Классификация швов сухожилия
Ю.Ю. Джанелидзе различает три вида сухожильного шва.
• Первичный шов сухожилия, накладываемый
в первые 4—6 ч после повреждения.
• Ранний вторичный шов. Операцию предпри-
нимают в течение 4—6 нед после повреждения.
• Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед и более после повреждения.
В. И. Розов все виды сухожильного шва сгруппировал, исходя из особенностей хирургической техники.
• Швы с узелками и нитями, расположенны-
ми на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис. 4-43).
• Внутриствольные швы с узелками и нитями,
расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге, обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву (рис. 4-44). Упрощённую модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш (рис. 4-45, а). Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно,
Рис. 4-43. П-образные сухожильные швы по Брауну.
(Из: Бир А, Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. — М.-Л., 1930.)
Рис. 4-44. Сухожильный шов Ланге. (Из: Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. — М.-Л., 1930.)
Рис. 4-45. Сухожильные швы. а — по Фришу, б — по Дрей-еру. (Из: Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. — М.-Л., 1930.)
после чего нити завязывают двумя узлами (рис. 4-45, б).
Внутриствольные швы с узелками, погружёнными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму (рис. 4-46).
Рис. 4-46. Сухожильный шов Кюнео. (Из: Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах и сухожилиях. — Горький, 1976.)
Техника. Оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступив 1—2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Этот приём повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются. • Прочие швы (например, метод свободной пересадки фасции для обёртывания и соединения сухожилий по способу Киршнера). К данному методу прибегают лишь при сшивании тонких разволокнённых сухожилий, когда трудно наложить какой-либо иной шов. Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухожилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей.
Обработка и шов сухожилий
При обработке концов сухожилий придерживаются следующих правил. Размятые концы экономно отсекают бритвенным ножом. Если сухожилие разрезано острым предметом (нож, стекло), то ограничиваются протиранием его физиологическим раствором и соскаб-
ливанием имеющейся гематомы. Затем применяют один из описанных ниже швов. Вследствие ретракции мышц происходит расхождение концов повреждённого сухожилия. При шве околосухожильной клетчатки расхождение концов поврежденного сухожилия бывает значительно меньше, чем при шве сухожильного влагалища. Поэтому, как показывает опыт, на предплечье, тыле кисти обычно не наблюдают большого расхождения концов сухожилия, что значительно облегчает наложение первичного шва. При повреждении сухожилий сгибателей на ладони и пальцах это расхождение почти всегда бывает значительным.
Техника наложения швов на травмированное сухожилие — сложная хирургическая задача: вследствие своего слоистого строения ткань сухожилия легко разволокняется и швы прорезываются; область сухожильного шва нередко окружается рубцами, вследствие чего движения сшитого сухожилия становятся невозможными или ограничиваются. Поэтому при наложении сухожильного шва соблюдают определённые правила.
Доступ к повреждённому сухожилию создают угловым или лоскутным разрезом (во избежание образования Рубцовых спаек с кожей). Так как концы прерванного сухожилия обычно расходятся в стороны от места ранения и смещаются, определённое время уходит на их поиск и выделение из рубцов и спаек. Последнее проводят осторожно, чтобы не повредить поверхностные слои, так как на местах повреждений образуются новые спайки. Периферические концы сухожилий легко отыскать, если придать конечности такое положение, при котором сухожилия находятся в расслабленном состоянии. Их захватывают за концы зажимами Кохера или удерживают временным швом. Если придание конечности нужного положения, поглаживание или бинтование не приведут к обнаружению центрального конца, его обнажают новым небольшим поперечным или угловым разрезом на месте, где сухожилие имеется наверняка, извлекают наружу и вокруг конца обвязывают крепким швом. Далее в сухожильное влагалище вводят по направлению к основной операционной ране длинный пуговчатый зонд или особый тонкий удлинённый распатор, с помощью которого разделяют имеющиеся там спайки, а затем проводят вытянутое во вспомогательный разрез сухожилие, привязав его лигатурой за тот же пуговчатый зонд.
Когда концы сухожилия найдены и выведены в основную операционную рану, их освежают, удалив размозжённые или рубцово-перерож-дённые края, и накладывают шов шёлком, достаточно крепким для того, чтобы выдержать привычную для сухожилия нагрузку.
Для успешного наложения сухожильного шва решающее значение имеют время с момента повреждения, а также характер и анатомическая локализация повреждения. При свежих резаных ранах наилучшего результата достигают при наложении первичного шва на сухожилие в первые 2—3 ч после повреждения, особенно если оно нанесено режущими предметами (нож, стекло). В таких случаях за это время ещё не происходит заметных изменений в сухожильных влагалищах, концы которых могут быть легко сближены и сшиты.
Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис. 4-47, 4-48).
Рис. 4-47. Сухожильные швы, а — шов Шварца, б — шов Витиеля, в — шов Хеглера, г — шов Уильмса. (Из: Шевку-ненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии. — М., 1935.)
Рис. 4-48. Методы сухожильного шва. а — шов Беннела: 1 — перекрёстный внутренний шов, 2 —■ двойной шов; б — шов Кюнео; в — шов Излена; г — шов Вердана; д — шов Фридрихаи Ланге. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии. — М., 1935.)
• Наиболее простой из них шов Шварца. Этот
шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами.
• Шов Беннела. Применяют проволоку из не-
ржавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки. Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы, как указано на рис. 4-48. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава.
— •089
• Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала.
• Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют
концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.
• Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца су-
хожилия и помогают их сблизить. Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пересекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана: 1) мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному; 2) натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления; 3) благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное лечение.
• Один из наиболее часто применяемых в на-
стоящее время швов сухожилий — шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием. Чтобы восстановить по возможности целостность сухожильного влагалища, закрывают рану и фиксируют конечность в физиологическом положении шиной или гипсовой повязкой.
Первичный шов сухожилия
Первичный шов сухожилия применяют при оперативном рассечении сухожилия, при чистой резаной ране сгибателей в период до 24 ч
после повреждения, при резаных ранах разгибателей в период до 48 ч.
Атравматичность метода, которая так необходима при операциях на сухожилиях, достигается следующим образом: употребляют очень острые ножи, стараются щадить ткани при захвате пинцетами освежённого края раны, кровь вытирают осторожно, периодически увлажняют обнажённые концы сухожилий тёплым изотоническим раствором хлорида натрия и т.п. (В.И. Розов).
Предложено множество различных способов наложения сухожильного шва. Все эти способы можно разбить на следующие группы:
• применение швов с нитями и узлами на по-
верхности сухожилия;
• применение внутриствольных швов с узлами
и нитями на поверхности сухожилия;
• внутриствольные швы с узлами, погружён-
ными между концами сухожилий.
Для сухожильного шва обычно используют шёлк. Кетгут считают малопригодным для этих целей. Для пластических операций на сухожилиях используют металлическую проволоку; через 3 нед, когда происходит соединение концов сухожилия, проволоку обычно удаляют. Многие хирурги применяют капроновую нить.
Вторичный (отсроченный) шов сухожилия
Ранним отсроченным швом называют шов, накладываемый в течение первых 2 мес после повреждения. Он применяется в тех случаях, когда первичный шов по каким-либо причинам не был наложен и когда кожная рана заживала без осложнений. Оптимальный срок для наложения такого шва 3—4 нед после повреждения.
При рвано-ушибленных и загрязнённых ранах кисти независимо от времени с момента повреждения Ю.Ю. Джанелидзе не рекомендовал накладывать первичный шов на сухожилие. В таких случаях следует обработать рану, дождаться её заживления и затем (через 20—30 дней) в зависимости от характера заживления раны наложить вторичный шов сухожилия. Вторичный шов для восстановления целостности сгибателей применим при условии, что ретракция концов сухожилия невелика и дис-тальный конец сухожилия не подвергся фиброзной дегенерации.
Операция не представляет затруднений, когда расхождение концов незначительно. Кож-
ный лоскут над местом поврежденного сухожилия очерчивают полуовальным разрезом, отсепаровывают и откидывают в сторону. Чаще всего приходится иссекать кожный рубец и расширять рану путём дополнительных разрезов с образованием двух треугольных лоскутов. Концы сухожилий выделяют из сращений и сшивают один с другим подобно тому, как это делают при наложении первичного шва.
Если при этом оказывается, что место шва соответствует рубцово-изменённым окружающим тканям, то место шва и обнажённые части сухожилия покрывают пластинкой парате-нона, взятой из области сухожилий сгибателей на предплечье или с сухожилия трёхглавой мышцы плеча.
При значительном диастазе между концами применяют свободную пластику, в качестве трансплантата можно использовать фасцию, взятую с бедра.
Послеоперационное лечение при раннем отсроченном шве такое же, как и при первичном шве.
ТЕНОТОМИЯ
Тенотомия — оперативное вмешательство, направленное на рассечение сухожилия.
ТЕНОЛИЗ
Тенолиз — оперативное вмешательство, направленное на освобождение сухожилия от рубцов.
ТЕНОДЕЗ
Тенодез — операция, направленная на ограничение определённого вида движения в суставе. Эту операцию производят с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднад-костнично или чрескостно. Тенодез применяют для удерживания сегмента конечности в функционально удобном положении. Такое оперативное вмешательство необходимо при невозможности восстановления функции поражённых мышц или же компенсации их функции путём сухожильно-мышечных пересадок. Чаще всего тенодез применяют при оператив-
ном лечении по поводу «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нерва. Наибольшее распространение получил тенодез растянутых тыльных сгибателей по способам, предложенным Путти и Чаклиным.
Тенодез по Пугги
Путти предложил обнажённые и поперечно пересечённые сухожилия длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы фиксировать в канале, просверлённом в большеберцовой кости. Сухожилия проводят в канале во взаимно противоположном направлении и сшивают друг с другом при функционально выгодном положении стопы (рис. 4-49, а).
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Частые оперативные вмешательства на сухожилиях — пластические операции: удлинение и укорочение сухожилий без нарушения их непрерывности с целью улучшения функции мышц.
• Удлинение сухожилия осуществляют при помощи продольного Z-образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сшиванием концов сухожилия (рис. 4-50, а). Реже для удлинения сухожилия применяют другие разрезы: косые, трёх- или четырёхступенчатые и их сочетания.
• Укорочение сухожилия производят путём его
резекции на протяжении или образования дупликатуры (рис. 4-50, б).
Рис. 4-49. Тенодез по Путти (а) и по Чаплину (б). (Из: Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах и сухожилиях. — Горький, 1976.)
Тенодез по Чаклину
Тенодез по способу Чаклжа сводится к выделению в нижней трети голени сухожилий передней больщеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца. На передней поверхности большеберцовой кости формируют два поперечных костных канала, через них проводят дистальные концы сухожилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев (4-49, б). Дис-тальный конец сухожилия длинного разгибателя большого пальца подшивают к сухожилию короткого разгибателя большого пальца. В результате тенодеза сухожилие превращается в пассивную связку, ограничивающую движения в суставе в пределах, необходимых для нормальной функции конечности.
Рис. 4-50. Способы удлинения (а) и укорочения (б) сухожилия. (Из: Мовшович А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3598 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|