НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ
ОПЕРАТИВНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ
При операциях на нервах предпочтение отдают непроекционным доступам, когда разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать в послеоперационном периоде образования общего рубца между оболочками нерва и покровами. Доступы по проекционным линиям применяют в тех случаях, когда нерв расположен между мощными мышцами.
ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (N. MEDIANUS)
На плече нерв выделяют из разреза над выпуклостью брюшка двуглавой мышцы плеча кпереди от проекции нерва (рис. 4-29, а).
В области локтевой ямки и верхней трети предплечья разрез проходит по медиальному краю круглого пронатора (т. pronator teres). Края раны разводят и входят в промежуток между лучевым сгибателем кисти (т. flexor carpi radialis) и круглым пронатором (т. pronator teres). В верхней трети предплечья п. medianus находят между головками т. pronator teres (рис. 4-29, б).
В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого сгибателя кисти (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (т. palmaris longus), а с медиальной — поверхностному сгибателю кисти {т. flexor digitorum supeificialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-
екции нерва (рис. 4-29, в). В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.
ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (N. ULNARIS)
В верхней трети плеча линия разреза такая же, как при доступе к срединному нерву (рис. 4-30, а). Локтевой нерв лежит кнутри от плечевой артерии.
В средней и нижней трети плеча разрез производят кзади от проекции локтевого нерва, проходящей от верхней трети медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) к медиальному надмыщелку плечевой кости. Нерв выделяют после отведения трёхглавой мышцы плеча. В области локтевого сустава разрез ведут в промежутке между медиальным над-мыщелком плечевой кости и локтевым отрост-
Рис. 4-29. Хирургические доступы при операциях на срединном нерве,а — на
плече, б — в области локтевой ямки и верхней трети предплечья, в — в нижней трети предплечья, в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)
| Рис. 4-30. Хирургические доступы при операциях на локтевом нерве,а — в области локтевой ямки, б — на предплечье, в — в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)
|
ком локтевой кости (см. рис. 4-30, а). На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью (рис. 4-30, б). В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по наружному краю кисти (рис. 4-30, в). Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.
В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мышцы (т. brachioradialis) (рис. 4-31, б). Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6—7 см в дис-тальном направлении. При помощи данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностную и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.
ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (N/. RADIALIS)
Доступ по Сазон-Ярошевичу в верхней трети плеча: разрез проходит по краю широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), далее косо вниз и кзади от медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) (рис. 4-31, а).
Рис. 4-31. Хирургические доступы при операциях на лучевом нерве, а — в верхней трети плеча, б — в нижней трети плеча и в области локтевой ямки. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)
ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА (N. AXILLARIS)
Изолированное повреждение или ущемление подмышечного нерва иногда происходит при переломах в области хирургической шейки плеча, где подмышечный нерв (п. axillaris) прилегает непосредственно к кости. Для обнажения п. axillaris предложены различные доступы (в зависимости от уровня его повреждения). К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины, где он расположен позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце (т. subscapularis). К периферическому отрезку нерва избирают оперативный доступ по заднему краю дельтовидной мышцы (рис. 4-32).
Рис. 4-32. Задний доступ для обнажения подмышечного нерва. 1 —дельтовидная мышца, 2 —длинная головка трёхглавой мышцы плеча, 3 — подмышечный нерв, 4 — малая грудная мышца. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо- маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)
При заднем доступе подмышечный нерв выделяют по линии, проведённой от середины ости лопатки {spina scapulae) по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости. Тупым путём проникают в промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трёхглавой мышцы плеча, где находят периферический отдел нерва, выходящий из подмышечной ямки через четырёхстороннее отверстие {foramen quadrilaterum).
В области бедра разрез проходит медиаль-нее проекции нерва, т.е. по линии, проведённой от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки (рис. 4-34). Рассекают широкую фасцию {fascia lata) и проникают между двуглавой мышцей бедра {т. biceps femoris) и полусухожильной мышцей {т. semitendinosus). Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу — кнутри, находят седалищный нерв.
ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА (N. FEMORALIS)
Разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости {spina iliaca anterior superior) косо вниз (рис. 4-33).
Рис. 4-33. Хирургический доступ при операциях на бедренном нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)
Нерв выделяют у внутреннего края подвздош-но-поясничной мышцы {т. iliopsoas). Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.
ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS)
Для обнажения седалищного нерва в ягодичной области проводят дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной кости {spina iliaca posterior superior) п o направлению к наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением большой ягодичной мышцы {т. gluteus maximus) (доступ Гаген-Торна) (см. рис. 4-69, а).
Рис. 4-34. Хирургический доступ при операциях на седалищном нерве в области бедра. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)
ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. TIBIALIS)
В подколенной ямке доступ к нерву осуществляют из разреза, изображённого на рис. 4-35, а.
Рис. 4-35. Хирургические доступы при операциях на боль-шеберцовом нерве, а — в области подколенной ямки, б — в нижней трети голени. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)
В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10—12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени (область медиальной лодыжки) разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия (рис. 4-35, б).
ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS COMMUNIS)
В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) до места прикрепления мышцы к головке малоберцовой кости {capitulum fibulae) (рис. 4-36).
В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до проекции брюшка длинного разгибателя пальцев {т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.
Рис. 4-36. Хирургический доступ при операциях на общем малоберцовом нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1855 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|