Классификация швов сухожилия

(Из: Бир А, Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. — М.-Л., 1930.)

Рис. 4-44. Сухожильный шов Ланге. (Из: Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. — М.-Л., 1930.)

Рис. 4-45. Сухожильные швы. а — по Фришу, б — по Дрей-еру. (Из: Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирур­гия. — М.-Л., 1930.)

после чего нити завязывают двумя узлами (рис. 4-45, б).

Внутриствольные швы с узелками, погружён­ными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую фор­му (рис. 4-46).

Рис. 4-46. Сухожильный шов Кюнео. (Из: Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах и сухожилиях. — Горький, 1976.)

Техника. Оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сна­чала делают поперечный прокол через сухо­жилие, отступив 1—2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещи­ваются. Этот приём повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожи­лия. Потом приступают к прошиванию дру­гого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются. • Прочие швы (например, метод свободной пересадки фасции для обёртывания и соеди­нения сухожилий по способу Киршнера). К данному методу прибегают лишь при сши­вании тонких разволокнённых сухожилий, когда трудно наложить какой-либо иной шов. Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухо­жилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей.

Обработка и шов сухожилий

При обработке концов сухожилий придер­живаются следующих правил. Размятые кон­цы экономно отсекают бритвенным ножом. Если сухожилие разрезано острым предметом (нож, стекло), то ограничиваются протирани­ем его физиологическим раствором и соскаб-

ливанием имеющейся гематомы. Затем приме­няют один из описанных ниже швов. Вслед­ствие ретракции мышц происходит расхожде­ние концов повреждённого сухожилия. При шве околосухожильной клетчатки расхождение концов поврежденного сухожилия бывает зна­чительно меньше, чем при шве сухожильного влагалища. Поэтому, как показывает опыт, на предплечье, тыле кисти обычно не наблюдают большого расхождения концов сухожилия, что значительно облегчает наложение первичного шва. При повреждении сухожилий сгибателей на ладони и пальцах это расхождение почти всегда бывает значительным.

Техника наложения швов на травмирован­ное сухожилие — сложная хирургическая за­дача: вследствие своего слоистого строения ткань сухожилия легко разволокняется и швы прорезываются; область сухожильного шва нередко окружается рубцами, вследствие чего движения сшитого сухожилия становятся не­возможными или ограничиваются. Поэтому при наложении сухожильного шва соблюдают определённые правила.

Доступ к повреждённому сухожилию созда­ют угловым или лоскутным разрезом (во избе­жание образования Рубцовых спаек с кожей). Так как концы прерванного сухожилия обычно расходятся в стороны от места ранения и сме­щаются, определённое время уходит на их по­иск и выделение из рубцов и спаек. Последнее проводят осторожно, чтобы не повредить по­верхностные слои, так как на местах поврежде­ний образуются новые спайки. Периферичес­кие концы сухожилий легко отыскать, если придать конечности такое положение, при ко­тором сухожилия находятся в расслабленном состоянии. Их захватывают за концы зажима­ми Кохера или удерживают временным швом. Если придание конечности нужного положения, поглаживание или бинтование не приведут к обнаружению центрального конца, его обнажа­ют новым небольшим поперечным или угло­вым разрезом на месте, где сухожилие имеется наверняка, извлекают наружу и вокруг конца обвязывают крепким швом. Далее в сухожиль­ное влагалище вводят по направлению к основ­ной операционной ране длинный пуговчатый зонд или особый тонкий удлинённый распатор, с помощью которого разделяют имеющиеся там спайки, а затем проводят вытянутое во вспомо­гательный разрез сухожилие, привязав его ли­гатурой за тот же пуговчатый зонд.

Когда концы сухожилия найдены и выведе­ны в основную операционную рану, их освежа­ют, удалив размозжённые или рубцово-перерож-дённые края, и накладывают шов шёлком, достаточно крепким для того, чтобы выдержать привычную для сухожилия нагрузку.

Для успешного наложения сухожильного шва решающее значение имеют время с мо­мента повреждения, а также характер и анато­мическая локализация повреждения. При све­жих резаных ранах наилучшего результата достигают при наложении первичного шва на сухожилие в первые 2—3 ч после повреждения, особенно если оно нанесено режущими пред­метами (нож, стекло). В таких случаях за это время ещё не происходит заметных изменений в сухожильных влагалищах, концы которых могут быть легко сближены и сшиты.

Существует несколько видов наложения су­хожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера поврежде­ния (рис. 4-47, 4-48).

Рис. 4-47. Сухожильные швы, а — шов Шварца, б — шов Витиеля, в — шов Хеглера, г — шов Уильмса. (Из: Шевку-ненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии. — М., 1935.)

Рис. 4-48. Методы сухожильного шва. а — шов Беннела: 1 — перекрёстный внутренний шов, 2 —■ двойной шов; б — шов Кюнео; в — шов Излена; г — шов Вердана; д — шов Фридрихаи Ланге. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс опе­ративной хирургии. — М., 1935.)

• Наиболее простой из них шов Шварца. Этот

шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца на­кладывают циркулярные лигатуры, соединя­емые друг с другом узловатыми швами.

• Шов Беннела. Применяют проволоку из не-

ржавеющей стали диаметром 0,01 см, кото­рая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания про­волоки. Тончайшей иглой проводят пере­крёстные швы, как указано на рис. 4-48. Таким образом, швы скрыты в ткани сухо­жилия. Дополнительно накладывают не­сколько узловых швов. Этот вид шва пока­зан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым уг­лом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколь­ко сухожилий сгибателей, например на уров­не лучезапястного сустава.

— •089

• Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фик­сируют концы так, чтобы они не перекру­чивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством по­гружного материала.

• Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют

концы сухожилий. Нить проходит попереч­но внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт дру­гая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, за­вязывают так, чтобы узел лежал вне сухо­жилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тон­кие поверхностные швы.

• Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца су-

хожилия и помогают их сблизить. Погруж­ной шов (проволока из нержавеющей стали) пересекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Анало­гичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными шва­ми, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана: 1) мышцы-сгибатели находятся в постоян­ном тонусе, приближающемся к нормально­му; 2) натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облег­чает процесс заживления; 3) благодаря та­кой фиксации сухожилия с помощью по­перечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сги­бания, что облегчает последующее функ­циональное лечение.

• Один из наиболее часто применяемых в на-

стоящее время швов сухожилий — шов Кю­нео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием. Чтобы восстановить по возмож­ности целостность сухожильного влагалища, закрывают рану и фиксируют конечность в физиологическом положении шиной или гипсовой повязкой.

Первичный шов сухожилия

Первичный шов сухожилия применяют при оперативном рассечении сухожилия, при чис­той резаной ране сгибателей в период до 24 ч

после повреждения, при резаных ранах разги­бателей в период до 48 ч.

Атравматичность метода, которая так необ­ходима при операциях на сухожилиях, дости­гается следующим образом: употребляют очень острые ножи, стараются щадить ткани при зах­вате пинцетами освежённого края раны, кровь вытирают осторожно, периодически увлажня­ют обнажённые концы сухожилий тёплым изо­тоническим раствором хлорида натрия и т.п. (В.И. Розов).

Предложено множество различных способов наложения сухожильного шва. Все эти спосо­бы можно разбить на следующие группы:

• применение швов с нитями и узлами на по-

верхности сухожилия;

• применение внутриствольных швов с узлами

и нитями на поверхности сухожилия;

• внутриствольные швы с узлами, погружён-

ными между концами сухожилий.

Для сухожильного шва обычно используют шёлк. Кетгут считают малопригодным для этих целей. Для пластических операций на сухожи­лиях используют металлическую проволоку; через 3 нед, когда происходит соединение кон­цов сухожилия, проволоку обычно удаляют. Многие хирурги применяют капроновую нить.

Вторичный (отсроченный) шов сухожилия

Ранним отсроченным швом называют шов, накладываемый в течение первых 2 мес после повреждения. Он применяется в тех случаях, когда первичный шов по каким-либо причи­нам не был наложен и когда кожная рана за­живала без осложнений. Оптимальный срок для наложения такого шва 3—4 нед после повреж­дения.

При рвано-ушибленных и загрязнённых ра­нах кисти независимо от времени с момента повреждения Ю.Ю. Джанелидзе не рекомен­довал накладывать первичный шов на сухожи­лие. В таких случаях следует обработать рану, дождаться её заживления и затем (через 20—30 дней) в зависимости от характера заживления раны наложить вторичный шов сухожилия. Вторичный шов для восстановления целост­ности сгибателей применим при условии, что ретракция концов сухожилия невелика и дис-тальный конец сухожилия не подвергся фиб­розной дегенерации.

Операция не представляет затруднений, ког­да расхождение концов незначительно. Кож-

ный лоскут над местом поврежденного сухо­жилия очерчивают полуовальным разрезом, отсепаровывают и откидывают в сторону. Чаще всего приходится иссекать кожный рубец и расширять рану путём дополнительных разре­зов с образованием двух треугольных лоску­тов. Концы сухожилий выделяют из сращений и сшивают один с другим подобно тому, как это делают при наложении первичного шва.

Если при этом оказывается, что место шва соответствует рубцово-изменённым окружаю­щим тканям, то место шва и обнажённые час­ти сухожилия покрывают пластинкой парате-нона, взятой из области сухожилий сгибателей на предплечье или с сухожилия трёхглавой мышцы плеча.

При значительном диастазе между концами применяют свободную пластику, в качестве трансплантата можно использовать фасцию, взятую с бедра.

Послеоперационное лечение при раннем отсроченном шве такое же, как и при первич­ном шве.

ТЕНОТОМИЯ

Тенотомия — оперативное вмешательство, направленное на рассечение сухожилия.

ТЕНОЛИЗ

Тенолиз — оперативное вмешательство, на­правленное на освобождение сухожилия от рубцов.

ТЕНОДЕЗ

Тенодез — операция, направленная на ог­раничение определённого вида движения в суставе. Эту операцию производят с использо­ванием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднад-костнично или чрескостно. Тенодез применя­ют для удерживания сегмента конечности в функционально удобном положении. Такое оперативное вмешательство необходимо при невозможности восстановления функции по­ражённых мышц или же компенсации их фун­кции путём сухожильно-мышечных пересадок. Чаще всего тенодез применяют при оператив-

ном лечении по поводу «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нерва. Наи­большее распространение получил тенодез ра­стянутых тыльных сгибателей по способам, предложенным Путти и Чаклиным.

Тенодез по Пугги

Путти предложил обнажённые и попереч­но пересечённые сухожилия длинного разги­бателя большого пальца и длинного разгиба­теля пальцев стопы фиксировать в канале, просверлённом в большеберцовой кости. Су­хожилия проводят в канале во взаимно проти­воположном направлении и сшивают друг с другом при функционально выгодном положе­нии стопы (рис. 4-49, а).

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Частые оперативные вмешательства на су­хожилиях — пластические операции: удлине­ние и укорочение сухожилий без нарушения их непрерывности с целью улучшения функ­ции мышц.

• Удлинение сухожилия осуществляют при помощи продольного Z-образного рассече­ния сухожилия в сагиттальной или фрон­тальной плоскости с последующим сшива­нием концов сухожилия (рис. 4-50, а). Реже для удлинения сухожилия применяют дру­гие разрезы: косые, трёх- или четырёхсту­пенчатые и их сочетания.

• Укорочение сухожилия производят путём его

резекции на протяжении или образования дупликатуры (рис. 4-50, б).

Рис. 4-49. Тенодез по Путти (а) и по Чаплину (б). (Из: Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах и сухожили­ях. — Горький, 1976.)

Тенодез по Чаклину

Тенодез по способу Чаклжа сводится к вы­делению в нижней трети голени сухожилий передней больщеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца. На передней поверхности большеберцовой кости формируют два поперечных костных канала, через них проводят дистальные концы сухо­жилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев (4-49, б). Дис-тальный конец сухожилия длинного разгиба­теля большого пальца подшивают к сухожи­лию короткого разгибателя большого пальца. В результате тенодеза сухожилие превращает­ся в пассивную связку, ограничивающую дви­жения в суставе в пределах, необходимых для нормальной функции конечности.

Рис. 4-50. Способы удлинения (а) и укорочения (б) сухожи­лия. (Из: Мовшович А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3614 | Нарушение авторских прав