АМПУТАЦИИ БЕДРА
КОНУСОКРУГОВАЯ ТРЁХМОМЕНТНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ПИРОГОВУ
Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному кону-сокруговому способу Пирогова (рис. 4-111).
Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины
Рис. 4-111. Конусокруговая трёхмоментная ампутация по Пирогову. а — рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, б — рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи, в — повторное рассечение мышц по краю оттянутых кожи и мышц. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — П., 1951.)
окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передне-внутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.
АМПУТАЦИЯ БЕДРА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДВУХЛОСКУТНЫМ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ
Наилучшее место ампутации бедра — граница между нижней и средней третью бедра.
Техника. Выкраивают два кожно-фасциаль-ных лоскута: длинный передний и короткий
задний. Сначала производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне сечения кости; на сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму — 5 см. Граница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней — по диаметрально противоположной линии. После разреза кожи у основания передненаружно-го лоскута вкалывают в мягкие ткани ампутационной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии. Пилящими движениями рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задне-внутренний лоскут.
Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие ткани оттягивают ретрактором. Рассекают надкостницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают. Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоскута. Нервы пересекают бритвой (рис. 4-112).
Рис. 4-112. Ампутация бедра в нижней трети двухлоскут-ным фасциопластическим способом, а — схема образования переднего и заднего лоскутов, б — вид операционной раны перед зашиванием, в — наложение швов на края разреза широкой фасции. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)
АМПУТАЦИЯ БЕДРА У ДЕТЕЙ
Ампутацию бедра у детей чаще всего производят трёхмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже — лоскутным. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующий-
ся рубец был расположен на задней поверхности культи. Концы усечённых мышц при типичных ампутациях следует сшивать над опилом.
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ-ШИМАНОВСКОМУ-АЛЬБРЕХТУ
Основываясь на принципах костно-пластической операции, предложенной Н.И. Пирого-вым для ампутации голени в нижней трети, в 1857 г. итальянский хирург Tpummu предложил и теоретически обосновал возможность проведения костно-пластической операции бедра, но практически разработал и впервые выполнил её на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановский.
Техника. Операцию производят с выкраиванием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Проводят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Передний составляет 2/3 диаметра колена, а задний — 1/ 3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщел-ков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.
Для предупреждения соскальзывания надколенника (ГА. Альбрехт, 1925) его опиливают таким образом, чтобы в середине его остался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами (рис. 4-113).
ОПЕРАЦИЯ САБАНЕЕВА
(ВАРИАНТ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ
АМПУТАЦИИ БЕДРА)
В 1890 г. И.Ф. Сабанеев предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае
Рис. 4-113. Костнопластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Апьбрехту. а — линия разреза кожи, б, в — схема операции, г — опиливание хрящевой поверхности надколенника, д — расположение швов для фиксации опила надколенника, е — вид культи после операции. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)
не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того, бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опорной функции, чем надколенник (рис. 4-114).
Доступ. Проводят два симметричных прямолинейных разреза по бокам бедра, начиная от верхнего края обоих мыщелков вниз и заканчивая на 3—4 см ниже бугристости большеберцовой кости. По наружной поверхности голени разрез проводят впереди головки малоберцовой кости, а по внутренней — на 1 см отступив кзади от края большеберцовой кости. Нижние концы обоих разрезов соединяют поперечно по передней поверхности голени. Разрезы делают сразу до кости. На 2—3 см выше этого разреза делают такой же поперечный разрез по задней поверхности. Сзади перерезают все мышцы сразу до кости по краю сократившейся кожи.
Оперативный приём. Подняв ногу больного кверху, отделяют от кости задний лоскут, входят сзади в полость коленного сустава, перерезают крестообразные связки и перегибают ногу кпереди так, чтобы передняя поверхность голени пришла в соприкосновение с передней поверхностью бедра. Ассистент удерживает голень в таком положении неподвижно, а хирург устанавливает пилу на суставную поверх-
ность большеберцовой кости и ведет распил в продольном направлении сверху вниз (к пальцам), строго придерживаясь кожного разреза, до уровня поперечного разреза кожи голени. После этого голень выпрямляют и производят поперечный распил на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости, пока оба распила не встретятся. Откинув образованный лоскут кверху, на небольшом протяжении отделяют мягкие ткани от мыщелков бедра и отпиливают их хрящевые поверхности. В ране перевязывают подколенные артерию и вену, обрабатывают большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Выкроенный из большеберцовой кости опил прикладывают к опилу бедра и укрепляют надкостничными швами.
Рис. 4-114. Схема операции Сабанеева. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — П., 1951.)
Выход их операции. Заканчивают операцию установкой дренажа, проникающего в верхний заворот коленного сустава, затем рану послойно ушивают.
Сформированная после операции культя весьма вынослива, так как кожа на передней поверхности болыпеберцовой кости в области бугристости способна выдерживать сильное и продолжительное давление. В некоторых случаях наблюдались частичные омертвления периферических участков вследствие плохого питания лоскута, поэтому операцию Сабанеева не применяют при заболеваниях, сопровождающихся уменьшением кровоснабжения мягких тканей бедра и голени (атеросклероз, диабет, кахексия и пр.).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 8274 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|