АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВИДЫ И СПОСОБЫ ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

Хирургические вмешательства на перифери­ческих нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, проводимых при травмах конечностей. Наиболее распространён­ные операции на нервных стволах:

• невролиз;

• шов нерва, или нейрорафия;

• резекция невромы;

• операции при больших дефектах перифери-

ческих нервов;

• нейротомия.

НЕВРОЛИЗ

Невролиз — операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Рубцовое ущем­ление наиболее часто возникает после тупого повреждения нерва или перелома кости, рас­положенного около места прохождения нерва. Однако невролиз нередко не даёт желаемых результатов.

Техника. Невролиз выполняют под микро­скопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проек­ции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. Завершают невролиз иссечением патологически изменённых тканей (рубца, опухоли) в пределах здоровых участков и со­зданием анатомических условий, способству­ющих регенерации нерва.

ШОВ НЕРВА

Шов нерва разработал Нелатон в 1863 г., а в 1864 г. Лангер применил его в клинике.

Основное назначение шва — точное сопос­тавление иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, так как из­лишняя травматизация усиливает дегенератив­ные изменения в нервном стволе и способству­ет развитию рубцовой ткани в окружности. В целях наименьшей травматизации тканей при операциях на нервах применяют особые инст­рументы, состоящие из тончайших пинцетов

и скальпелей, маленьких кровоостанавливаю­щих зажимов и особых пуговчатых крючков для фиксации нерва.

Известно, что пересечённое нервное волок­но не может существовать отдельно от клетки и подвергается вторичной дегенерации на всём протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края повреждённого нерва необходимо сшивать в момент первичной хи­рургической обработки раны. Шов нерва при­меняют с целью создания наиболее благопри­ятных условий для регенерации повреждённых осевых цилиндров. Эту операцию обычно про­водят через 6—8 нед после заживления первич­ного повреждения.

В этот период начинает происходить актив­ное рассасывание рубцов, а также уменьшает­ся опасность инфекционных осложнений после хирургического вмешательства.

Основные этапы операции наложения шва нерва.

1. Обнажение нерва.

2. Невролиз.

3. Осмотр и определение границ резекции нерва.

4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.

5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.

6. Наложение эпиневральных швов.

7. Закрытие раны и иммобилизация конеч­ности.

По способу наложения различают эпинев-ральный и периневральный швы.

Эпиневральный шов — один из наиболее ча­сто употребляемых способов соединения кон­цов повреждённого нерва.

Техника. Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального кон­ца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва (или неврому) иссекают в преде­лах неизменённых тканей очень острым лез­вием, чтобы линия среза была предельно ров­ной (рис. 4-37).

• Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставля­ют. На расстоянии 1 мм от края нерва пер­пендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают игло­держателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий). Узел

Рис. 4-37. Схема иссечения невромы в пределах здоро­вых тканей. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургичес­ких операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, на­правляющий шов под углом 180° по отноше­нию к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1—2 шва на переднюю по­луокружность нерва. Между швами-держал­ками накладывают промежуточные эпинев-ральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь (рис. 4-38).

• Сшитый нерв помещают в ложе, подготов­ленное в пределах неизменённых тканей. Количество швов в зависимости от толщи­ны нервного ствола варьирует от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не дол­жно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5—1 мм (1—2 мм по Шев-куненко). Ввиду опасности образования ге­матомы, способствующей развитию соеди­нительной ткани и нарушению процессов регенерации аксонов, наложение кругового шва нерва не рекомендуют. Кроме того, кру­говой шов ведёт к сдавлению волокон по линии шва и развитию отёка.

• При небольших дефектах нерва (до 1 см) его эластичность позволяет наложить шов без натяжения. При дефектах до 4 см мо­билизацию концов производят с пересече­нием 1—2 веточек нерва, идущих к близле­жащим мышцам. Если дефект нерва не превышает 6—8 см, можно придать конеч­ности соответствующее положение (напри­мер, при операции на седалищном нерве — сгибание в коленном суставе). В этом слу­чае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3—4 нед, что­бы предотвратить разрыв сшитого нерва.

Рис. 4-38. Последовательность наложения эпиневраль-ного шва. а — наложены швы-держалки, б — концы нерва сопоставлены, в — наложены промежуточные швы, г — уши­та передняя полуокружность нерва. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

чается в создании оптимальных условий для регенерации нервных волокон.

Техника. Нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва (рис. 4-39). Удаляют эпи-неврий на 5—8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам (см. рис. 4-39, а).

• Нитью на режущей игле за периневрий от­дельно прошивают каждую группу пучков (см. рис. 4-39, б). На каждый пучок накла­дывают 2—3 шва. При наличии невромы про­ксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.

• Восстановление целостности пучков начина-

ют с наиболее глубокорасположенных (зад­них) пучков. Затем, постепенно поднима­ясь вверх, сшивают остальные пучки (см. рис. 4-39, в).

При дефектах более 8—10 см применяют

разные виды пластики. • Эпиневральный шов абсолютно показан при

повреждении пальцевых нервов, частичном

повреждении нерва или после иссечения

пристеночной невромы.

Периневральный шов — восстановление не­рва путём сшивания периневрия. Преимуще­ство этого шва перед эпиневральным заклю-

Рис. 4-39. Схема наложения периневрального шва (а-в).

Описание в тексте. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирур­гических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

В зависимости от сроков вмешательства раз­личают первичный, первичноотсроченныи и вторичный швы. Первичный шов нерва выпол­няют одновременно с первичной хирургичес­кой обработкой раны. Первичноотсроченныи

шов накладывают через 1—2 мес после первич­ной хирургической обработки раны, когда про­изошло полное заживление раны, но ещё мож­но предупредить развитие контрактур, мышечных атрофии и тугоподвижности в суставах. Вторич­ный шов осуществляют через 5—6 мес после повреждения или позже. Хотя полного вос­становления функции конечности при по­зднем наложении шва ожидать трудно, оно показано, так как это улучшает трофику тка­ней и, следовательно, общее состояние боль­ного.

Шов нерва в отдалённые сроки выполняют без опасения нагноения раны. При отсрочен­ной операции легче определить размеры необ­ходимой резекции нерва и шов его более про­чен, так как спустя 3 нед после травмы происходит утолщение эпиневрия. После от­сроченной операции сшитый нерв помещает­ся среди неизменённых тканей, т.е. он в мень­шей степени окружается рубцами.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2615 | Нарушение авторских прав