панариций, 3 — подкожный панариций, 4 — сухожиль­ный панариций, 5 — мозольный абсцесс ладони, 6 — тендобурсит I пальца и второй лучевой ладонной сумки, 7 — тендобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки. (Из: По­пов В.А., Воробьев В.В. Панариций. — М., 1986.)



 


 


Техника проводниковой анестезии пальцев кисти по Лукашевичу-Оберсту

При локализации гнойного процесса на пальцах кисти нередко в поликлинических ус­ловиях прибегают к проводниковой анестезии по Лукашевичу-Оберсту (рис. 4-131).

Рис. 4-131. Местная анестезия при гнойных заболевани­ях пальцев и кисти, а — проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту, б — проводниковая анестезия ки­сти по Брауну-Усольцевой. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоц-кийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топо­графической анатомии. — М., 1964.)

Техника. На тыльно-боковой поверхности основания пальца делают две инъекции и на­гнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности, за­тем на основание пальца накладывают рези­новый жгут (стерильный). Анестезия наступа­ет через 5—10 мин. Жгут снимают после разреза.

Разрезы, применяемые при панариции

При операциях по поводу панариция необ­ходимо соблюдение следующего правила: раз­рез нельзя производить на уровне межфалан-говых складок и по рабочей (ладонной) поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и лате­ральной сторонах. Вскрытие панариция не дол­жно быть сопряжено с ущербом для функцио­нальной способности кисти в последующем (рис. 4-132).


Рис. 4-132. Рациональные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев. 1 — разрез при сустав­ном и костно-суставном панариции, 2 — разрез в виде клюш­ки, 3 — разрез при локализации процесса на средних фа­лангах, 4 — разрез на ладони при сухожильном панариции IV пальца, 5 — при сухожильном панариции I и V пальцев с распространением процесса на предплечье. (Из: Лыт-кин М.М., Косачев М.Д. Панариций. — П., 1975.)

При наличии очага деструкции на ладон­ной поверхности концевой фаланги предпоч­тительнее разрез в виде клюшки, проходящий также по нейтральной линии (см. рис. 4-132). Здесь важно пересечь все идущие радиально от кожи к кости перемычки, между которыми заключена некротизированная клетчатка или гной (рис. 4-133, а, в).

При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке сухожильного влагали­ща II—IV пальцев целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладо­ни, как это рекомендует Р. Кош (1966).

При тендовагинитах I и V пальцев суще­ствует постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиаль­ным сумкам на предплечье и превращения его в тяжёлый септический процесс (рис. 4-134). Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хоро­шее дренирование сухожильного влагалища.

При операции по поводу U-образной или перекрёстной флегмоны, когда гнойный про­цесс поражает сухожильные влагалища боль­шого пальца и мизинца, рекомендуют делать



 



Рис. 4-133. Соединительнотканные пе­ремычки, идущие от кожи пальца к ко­сти, а— продольный срез ногтевой фа­ланги пальца, б — поперечный срез пальца, в — рассечение соединительно­тканных перемычек во время операции. (Из: Лыткин М.М., Косачев М.Д. Панари­ций.—П., 1975.)



 


Рис. 4-134. Пути распространения гноя при тендовагините I пальца и лучевом тендобурсите (а) и тендовагините V пальца и локтевом тендобурсите (б) (по Рыжих, Фишману). а: 1 — в межфаланговый сустав, 2 — на поверхность, 3 — в пространство возвышения I пальца, 4 — в лучевую ладонную сумку, 5 — в локтевую ладонную сумку, 6 — в лучезапяст-ный сустав, 7 — под глубокий сгибатель пальцев, в пространство Пирогова-Парона; б: 1 — в межфаланговый сустав, 2 — в канал червеобразной мышцы и межпальцевую перепонку, 3 — на поверхность через ладонный апоневроз, 4 — в среднела-донное пространство, 5 — из локтевой сумки в лучевую, 6 — в лучезапястный сустав, 7 — в пространство Пирогова-Паро­на. (Из: Минеев К.П. Операции на покровах тела и конечностях. — Ульяновск, 1995.)

два разреза на основных фалангах этих паль­цев, по внутреннему краю возвышения боль­шого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскры­тии синовиального мешка в области возвы­шения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей срединного нерва (п. medianus). Для этого разрез проводят на 1—2 см кнаружи от складки возвышения боль­шого пальца, не заходя в «запретную зону» (рис. 4-135).

Рис. 4-135. «Запретная зона» на ладонной поверхности кисти и её определение (по Шевкуненко). (Из: Минеев К.П. Операции на покровах тела и конечностях. — Ульяновск, 1995.)

Слепые проксимальные концы синовиаль­ных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, вскрывают разрезами по Канавеллу дли­ной 8—10 см. Их проводят по ладонной по­верхности предплечья, отступив на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. В случае необходимости для дрениро­вания пространства Пирогова-Парона допол-



 


 


нительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между квад­ратным пронатором (т. pronator gudratus) и глубоким сгибателем пальцев кисти (т. flexor digitorum profundus).

Кожный панариций

Кожный панариций может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх фаланг пальцев. Воспалитель­ный очаг иногда имеет тенденцию к активно­му распространению. При кожных панарици­ях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря (рис. 4-136).


вения воспалительного фокуса за счёт того, что соединительнотканные тяжи, пронизывающие подкожную жировую клетчатку и соединяю­щие собственно кожу с надкостницей, препят­ствуют распространению процесса на перифе­рию. Однако процесс имеет тенденцию распространяться вглубь по ходу соединитель­нотканных перемычек, идущих перпендикуляр­но оси пальца в направлении сухожилий, сус­тавов и костей фаланг пальцев. Линейно-боковые разрезы Клаппа При подкожном панариции ногтевой фалан­ги показана операция по способу Клаппа, цель которой — раскрыть гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчат-


 




 


 


Рис. 4-136. Кожный панариций. (Из: Гостищев Е.К. Опе­ративная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Хирургическое лечение кожного панариция сводится к рассечению отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпи­дермис, не оставляя карманов, так как это мо­жет служить источником распространения вос­палительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего вглубь, необходимо вскрыть запонко-образный подкожный панариций.

Подкожный панариций

Подкожный панариций относится к наибо­лее часто встречающимся видам гнойного вос­паления мягких тканей кисти (рис. 4-137).

Для подкожного панариция характерна прежде всего постепенно нарастающая дёрга­ющая, пульсирующая боль в месте возникно-


Рис. 4-137. Подкожный панариций. (Из: Гостищев В.К, Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

кой непосредственно над зоной гнойного рас­плавления тканей.

Недостатком способа является образование после операции грубых, сморщивающих ладон­ную поверхность фаланги рубцов, в значитель­ной мере ограничивающих двигательную фун­кцию пальца с нарушением осязательной функции.

В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги.

Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом, при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка паль­ца (рис. 4-138).

Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как прави­ло, заживают с образованием тонкого линей-


13—1089



 


 


Рис. 4-138. Разрезы при подкожном панариции. Линей­но-боковые разрезы в области средней и основной фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые раз­резы пальцев можно проводить сквозные дре­нажи над фиброзным влагалищем, что обес­печивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану (рис. 4-139).

Рис. 4-139. Техника дренирования ран пальцев, а— об­щий вид окончатого дренажа, б — введение дренажа в ра­невой канал, в — промывание раны через дренажную труб­ку, г — извлечение дренажа. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)


Овальные разрезы

Для вскрытия панарициев дистальных от­делов пальцев применяют овальные разрезы в области ногтевых фаланг (рис. 4-140). При этом разрез как бы делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключённой в ней костью, боль­шая — ладонную мякотную подушечку.

Рис. 4-140. Разрезы при подкожном панариции ногтевых фаланг, а — вид сбоку, б — вид спереди. (Из: Григорян А.В., Гостищев В.К., Костиков Б.А. Гнойные заболевания кис­ти. — М., 1978.)

Этот метод имеет ряд положительных сто­рон. Во-первых, доступ позволяет свободно осмотреть все отделы фаланги и радикально иссечь некротические ткани, во-вторых, что особенно важно, при этом доступе сохраняет­ся чувствительность кончиков пальцев. Кроме того, овальный разрез улучшает отток гнойно­го отделяемого.

Однако этот метод имеет существенный не­достаток, который ограничивает его широкое применение. После полного заживления раны образовавшийся на ладонной поверхности пальца дугообразный рубец делит ногтевую фалангу на две части с формированием «пасти акулы». Деформация фаланги с большим спа­янным с надкостницей рубцом приводит к ограничению функции пальца. Поэтому при­менение такого разреза целесообразно лишь в тяжёлых, запушенных случаях подкожного па­нариция с вовлечением в процесс кости ног­тевой фаланга.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3813 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)