ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Варикозным расширением вен называется их необратимое расширение и удлинение, наступающее в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.
Варикозное расширение вен нижних конечностей — одно из наиболее распространённых заболеваний, его обнаруживают у 15—20% взрослого населения. Высокая частота возникновения трофических язв и варикозного расширения вен в работоспособном возрасте придаёт проблеме социальное значение.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН
Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на четыре группы.
1. Консервативные.
2. Склерозирующие (инъекционные).
3. Хирургические.
4. Комбинированные.
Консервативные методы лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластичных чулок и бинтов.
Склеротерапия находит широкое применение. Популярность этого метода лечения объясняется, с одной стороны, его простотой, возможностью осуществления в поликлинических условиях и неплохим косметическим эффектом, а с другой — появлением новых надёжных специальных склерозирующих препаратов (например, тромбовар и склеровен).
Различают следующие методы склеротерапии.
• Метод биологической коагуляции.
• Метод электрокоагуляции.
• Инъекционно-склерозирующие методы.
Хирургические методы лечения вен нижних конечностей при варикозном расширении разделяют на несколько групп.
• Лигатурные методы.
• Методы иссечения.
• Методы разобщения соединительных вен.
• Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа.
• Методы клапанообразования и пластики вен.
Лигатурные методы
К наиболее простым можно отнести лигатурные оперативные методы, рассчитанные на множественный перерыв расширенных подкожных вен конечностей и прекращение кровотока по ним. Они предусматривают чрескож-ное или подкожное подведение лигатур по ходу изменённых вен. В настоящее время лигатурные методы применяют редко, иногда их сочетают с другими операциями.
Методы иссечения
Операция Маделунга — классическое хирургическое вмешательство, предложенное автором в 1884 г. (рис. 4-21). Суть операции заключается в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности по ходу v. saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра. Проксимальный и дистальный концы сосуда перевязывают. В 30—35% случаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутыми коллатеральные сосуды.
Операция Нарата направлена на предупреждение рецидивов, характерных для операции Маделунга. Автор предложил делать кожные разрезы небольших размеров (7—10 см) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра с последующим удалением соответствующих участков сосуда на возможно большем протяжении.
К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести операции Троянова—Тренделен-бурга (1890) и Бэбкокка (1910).
Операция Троянова—Тренделенбурга. Основной принцип операции заключается в перевязке и иссечении большой подкожной вены у места её впадения в бедренную. Операция рассчитана на прекращение поступления крови из бедренной вены в большую подкожную.
Рис. 4-21. Иссечение варикозных узлов большой подкожной вены по Маделунгу. Проксимальный отрезок большой подкожной вены пересечён между двумя лигатурами, варикозные узлы выделены из подкожной клетчатки. Показано удаление варикозных узлов вместе с собственной фасцией. (Из: Островерхое Т.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)
Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивы возникают в 30% случаев.
Операция Бэбкокка. Основной принцип операции Бэбкокка заключается в удалении большой подкожной вены из двух небольших кож-
ных разрезов на медиальной поверхности бедра: одного — в месте впадения большой подкожной вены в бедренную, другого — несколько выше коленного сустава. Через верхний разрез мобилизуют удаляемую вену, её проксимальный конец перевязывают и пересекают. В дистальный просвет вены вводят специальный гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза (рис. 4-22). Здесь вену
Рис. 4-22. Удаление большой подкожной вены с варикозными узлами способом Бэбкокка. Пуговчатый зонд введён в просвет большой подкожной вены со стороны верхнего разреза и выведен на поверхность в нижнем разрезе. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)
перевязывают и фиксируют к пуговчатому зонду. При его ретракции через верхний разрез извлечённый ствол вены оказывается вывернутым наизнанку. Подобные операции нередко осложняются отрывом анастомозов и образованием гематом по ходу раневого канала.
Методы разобщения соединительных вен
К настоящему времени доказана роль соединительных анастомозов в патологии венозного кровообращения (рис. 4-23). Методы разобщения соединительных вен стали широко разрабатывать лишь в последние годы. Эти методы базируются на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди множества модификаций разобщения соединительных сосудов большее признание получила операция Линтона (1953).
Операции Линтона и Кокетта. Одна из основных целей хирурга, оперирующего больного с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, — ликвидировать или уменьшить надфасциальную венозную гипер-
Рис. 4-23. Схема венозного оттока от нижней конечности. 1 — большая подкожная вена, 2 — малая подкожная вена, 3 — глубокие вены голени, 4 — соединительные вены, 5 — глубокая вена бедра, 6 — бедренная вена. (Из: Бура-ковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М., 1989.)
тензию, возникающую в результате недостаточности соединительных вен. Этой цели достигают разъединением поверхностной и глубокой венозной систем путём пересечения соединительных сосудов под фасцией (операция Линтона) или над ней (операция Кокетта).
В настоящее время можно считать общепринятой операцию Линтона. Субфасциальная перевязка перфорантных вен позволяет не только предотвратить прогрессирование трофических расстройств, но и добиться их регресса. В то же время эта операция сопровождается частыми гнойно-некротическими осложнениями со стороны раны, что значительно удлиняет сроки госпитального и амбулаторного лечения, а также существенно ухудшает его косметический результат.
Принципиальное различие между методиками Линтона и Кокетта заключается в том, что при способе Линтона операцию выполняют на соединительных венах, лежащих под фасцией и между мышцами, а при способе Кокетта — на венах, расположенных над фасцией. Лин-тон предупреждал, что соединительные вены нельзя отождествлять с перфорантными.
Соединительные вены соединяются с глубокими венами. Они проникают в мышцы через мышечные пространства и проходят вдоль внутренних мышечных фасциальных пласти-
нок. Перфорантные вены — сосуды, проникающие через глубокую фасцию и соединяющиеся с поверхностными венами. Линтон считал, что все соединительные вены любого калибра и локализации могут быть проводниками извращённого кровотока и влиять на развитие синдрома хронической венозной недостаточности. Исходя из этого, он предложил субфасциальную перевязку всех соединительных вен, разделив их на четыре группы.
1. Перевязка задней большеберцовой вены.
2. Перевязка передней большеберцовой вены.
3. Перевязка малоберцовой вены.
4. Перевязка подколенной вены.
Для выявления соединительных вен каждой из этих групп автор рекомендовал четыре послойных разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции. По данным Линтона, медиальная группа соединительных вен бывает поражена в 80—90% случаев, латеральная — в 15%, передняя — в 5% случаев.
Техника операции. Через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости выделяют на всём протяжении большую подкожную вену. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют её от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви, идущие к глубоким. Варикозно расширенные вены удаляют, операцию заканчивают восстановлением целостности фасциальных листков. Субфасциальная перевязка соединительных вен вполне приемлема и в случаях варикозного расширения малой подкожной вены (рис. 4-24, а).
Операция де Пальма
При выраженных трофических нарушениях можно использовать операцию де Пальма (1974). Вместо продольного разреза Линтона проводят несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам (рис. 4-24, б).
Существует другая точка зрения на патогенез варикозного расширения вен. X. Додд, Ф. Кокетт и И. Талышн считают, что ведущую роль в развитии тяжёлых расстройств при хронической венозной недостаточности играют прямые соединительные вены, расположенные в нижней трети голени. Их недостаточность ничем не компенсируется: здесь нет мышц, вены короткие, воспалительно-дегенеративный процесс быстро захватывает их стенки и клапаны. В то же время непрямые соединительные вены лежат между мощными мышечными пучками.
Рис. 4-24. Проекция кожного разреза на голени при операции Линтона (а) и схема разрезов для пересечения и перевязки перфорантных вен (указаны крестиками) при операции Линтона в модификации де Пальма (б). (Из: Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М., 1989.)
Даже если возникает недостаточность этих вен, она нивелируется деятельностью мышц. Всем известный факт, что трофические расстройства в верхней половине голени отсутствуют, подтверждает эту точку зрения.
Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа
Способ разобщения поверхностной и глубокой систем вен в местах патологического рефлюкса — современная модификация, предложенная B.C. Савельевым и Т.Д. Константиновым (1976). Операция состоит из двух этапов (рис. 4-25, а, б).
• Первый этап. Перевязывают большую подкожную вену проксимальнее её устьевых протоков с их сохранением. Ниже медиальной лодыжки вену мобилизуют на протяжении 5—7 см, все её притоки со стопы тщательно перевязывают, затем большую подкожную вену резецируют. То же самое производят с малой подкожной веной ниже и позади наружной лодыжки.
• Второй этап. В подколенной ямке перевязыва-
ют малую подкожную вену также проксимальнее своих устьевых притоков. По средней линии задней поверхности голени с отклонением разреза в нижней трети медиальнее внутреннего края ахиллова сухожилия от границы верхней и средней трети голени до стопы рассекают фасцию, оба её листка отсепаровывают до большеберцевой кости. Все выявленные
Рис. 4-25. Операция разобщения поверхностной и глубокой венозных систем нижней конечности, а — первый этап операции: 1 — устье большой подкожной вены, 2 — притоки большой подкожной вены на стопе; б — второй этап операции: 3 — устье малой подкожной вены, 4 — перфоран-тные вены.
перфорантные вены пересекают и перевязывают. Фасцию восстанавливают с образованием небольшой дупликатуры над мышцами; дистальнее в ней оставляют окно. Применяя различные доступы к перфоран-тным венам, многие хирурги отдают предпочтение разрезу, предложенному Д. Фелъдером (широкое вскрытие фасции в заднемедиальных отделах средней и нижней трети голени). Такой разрез позволяет перевязать все основные группы перфорантных вен.
ПУНКЦИЯ И КАНЮЛИРОВАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН ПО СЕЛЬДИНГЕРУ
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1991 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|