 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
АМПУТАЦИИ ГОЛЕНИАМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени
Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени, а — схема выкраивания лоскутов, б — выкроенные лоскуты, состоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в — вид культи. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.) (рис. 4-115). Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3—4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекают надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2—3 см ниже — боль-шеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы. В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени. КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости. Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116). Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования. Недостаток операции: возможность некро-тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.
Рис. 4-116. Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. а — схема операции, б — линия разрезов мягких тканей, в — голеностопный сустав вскрыт, перепиливание пяточной кости по разрезу, выполненному в виде стремени, г — кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-цовой костей, д— вид культи после операции. [Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии.— М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. •— Горький. 1982 (в, г, д).]
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна. ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости (рис. 4-117). Стопу сильно сгибают в подошвенную сторону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне -плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых костей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-
дя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-
Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 — разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 — схема вычленения плюсневых костей. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.)
ти, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается. Чтобы отделить подошвенный лоскут, ампутационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыльного лоскута. Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц, благодаря чему культя стопы не принимает порочного положения. ОПЕРАЦИЯ ШАПОШНИКОВА При формировании короткой культи предплюсны Ю.Г. Шапошников и соавт. (1980) рекомендуют выполнять ампутацию в поперечном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культёй можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к протезированию. Большинство оперированных по указанной методике нуждаются лишь в ортопедической обуви. ОПЕРАЦИЯ ШАРПА В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём выполняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно около их основания и закрывают подошвенным лоскутом (рис. 4-118). Применяемый Шарпом однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы. ВЫЧЛЕНЕНИЕ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПО ГАРАНЖО Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, показавшим анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лос-кутом подошвы.
Рис. 4-118. Ампутация стопы по Шарпу, а— линии кожных разрезов, б — рассечение мягких тканей и перепилива-ние плюсневых костей, в — выкраивание подошвенного лоскута, г— дистальный отдел стопы удалён. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.) Показания. Травма всех пальцев стопы с раз-мозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения. Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца (рис. 4-119). Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дис-тальнее подошвенно-пальцевой складки. На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно начинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохраняется опасность ранения дорсальных ветвей
Рис. 4-119. Вычленение всех пальцев стопы по Гаран- жо. а — линия разреза кожи на тыльной поверхности стопы, б — вычленение пальцев стопы, в — создание подошвенного лоскута после удаления пальцев, г — вид стопы после наложения швов на кожу. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.) передней большеберцовой артерии (г. dorsaiis a. tibialis anterior). Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочерёдно слева направо выполняют вылущивание каждого пальца из сустава. С головок плюсневых костей хрящ не срезают. Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным. Преимущество операции: возможность получения наиболее длинной культи. Недостаток операции: получение тонких, спаянных и несовершенных с точки зрения протезирования послеоперационных рубцов. РЕПЛАНТАЦИЯ Достижения современной восстановительной хирургии позволяют в некоторых случаях сохранить конечность, если есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностью отчленённых конечностей. В 1950 г. В.П. Демихов и А.Г. Лапчинский экспериментально доказали возможность реплантации конечностей у собак с хорошим исходом. В 1962 г. Малъ и Мак-Кэн сообщили о двух случаях приживления верхней конечности с хорошим результатом у больных, поступивших в стационар через 30—90 мин после травмы. Более подробно реплантация конечностей описана в главе 16. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 6337 | Нарушение авторских прав |
