 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Панариции
Панариций — гнойное воспаление тканей пальца. В зависимости от локализации процесса различают несколько видов панариция (рис. 4-130). • Кожный. • Околоногтевой (паронихий). • Подкожный. • Сухожильный (гнойные тендовагиниты). • Костный. • Суставной. • Пандактилит. Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет исследование пальца с помощью путовчатого зонда. При этом выявляют участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болезненности с закономерностями распространения инфекции, проводят дифференциальную диагностику подкожного панариция от других форм. На рис. 4-130 представлены зоны болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти различной локализации.
Рис. 4-129. «Нейтральные» линии на коже кисти и пальцев, а — на кисти, б — при согнутом положении пальца, в — при разогнутом положении пальца. (Из: Лыткин М.М., Коса-чевМ.Д. Панариций. — П., 1975.) Разрез по «нейтральной» линии обладает тем преимуществом, что проходит несколько дор-сальнее расположенных в продольном направлении по переднебоковому краю пальца сосудисто-нервных пучков, что уменьшает опасность их повреждения. Рис. 4-130. Зоны болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти. 1 — костный панариций, 2 — суставной панариций, 3 — подкожный панариций, 4 — сухожильный панариций, 5 — мозольный абсцесс ладони, 6 — тендобурсит I пальца и второй лучевой ладонной сумки, 7 — тендобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки. (Из: Попов В.А., Воробьев В.В. Панариций. — М., 1986.)
Техника проводниковой анестезии пальцев кисти по Лукашевичу-Оберсту При локализации гнойного процесса на пальцах кисти нередко в поликлинических условиях прибегают к проводниковой анестезии по Лукашевичу-Оберсту (рис. 4-131).
Рис. 4-131. Местная анестезия при гнойных заболеваниях пальцев и кисти, а — проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту, б — проводниковая анестезия кисти по Брауну-Усольцевой. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоц-кийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.) Техника. На тыльно-боковой поверхности основания пальца делают две инъекции и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности, затем на основание пальца накладывают резиновый жгут (стерильный). Анестезия наступает через 5—10 мин. Жгут снимают после разреза. Разрезы, применяемые при панариции При операциях по поводу панариция необходимо соблюдение следующего правила: разрез нельзя производить на уровне межфалан-говых складок и по рабочей (ладонной) поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и латеральной сторонах. Вскрытие панариция не должно быть сопряжено с ущербом для функциональной способности кисти в последующем (рис. 4-132).
Рис. 4-132. Рациональные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев. 1 — разрез при суставном и костно-суставном панариции, 2 — разрез в виде клюшки, 3 — разрез при локализации процесса на средних фалангах, 4 — разрез на ладони при сухожильном панариции IV пальца, 5 — при сухожильном панариции I и V пальцев с распространением процесса на предплечье. (Из: Лыт-кин М.М., Косачев М.Д. Панариций. — П., 1975.) При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки, проходящий также по нейтральной линии (см. рис. 4-132). Здесь важно пересечь все идущие радиально от кожи к кости перемычки, между которыми заключена некротизированная клетчатка или гной (рис. 4-133, а, в). При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке сухожильного влагалища II—IV пальцев целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони, как это рекомендует Р. Кош (1966). При тендовагинитах I и V пальцев существует постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиальным сумкам на предплечье и превращения его в тяжёлый септический процесс (рис. 4-134). Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. При операции по поводу U-образной или перекрёстной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища большого пальца и мизинца, рекомендуют делать
Рис. 4-133. Соединительнотканные перемычки, идущие от кожи пальца к кости, а— продольный срез ногтевой фаланги пальца, б — поперечный срез пальца, в — рассечение соединительнотканных перемычек во время операции. (Из: Лыткин М.М., Косачев М.Д. Панариций.—П., 1975.)
Рис. 4-134. Пути распространения гноя при тендовагините I пальца и лучевом тендобурсите (а) и тендовагините V пальца и локтевом тендобурсите (б) (по Рыжих, Фишману). а: 1 — в межфаланговый сустав, 2 — на поверхность, 3 — в пространство возвышения I пальца, 4 — в лучевую ладонную сумку, 5 — в локтевую ладонную сумку, 6 — в лучезапяст-ный сустав, 7 — под глубокий сгибатель пальцев, в пространство Пирогова-Парона; б: 1 — в межфаланговый сустав, 2 — в канал червеобразной мышцы и межпальцевую перепонку, 3 — на поверхность через ладонный апоневроз, 4 — в среднела-донное пространство, 5 — из локтевой сумки в лучевую, 6 — в лучезапястный сустав, 7 — в пространство Пирогова-Парона. (Из: Минеев К.П. Операции на покровах тела и конечностях. — Ульяновск, 1995.)
два разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения большого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей срединного нерва (п. medianus). Для этого разрез проводят на 1—2 см кнаружи от складки возвышения большого пальца, не заходя в «запретную зону» (рис. 4-135).
Слепые проксимальные концы синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, вскрывают разрезами по Канавеллу длиной 8—10 см. Их проводят по ладонной поверхности предплечья, отступив на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. В случае необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона допол-
нительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между квадратным пронатором (т. pronator gudratus) и глубоким сгибателем пальцев кисти (т. flexor digitorum profundus). Кожный панариций Кожный панариций может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к активному распространению. При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря (рис. 4-136). вения воспалительного фокуса за счёт того, что соединительнотканные тяжи, пронизывающие подкожную жировую клетчатку и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению процесса на периферию. Однако процесс имеет тенденцию распространяться вглубь по ходу соединительнотканных перемычек, идущих перпендикулярно оси пальца в направлении сухожилий, суставов и костей фаланг пальцев. Линейно-боковые разрезы Клаппа При подкожном панариции ногтевой фаланги показана операция по способу Клаппа, цель которой — раскрыть гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчат-
Рис. 4-136. Кожный панариций. (Из: Гостищев Е.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) Хирургическое лечение кожного панариция сводится к рассечению отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего вглубь, необходимо вскрыть запонко-образный подкожный панариций. Подкожный панариций Подкожный панариций относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления мягких тканей кисти (рис. 4-137). Для подкожного панариция характерна прежде всего постепенно нарастающая дёргающая, пульсирующая боль в месте возникно- Рис. 4-137. Подкожный панариций. (Из: Гостищев В.К, Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) кой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей. Недостатком способа является образование после операции грубых, сморщивающих ладонную поверхность фаланги рубцов, в значительной мере ограничивающих двигательную функцию пальца с нарушением осязательной функции. В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги. Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом, при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. 4-138). Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линей- 13—1089
Рис. 4-138. Разрезы при подкожном панариции. Линейно-боковые разрезы в области средней и основной фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) ного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану (рис. 4-139).
Рис. 4-139. Техника дренирования ран пальцев, а— общий вид окончатого дренажа, б — введение дренажа в раневой канал, в — промывание раны через дренажную трубку, г — извлечение дренажа. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) Овальные разрезы Для вскрытия панарициев дистальных отделов пальцев применяют овальные разрезы в области ногтевых фаланг (рис. 4-140). При этом разрез как бы делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключённой в ней костью, большая — ладонную мякотную подушечку.
Рис. 4-140. Разрезы при подкожном панариции ногтевых фаланг, а — вид сбоку, б — вид спереди. (Из: Григорян А.В., Гостищев В.К., Костиков Б.А. Гнойные заболевания кисти. — М., 1978.) Этот метод имеет ряд положительных сторон. Во-первых, доступ позволяет свободно осмотреть все отделы фаланги и радикально иссечь некротические ткани, во-вторых, что особенно важно, при этом доступе сохраняется чувствительность кончиков пальцев. Кроме того, овальный разрез улучшает отток гнойного отделяемого. Однако этот метод имеет существенный недостаток, который ограничивает его широкое применение. После полного заживления раны образовавшийся на ладонной поверхности пальца дугообразный рубец делит ногтевую фалангу на две части с формированием «пасти акулы». Деформация фаланги с большим спаянным с надкостницей рубцом приводит к ограничению функции пальца. Поэтому применение такого разреза целесообразно лишь в тяжёлых, запушенных случаях подкожного панариция с вовлечением в процесс кости ногтевой фаланга. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3719 | Нарушение авторских прав |
