 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ИСТОРИЯСамый простой метод ампутации — отсечение конечности в пределах омертвевших тканей, его применяли ещё во времена Гиппократа. И только в I веке н.э. римский врач Цельс предложил выполнять ампутацию в пределах здоровых тканей. В период средневековья эти приёмы были полностью забыты и возрождены лишь в XVI—XVIII веках. Это произошло после предложения выдающегося французского хирурга Амбруаза Паре перевязывать сосуды с использованием лигатуры вместо практиковавшейся до него остановки кровотечения прижиганием сосудов калёным железом или опусканием конечности в кипящее масло бузины. В 1720 г. анг-лийский хирург Чезелъден и французский хирург Жан Луи Пти предложили метод укрытия костной культи кожной манжеткой.
ТРЕБОВАНИЯ К АМПУТАЦИИ Ампутацию необходимо выполнять с учётом требований протезирования, т.е. стремиться создать такую культю, с помощью которой больной мог опираться на протез и управлять им. Современные протезы для нижних конечностей делают со смешанной опорой, включающей прямой упор на конец культи и косвенную опору на боковые поверхности. Пригодность культи к протезированию зависит от её длины, формы, мощности и опор-ности. Длина зависит от уровня ампутации, мощность — от длины рычага культи и сохранения функций мышц, форма и опорность — от метода обработки мягких тканей и кости. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ АМПУТАЦИИ • Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. • Рассечение мышц. • Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы. • Перепиливание кости. • Формирование культи. ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ Успехи протезирования определили общее правило для всех видов ампутаций — максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. Поэтому один из важнейших вопросов в оперативной технике — выбор уровня ампутации (рис. 4-100). При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т.е. на уровне, гарантирующем спасение жизни больного и обеспечивающем благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. Для детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку они не нарушают рост костей. Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации определяют с учётом рас-
а Рис. 4-100. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзартикуляции конечностей, а— нижняя конечность: 1 — эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 — надколенные ампутации бедра, 3 — экзартикуляции, 4 — высокая ампутация голени, 5 — подколенные ампутации голени, 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 — надлоктевые ампутации плеча, 3— экзартикуляции, 4— подлоктевые ампутации предплечья, 5 — экзартикуляции. (Из: S.I. Schwarts. Principles of Surgery, 1974.) пространённости процесса и правил радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, уровень ампутации зависит от проксимальной границы поражения сосудов. При гангрене стопы неблагоприятные результаты получены после дистальных чрес-плюсневых ампутаций, а благоприятные — после ампутаций на уровне верхней трети голени (смертность 10%) или нижней трети бедра (смертность 28%) (рис. 4-101).
Рис. 4-101. Смертность (в %) в зависимости от уровня ампутации при диабетической гангрене стопы. (Из: S.I. Schwarts. Principles of Surgery, 1974.) 12—1069
КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от сроков различают первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации) ампутации. • Первичная ампутация — ампутация, выполняемая при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности. Её производят в течение первых 24 ч после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно подождать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией рекомендуют провести антиби-отикотерапию, гипербарическую оксигена-цию и детоксикационную терапию. • Вторичная ампутация — ампутация, проводимая в более поздние сроки (до 7—8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного. По Н.Н. Бурденко, первичные и вторичные ампутации относят к операциям, проводимым по ранним показаниям. • Поздняя ампутация — ампутация, выполня- емая при тяжёлых, не поддающихся лечению остеомиелитах, угрожающих развитием амилоидоза паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах, фиксирующих конечность в нефункциональном положении. • Реампутация — повторная ампутация, вы- полняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.п. СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ Существует три основных способа ампутации. 1. Гильотинная ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне. • Преимущества: быстрота выполнения, возможность успешной борьбы с инфекцией (особенно анаэробной) и максимальное сохранение размеров конечности. • Недостатки: возможность образования порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, развития концевого остита или остеомиелита (рис. 4-102). Рис. 4-102. Порочная ампутационная культя бедра. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.) 2. Типичная ампутация. 3. Ампутация остеопластическая или остеомио-пластическая с миодезом, когда для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации голени по Пирогову — сегмент пяточной кости, бедра по Гритти—Шимановскому — сегмент надколенника). По виду и способу кожных разрезов различают следующие виды ампутаций (рис. 4-103). • Циркулярный (или круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. • Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в виде одного или нескольких лоскутов (одно-и двухлоскутные) (способ Лоудхэма). • Ампутации с кожной манжеткой (способ Пти). • Овальный, или эллипсовидный, способ, ког Чтобы правильно выбрать способ ампутации, надо учитывать следующие факторы: • состояние больного; • причину ампутации; • состояние конечности; • функцию ампутационной культи; • характер протезирования.
Рис. 4-103. Разрезы кожи при ампутации нижних (I) и верхних (II) конечностей, а— круговой, или циркулярный, б — овальный, в — однолоскутный, г — двухлоскутный. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)
РАСЧЁТЫ ПРИ ВЫКРАИВАНИИ ЛОСКУТА Из всех предложенных способов предпочтительнее выполнять одно- или двухлоскутные разрезы. При однолоскутной ампутации один лоскут имеет длину, равную диаметру конечности. При двухлоскутной ампутации общая длина двух лоскутов составляет диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длиннее, а другой — короче. Однолоскутный способ менее выгоден: при нём рубец можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится проводить выше, жертвуя длиной ампутационной культи. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, так как у них выше риск некротиза-ции. Лучше применять двухлоскутные способы с использованием коротких кожных лоскутов. Следует также учесть, что сократимость кожи на сгибательной поверхности больше, чем на разгибательной. Чтобы расположить рубец на нерабочей поверхности, необходимо помнить, что для верхней конечности рабочей поверхностью служит ладонная, а для нижней — передняя и
ПРАВИЛА РАССЕЧЕНИЯ МЫШЦ Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересечённые края различных по сократимости мышц оказываются расположенными в одной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть предплечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи. При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности конечности одним плавным движением с сильным нажимом (одномоментным способом по Пирогову) или послойно (двух- или трёхмоментным способом). Существует и гильотинный способ пересечения мышц. По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций (рис. 4-104). • Гильотинная ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне. • Одномоментная ампутация по Пирогову, предусматривающая циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции. Затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость. После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи. • Двухмоментная ампутация, когда мышцы и кость пересекают в различных плоскостях, т.е. рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость. Трёхмоментная конусокруговая ампутация по Пирогову. ♦ Первый момент — рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. ♦ Второй момент — по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении повторно пересекают глубокий слой мышц до кости. ♦ Третий момент — по краю сократившихся мышц перепиливают кость. РАССЕЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА КОСТИ Различают апериостальный и субпериосталь- ный способы обработки кости. • Апериостальный (безнадкостничный) метод ампутации предложил в 1901 г. немецкий хирург Бунге. Автор рекомендовал циркуляр-но надрезать надкостницу, а затем острым распатором тщательно отслаивать и сдвигать её дистально на 0,3—0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости. Особое внимание следует обращать на отслаивание надкостницы в пределах костных выступов (например, linea aspera femoris). Кроме того, по методу Бунге полагается выполнять вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако способ не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровоснабжения,
Рис. 4-104. Способы рассечения мягких тканей при ампутации конечностей, а— гильотинная ампутация: 1 — кость, 2 — надкостница, 3 — мышца, 4 — собственная фасция, 5 — подкожная клетчатка, 6 — кожа; б— одномоментная ампутация; в— двухмоментная ампутация; г— трёхмоментная ампутация; д — укрытие костного опила кожно-фасциальным лоскутом; е — укрытие костного опила кожно-мышеч-ным лоскутом. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш ЮМ. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)
вследствие чего нередко происходит некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов. • В настоящее время обработку костного опи При перепиливании костей необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмы. Для этого их отодвигают ретракторами или (чаще) марлевыми полосами. Если ампутацию выполняют в отделе конечности, вмещающем две кости и более, рекомендуют начинать и заканчивать распиливать их одновременно. В противном случае кости могут быть распилены на разном уровне (исключение составляют кости голени: малоберцовую кость распиливают несколько выше большеберцовой). После перепиливания кости опил закрывают надкостницей, сшивая её края или, как это рекомендует М.В. Волков, инвагинируя её частично в костномозговой канал. ОБРАБОТКА РАНЫ После распиливания кости и удаления периферического отдела конечности проводят обработку (так называемый туалет раны), состоящую из трёх этапов: • перевязки сосудов; • обработки концов нервов; • сшивания мягких тканей. ОБРАБОТКА СОСУДОВ И НЕРВОВ Поскольку ампутация конечностей сопровождается пересечением крупных артериальных стволов, можно предположить развитие массивного кровотечения. Поэтому существу- ет два принципиальных способа проведения ампутаций: под жгутом и без жгута. • В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности. • Во втором случае предварительно перевязы- вают основные артериальные стволы на протяжении. Абсолютным показанием к ампутации без жгута является ампутация по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена). После обработки надкостницы и перепиливания кости основные стволы отыскивают согласно топографоанатомическим данным. Их перевязка en masse в некоторых случаях влечёт за собой соскальзывание лигатуры и повторное кровотечение, поэтому следует тщательно изолировать сосуды от окружающей соединительной ткани и на каждый сосуд накладывать отдельную лигатуру. Затем с конечности снимают ранее наложенный кровоостанавливающий жгут, захватывают и перевязывают более мелкие кровоточащие сосуды. Мелкие сосуды перевязывают кетгутом, так как шёлковые лигатуры при нагноении операционной раны длительно задерживают её заживление. Магистральные кровеносные сосуды выделяют в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд отдельно. Крупные сосуды обязательно прошивают во избежание соскальзывания лигатуры. Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные, так как это предупреждает такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2—5 мл) и пересекают нервы на 4—6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия, предупреждая этим возможность сдавливания развивающейся концевой невромы в процессе рубцевания. Нерв следует отсекать не пилящими движениями, а одним взмахом, для того чтобы все пучки были перерезаны на одном уровне. Недопустимо раздавливание нерва. Останавливают кровотечение из видимых сосудов нерва путём прикладывания кусочка мышцы. В крайнем случае возможна перевязка сосуда тонким кетгутом {Н.Н. Бурденко). По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). При плановых операциях миодез считают обязательным этапом. Миодез особенно важен для создания хорошо
функционирующих биопротезов верхних конечностей, «управляемых» биотоками мышц. Такие протезы широко применяют в детской практике. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости создают специальные отверстия. После операции образующаяся культя претерпевает процесс созревания. Если не было миодеза, происходит заметное уменьшение мышечной массы культи. После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур. • Нижнюю конечность фиксируют в положе- нии полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутации или вычленения передних отделов стопы культю последней фиксируют под углом 90° по отношению к голени. • Верхнюю конечность иммобилизуют следу ♦ После ампутации пальцев или пястных костей — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в луче-запястном суставе. ♦ После ампутации предплечья — со сгибанием в локтевом суставе до 80—85° в положении, среднем между супинацией и пронацией. ♦ После ампутации плеча — в положении отведения кнаружи не менее 60° и кпереди до 45°. ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ Одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, — недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учёта сократимости или гнойного процесса в ране. Избежать высокого отсечения мягких тканей можно при соблюдении указанных выше точных расчётов при выкраивании лоскута или противопоказании к глухому шву. Во втором случае важную роль играет щадящее обращение с тканями во время операции. Особое внимание необходимо уделить тщательному гемостазу. При обработке кости нельзя удалять надкостницу более чем на 0,2—0,3 см от места распила. В противном случае в результате нарушения метаболизма кости возможно образование концевых (кольцевых) секвестров, что приводит к необходимости оперативного вмешательства (удаления секвестров или реампутации). При сохранении обрывков надкостницы на конце кости образуются костные шипы — остеофиты. Такому разрастанию костного вещества также способствует раневой инфекционный процесс. В настоящее время существуют следующие возможности формирования ампутационной культи: прикрытие костного опила кожно-мы-шечными, кожно-фасциальными, фасциопла-стическими и тендопластическими лоскутами. В некоторых случаях для повышения опорной способности культи применяют костную пластику. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2970 | Нарушение авторских прав |
